Diagnosis Stroke

• Faktor risiko
• Kejadian sebelumnya
• Riwayat trauma
• Onset
• Perkembangan tanda dan gejala

Defisit Neurologis

Defisit neurologis merupakan keluhan yang selalu ada pada stroke. Hal ini menunjukkan bagian otak mana yang rusak. Defisit neurologis ditunjukkan dengan keluhan seperti dibawah ini:

• Parese atau kelemahan pada setengah badan, salah satu ekstremitas, atau keempat ekstremitas
• Berkurangnya penglihatan / kebutaan pada 1 atau kedua mata
• Afasia
• Diartria
• Ataksia

• Kelemahan pada wajah (facial droop)

Jenis Stroke

Untuk membedakan stroke iskemik dan hemoragik, dapat ditanyakan hal yang mengarah ke peningkatan tekanan intrakranial, apabila terdapat tanda-tanda tersebut, stroke hemorrhagik atau adanya stroke iskemik yang luas lebih dipertimbangkan. Beberapa hal yang dapat ditanyakan adalah sebagai berikut:

• Penurunan kesadaran
• Muntah (normal atau proyektil)
• Sakit kepala
• Mual
• Kejang[4]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada stroke dimulai dari penentuan status kesadaran dan pemeriksaan tanda vital.

Kesadaran

Penentuan status kesadaran pada pasien stroke sangat penting. Penurunan kesadaran pada penderita stroke terjadi mengarah pada peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan penekanan bagian ascending reticular activating system (ARAS) yang merupakan pusat kesadaran.

Tekanan Darah

Salah satu faktor risiko dari stroke adalah hipertensi. Pengukuran tekanan darah sebaiknya dibandingkan dengan tangan di sebelahnya. Jika terdapat perbedaan yang besar maka kemungkinan terjadi kelainan pembuluh  darah.

Detak Jantung dan Nadi

Pengukuran detak jantung merupakan hal yang sangat penting, jumlah kontraksi jantung yang dihitung dibandingkan dengan nadi yang di ukur. Pulsus defisit terjadi apabila perbedaan detak jantung dan nadi ≥20 x/menit. Pulsus defisit dapat ditemukan pada atrial fibrilasi yang kemungkinan menjadi pencetus stroke.

Status Gizi

Berperan dalam menentukan keadaan fisik dari pasien apakah termasuk golongan obesitas, yang merupakan faktor risiko dari stroke.

Kepala

Apakah terdapat sianosis pada wajah dan lidah karena kemungkinan akibat kelainan jantungnya maka dapat berkomplikasi menjadi stroke.

Leher

Peningkatan JVP dan bruit harus diperiksa. Apabila ada, hal ini menunjukkan terdapat gangguan aliran pada pembuluh darah yang dapat menjadi faktor pencetus stroke (emboli).

Paru-paru

Pemeriksaan fisik paru-paru penting pada pasien stroke yang sedang dirawat untuk memantau komplikasi pulmonologi stroke, seperti pneumonia dan edema paru.

Jantung

Pembesaran jantung, murmur, kelainan katup jantung merupakan tanda-tanda dari kelainan jantung. Kelainan jantung seperti ini merupakan faktor risiko terjadinya stroke.

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis bertujuan untuk menemukan defisit neurologis yang dapat membantu melokalisir lokasi lesi stroke. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan nervus kranialis, motorik, sensorik, fungsi luhur dan keseimbangan.

Nervus Kranialis

Pada pemeriksaan nervus kranialis, dapat ditemukan paresis pada nervus fasialis dan hipoglosus, yang ditandai dengan bicara pelo dan deviasi lidah. Terdapat pula gangguan lapang pandang, atau yang disebut juga hemianopia.

Motorik

Pada pemeriksaan motorik terdapat hemiparesis. Hemiparesis dapat menunjukkan letak kelainan pembuluh darah. Hemiparese kontralateral merupakan parese motorik saraf otak yang sejajar dengan parese ekstremitas, menunjukkan adanya gangguan pada sistem karotis. Sedangkan, hemiparese alternans merupakan parese motorik saraf otak yang berlawanan dengan parese ekstremitas, dan menunjukkan adanya gangguan sistem vertebrobasilar.

Sensorik

Terdapat hemihipestesi atau parestesia kontralateral atau alternans.

Fungsi Luhur dan Keseimbangan

Afasia, gangguan berbahasa, menunjukkan adanya lesi pada hemisfer yang dominan, biasanya kiri, ataupun agnosia, pada lesi hemisfer yang nondominan. Gangguan keseimbangan seperti vertigo juga dapat ditemukan.[4,15,16]

Skor

Diagnosis stroke hemorrhagik atau iskemik dapat dilihat dari perhitungan skor pada pasien stroke. Perhitungan skor dapat menggunakan Siriraj Stroke Score (SSS) atau menggunakan Skor Gajah Mada.

Siriraj Stroke Score

Sebuah penelitian oleh Weir, menunjukkan sensitivitas sebesar 70% dan spesifisitas sebesar 64% dengan akurasi sebesar 64% untuk mendiagnosis stroke hemorrhagik. [17] Selain itu, penelitian lain juga menunjukkan sensitivitas sebesar 50% untuk perdarahan dan 58% untuk infark, dan akurasi 54,2% pada diagnosis stroke.[18]

Tabel 1. Siriraj Stroke Score (SSS)

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Poin	Skor
Kesadaran	Kompos Mentis Somnolen & Stupor Koma	0 1 2	x2.5
Muntah dalam 2 jam terakhir	Tidak ada Ada	0 1	x2
Nyeri kepala dalam 2 jam terakhir	Tidak ada Ada	0 1	x2
Atheroma	Tidak ada Ada	0 1	x3
Tekanan Diastolik			x0.1
Konstanta		-12
Jumlah

Sumber: dr. Rainey, 2018.

Cara perhitungan: (2.5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0.1 x tekanan diastolik)-(3 x atheroma) – 12. Apabila didapatkan hasil >1, terjadi stroke hemorrhagik. Apabila didapatkan hasil <-1, kemungkinan terjadi stroke iskemik. Namun, bila didapatkan hasil -1<skor<1, diagnosis masih meragukan dan memerlukan pemeriksaan penunjang.

Skor Gajah Mada

Pada suatu penelitian di Indonesia, Skor Gajah Mada tidak memiliki akurasi yang begitu tinggi. Pada penelitian tersebut, sensitivitas sebesar 73,33%, spesifisitas 89,47%, dan akurasi 80,72%. [19] Perhitungan Skor Gajah Mada berdasarkan tiga variabel, yaitu:

• Penurunan kesadaran
• Nyeri kepala
• Refleks Babinski

Tabel 2. Skor Gajah Mada

Penurunan Kesadaran	Nyeri Kepala	Refleks Babinski	Diagnosis
Terdapat dua atau tiga gejala (+)			Stroke hemorrhagik
(+)	(-)	(-)	Stroke hemorrhagik
(-)	(+)	(-)	Stroke hemorrhagik
(-)	(-)	(+)	Stroke iskemik
(-)	(-)	(-)	Stroke iskemik

Sumber: dr. Rainey, 2018.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding utama stroke adalah jenis stroke lainnya karena penatalaksanaan yang jauh berbeda antara stroke iskemik dan stroke hemorrhagik. Sebuah meta analisis menunjukkan bahwa koma, kaku leher, kejang dengan defisit neurologis, diastolik >110 mmHg, muntah, dan sakit kepala meningkatkan kemungkinan stroke hemorrhagik.[20]

Stroke mimics adalah kondisi nonvaskular yang memiliki kemiripan tanda dan gejala, diakibatkan oleh beberapa penyakit, seperti migraine, hipoglikemia, dan atypical posterior reversible encephalopathy syndrome. [21] Transient ischemic attack (TIA) merupakan kelainan neurologis yang dapat kembali normal dalam waktu kurang dari 24 jam, tetapi tidak melibatkan infark pada otak. TIA biasanya selesai dalam 60 menit. Penyebab TIA dapat sama dengan stroke iskemik, akan tetapi hal ini tidak sampai merusak komponen otak.[4-6]

Kondisi lain yang menyebabkan gejala seperti stroke dapat dibedakan antara kondisi defisit neurologis fokal dan global.

Defisit Neurologis Fokal

Kondisi yang menyebabkan defisit neurologis fokal di antaranya adalah:

• Tumor otak
• Kelainan pembuluh darah otak (malformasi vaskular)

• Cerebral palsy

• Penyakit saraf degeneratif, seperti multiple sclerosis

• Infeksi otak, seperti meningitis atau ensefalitis
• Cedera otak traumatik
• Vertigo posisional

• Bell’s palsy. Bell’s palsy yang merupakan lesi pada lower motor neuron perlu dibedakan dengan facial droop akibat gangguan pada upper motor neuron melalui pemeriksaan nervus fasialis

• Migrain yang berat

Defisit Neurologis Global

Kondisi yang menyebabkan penurunan kesadaran secara global yang dapat menjadi diagnosis banding stroke di antaranya adalah:

• Epilepsi. Pada epilepsi atau gangguan kejang lainnya, setelah kejang dapat terjadi Todd’s paresis, yaitu kelemahan transien pada area yang mengalami kejang fokal

• Infeksi sistemik
• Hiponatremia & hipoglikemia
• Kelainan konversi
• Hipertensi emergensi
• Koma akibat hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
• Hematoma subdural[21-25]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk stroke adalah sebagai berikut:

Computed Tomography Scan

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan stroke iskemik dengan stroke hemorrhagik.  Pada stroke karena infark, gambaran CT scannya secara umum adalah didapatkan gambaran hipodens sedangkan pada stroke hemorrhagik menunjukkan gambaran hiperdens. CT scan dapat membedakan lokasi lesi, ukuran lesi, dan membedakan dengan lesi nonvaskuler. CT scan dapat menunjukkan manifestasi stroke: akut (<24 jam), subakut (24 jam sampai 5 hari), dan kronik (beberapa minggu).

CT angiogram dapat digunakan untuk melihat gambaran pembuluh darah otak. Saat CT angiogram menunjukkan adanya oklusi pada pembuluh darah otak mayor dalam 3 jam setelah kejadian, trombolitik intravena, dalam hal ini r-tPA, dapat digunakan karena penyebab stroke yang lebih jelas. Apabila diatas 3 jam, pemberian r-tPA dapat dilakukan secara intraarterial. [6,26-27]

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak, dan sumsum tulang belakang.Gambar yang dihasilkan lebih rinci dari CT Scan. Biasanya digunakan untuk mendiagnosis lesi yang kecil dan dalam.[6,26-27]

Angiografi

Angiografi dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan juga untuk tata laksana aneurisme serebral pada stroke hemorrhagik. Angiografi juga digunakan untuk menangani penyumbatan pembuluh darah pada stroke iskemik. Pemeriksaan dengan angiografi berisiko menyebabkan diseksi aorta atau arteri karotis, dan terjadinya embolisasi pada pembuluh besar ke pembuluh intrakranial. [6,26-27]

Ultrasonografi Karotis

Ultrasonografi dapat digunakan untuk memeriksa arteri karotis di leher dan aliran darah yang terdapat disana. Pemeriksaan ini dapat memeriksa apakah terdapat plak arteriosklerosis pada arteri karotis.[6,26]

Pungsi Lumbal

Pungsi lumbal dapat dilakukan bila CT scan atau MRI tidak tersedia. Pada stroke hemorrhagik intrakranial didapatkan gambaran cairan serebrospinal seperti bening atau berwarna kekuningan (xanthokromia), khususnya pada perdarahan intraparenkimal. Sedangkan, pada perdarahan subarachnoid, xanthokromia pada cairan serebrospinal merupakan indikator yang baik, karena tingginya sensitivitas. Xanthokromia muncul minimal 2-12 jam setelah perdarahan, dan bertahan hingga 2 minggu. Pada stroke iskemik, tidak didapatkan perdarahan (jernih).[6,28]