Penatalaksanaan Stroke

Semua pasien stroke yang sudah dilakukan penanganan pertama harus segera dirujuk ke rumah sakit layanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf dan fasilitas yang lebih lengkap. Hal ini tentu untuk mencegah terjadinya disabilitas lebih lanjut dan mencegah terjadinya kematian demi tercapainya prognosis pasien yang lebih baik.[19]

Terapi farmakologis 

Stroke Iskemik

Antitrombus:

• Agen trombolitik

  • rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) memberikan keuntungan yang bermakna melalui efek reperfusi jaringannya. Syarat pemberian rt-PA adalah diberikan pada 3 jam pertama sejak gejala muncul, memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Dosis rTPA adalah 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg) melalui intravena, 10% dari dosis total diberikan secara bolus, dan sisanya diberikan melalui infus yang habis dalam waktu 60 menit.
  • Penggunaan rtPA sebagai agen trombolitik menjadi target yang harus dicapai berdasarkan Algoritma Stroke ACLS (Advance Cardiac Life Support) 2015. Berdasarkan National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Manfaat utama trombolisis adalah memperbaiki hasil fungsional akhir melalui penyelamatan reperfusi jaringan. Risiko utamanya adalah perdarahan intraserebral yaitu sekitar 6%. Sehingga untuk mencegah hal itu terjadi perlu dilakukan skrining kriteria inklusi pemakaian rtPA sesuai pedoman American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA).

• Antiplatelet

  • Aspirin dengan dosis awal 325mg pada saat 24-48 jam setelah gejala muncul. Aspirin tidak bisa menggantikan pemberian rtPA dan aspirin tidak bisa diberikan jika direncanakan akan dilakukan pemberian agen trombolitik. Pemberian antiplatelet lain seperti klopidogrel, baik sendiri atau terkombinasi dengan aspirin, tidak direkomendasikan.

• Neuroprotektor

  • Pemberian neuroprotektor sampai saat ini belum menjadi rekomendasi yang kuat pada tatalaksana stroke iskemik. Namun hal ini tetap dilakukan karena terbukti memberi hasil yang positif pada pasien. Sitikolin dapat diberikan dengan dosis 2x1000mg intravena selama 3 hari dan dilanjutkan 2x1000mg peroral selama 3 minggu. [8,19]

Stroke Perdarahan 

• Agen osmotik

  • Agen osmotik mampu menurunkan tekanan intracranial, salah satu jenisnya adalah manitol. Dosis pemberian manitol adalah 1,5-2g/kgBB intravena selama 30-60 menit. Penggunaan mannitol memiliki indikasi jika ditemukan peningkatan TIK. Idealnya, penggunaan manitol diberikan ketika TIK bisa dipantau dengan monitor untuk menjaga referfusi otak tetap baik serta pemantauan serum elektrolit dan balans cairan juga diperlukan. Sehingga saat ini pemakaian manitol di fasilitas layanan primer masih kontroversi mengingat alat pemantauan yang minimal.

• Agen vasospasme

  • Pemberian profilaksis vasospasme bisa melalui administrasi nimodipin 4x60mg oral selama 21 hari.  [20]

Terapi suportif 

• Agen antihipertensi diberikan untuk menurunkan tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah diastolic (TDS) dan Mean Arterial Pressure (MAP) sesuai target.

Kondisi	Target tekanan darah
Stroke iskemik akut pada 24 jam pertamaTDS >220 atauTDD >120	Penurunan 15%
Stroke iskemik akut yang direncanakan rtPA	TDS <185TDD <110
Stroke perdarahan intraserebralTDS >220 atauMAP >150	TDS <160
Stroke perdarahan intraserebralTDS >180 atauMAP >130dengan tanda peningkatan TIK	TD 160/90 atauMAP <130

• Alternatif lain bisa berupa pemberian Labetalol dengan dosis 10mg intravena selama 1-2 menit dan dapat diulang setiap 10-20 menit dengan dosis maksimum 300 mg atau bisa dengan memberikan dosis labetalol awal, kemudian mulai labetalol drip 2-8mg/menit. [8, 21, 22]
• Pemberian antihipertensi yang sering digunakan adalah Nikardipin dengan dosis 5mg/jam infus sebagai dosis awal dan titrasi untuk efek yang diinginkan dengan menaikan sebanyak 2,5mg/jam setiap 5 menit dengan dosis maksimum 15mg/jam. Nikardipin memiliki keunggulan onset cepat (1-5 menit) dan tidak terjadi rebound yang bermakna jika dihentikan.

• Anti-stress ulcer

  • Pemberian penghambat pompa proton seperti omeprazole atau pantoprazole dengan dosis 80 mg bolus intravena, kemudian diikuti pemberian infus 8 mg/jam selama 72 jam berikutnya.

• Anti hipertermi (suhu >37,5^OC)

  • Parasetamol dapat diberikan dengan dosis 3 kali 1g baik peroral atau intravena setiap hari.

• Kontrol gula darah

  • Hiperglikemia

Gula Darah (mg/dl)	Dosis insulin subkutan (unit)
150-200	2
201-250	4
251-300	6
301-350	6
>350	10

• Jika gula darah tak menurun maka dipertimbangkan diberikan drip insulin. Standart drip insulin 100 U/100 ml 0,9% NaCl via infus (IU/1ml) dengan target glukosa darah = 80-180 mg/dl (90-110 untuk intensive care unit/ICU). Periksa gula darah kapiler tiap 1 jam sampai mencapai target. Bila gula darah tetap stabil dan perlahan menurun, drip insulin dapat diturunkan perlahan tiap 4 jam dan terus dipantau tiap jam walaupun gula darah telah stabil.

• Hipoglikemia

  • Berikan dekstrose 50% dalam secara intravena. Bila penderita sadar berikan sebanyak 25 ml (1/2 amp) dan bila pasien tak sadar berikan 50 ml (1 amp). Evaluasi gula darah gula darah tiap 20 menit dan beri ulang 25 ml D50W intravena bila gula darah  tetap berada <60mg/dl.