Profilaksis Migraine: Pemilihan Pasien dan Jenis Terapi

Oleh :
dr. Anyeliria Sutanto, Sp.S

Pemilihan pasien dan jenis terapi profilaksis pada migraine sangat penting untuk menurunkan frekuensi dan tingkat keparahan serangan migraine, serta mengurangi tingkat kecemasan dan stres akibat sakit kepala yang berulang. Terapi profilaksis juga pada akhirnya akan meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah progresivitas menjadi migraine kronis.[1]

Migraine merupakan nyeri kepala rekuren yang disebabkan gangguan neurologi dan vaskular.  Secara epidemiologi, migraine lebih sering dialami oleh wanita dibandingkan pria,  dengan rasio 3:1. Lebih dari 80% penderita migraine memiliki onset penyakit sebelum usia 30 tahun, di mana 70% di antaranya memiliki  riwayat serangan migrane dalam keluarga.[2]

Secara garis besar, tata laksana pada kasus migraine akan dibagi menjadi dua, yaitu terapi abortif dan terapi profilaksis, baik dengan medikamentosa maupun nonmedikamentosa. Sebanyak 38% pasien dengan migraine episodik dilaporkan memerlukan terapi profilaksis, tetapi hanya sekitar 13% pasien yang mendapatkannya.[1]

migrainecompp

Pemilihan Kandidat Pasien

Pencegahan migraine dapat dilakukan melalui terapi konservatif ataupun terapi farmakologis. Dalam memutuskan kapan seorang pasien memerlukan terapi farmakologis untuk pencegahan terjadinya serangan migraine, terdapat kriteria yang dapat digunakan sebagai pedoman, yaitu:

  1. Pasien dengan ≥ 4 serangan sakit kepala per bulan, atau setidaknya 8 hari sakit kepala per bulan
  2. Serangan akut yang sangat mengganggu, walaupun dengan tata laksana akut yang adekuat
  3. Pasien yang tidak dapat mentoleransi atau memiliki kontraindikasi terhadap obat untuk serangan migraine akut
  4. Pasien memiliki risiko mengalami medication-overuse headache

  5. Preferensi pasien
  6. Adanya subtipe migraine tertentu, seperti migraine hemiplegi, migraine dengan aura batang otak, migrainous infarction, dan gejala aura yang berat, persisten, atau sangat sering[1,3-6]

Medikamentosa untuk Profilaksis Migraine

Perlu diperhatikan bahwa obat-obatan yang digunakan untuk terapi profilaksis migraine merupakan obat yang digunakan pada tata laksana penyakit lain, seperti epilepsi, hipertensi, dan depresi. Sehingga, penting sekali bagi dokter untuk memberikan informasi yang jelas kepada pasien agar pasien tidak bingung.

Obat penghambat beta, seperti propranolol dan atenolol, dapat digunakan sebagai profilaksis migraine. Namun, efek samping seperti intoleransi ortostatik, harus diperhatikan. Contoh obat lain yang dapat digunakan dalam profilaksis migraine adalah amitriptyline, lisinopril, dan verapamil.

Nutraseutikal juga dapat digunakan dalam terapi profilaksis migraine. Contoh nutraseutikal yang dapat dipilih adalah coenzyme Q10, magnesium sulfat, riboflavin, dan feverfew.[4-8]

Menurut AFP, obat lini pertama yang efektif berdasarkan bukti ilmiah untuk profilaksis migraine adalah divalproex, topiramat, metoprolol, propranolol, dan timolol. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi lini kedua adalah amitriptyline, venlafaxine, atenolol, dan nadolol. Terdapat bukti yang masih terbatas terkait efikasi bisoprolol, carbamazepine, gabapentin, fluoxetine, nicardipine, verapamil, lisinopril, dan candesartan. Sedangkan acebutolol, oxcarbazepine, lamotrigine, dan telmisartan sudah terbukti inefektif.

Modalitas terbaru, yaitu obat yang menargetkan calcitonin gene-related peptide pain transmission, telah disetujui oleh FDA. Namun, studi lebih lanjut terkait efikasi jangka panjang dan efek samping masih dibutuhkan.[1]

Tabel 1. Pilihan Terapi Medikamentosa untuk Profilaksis Migraine

Agen Dosis Efikasi menurut AAN* Kontraindikasi/ Hal yang harus diperhatikan Efek samping tersering
Obat-obatan

Penghambat beta

-          Metoprolol

-          Propranolol

-          Timolol,

-          Nadolol

-          Atenolol

 

100-200 mg

80-240 mg

20-60 mg

20-160 mg

50-200 mg

 

A

A

A

B

B

 

Bradikardia, hipotensi, asthma, gagal jantung, dapat menutupi tanda dan gejala hipoglikemia.

 

Intoleransi ortostatik, intoleransi terhadap aktivitas fisik, kelelahan, pusing.

Topiramat

 

50-200  mg A Nefrolitiasis, gangguan ginjal, asidosis metabolik. Parestesia, penurunan berat badan, gangguan memori, kesulitan dalam menemukan kata.

Amitriptilin

 

10-200 mg B Ide atau gagasan bunuh diri, abnormalitas pada konduksi jantung, aritmia. Peningkatan berat badan, mulut kering, kelelahan, pandangan kabur, konstipasi.

Sodium divalproex/ Sodium valproate

 

500-2000 mg A Gangguan liver, pankreatitis, gangguan hematologi tertentu, usia reproduktif atau memiliki rencana untuk hamil. Peningkatan berat badan, tremor, mual, alopecia, kelelahan.
Venlafaxin 75-225 mg B Ide atau gagasan bunuh diri, gangguan ginjal atau hepar. Mual, pusing, insomnia, diaphoresis, disfungsi seksual.
Gabapentin 600-3600 mg U Gangguan ginjal Pusing, kelelahan, edema perifer.
Candesartan 16-32 mg C Hiperkalemia Hipotensi, pusing.
Lisinopril 10-40 mg C Hiperkalemia, gangguan ginjal. Hipotensi, pusing, batuk.
Flunarizin 5-10 mg N/A Gangguan hepar, gejala ekstrapiramidal. Peningkatan berat badan, kelelahan dan pandangan kabur.
Pizotifen 1.5-4 mg N/A Gangguan hepar, gangguan ginjal, gangguan visual. Peningkatan berat badan, kelelahan, pusing.
Verapamil 120-480 mg U Gangguan konduksi jantung, gangguan ginjal, gangguan hepar, gagal jantung. Hiperplasia gingival, konstipasi, pusing, hipotensi, bradikardia.
Onabotulinumtoxin A (hanya pada migraine kronik) 155 IU setiap 12 minggu A Penyakit neuromuscular dan neuromuscular junction

Nyeri lokasi injeksi, nyeri otot, kelemahan otot.
Erenumab 70 atau 140 mg setiap bulan N/A Tidak ada Reaksi pada lokasi injeksi, konstipasi
Nutraseutikal
Coenzyme Q10 300 mg C Obstruksi bilier, insufisiensi hepatik Mual, diare
Magnesium sitrat 400-600 mg B Penyakit neuromuscular dan neuromuscular junction

Diare
Riboflavin 400 mg B Tidak ada Diskolorasi urin, poliuria
Feverfew 50-300 mg B Penggunaan antikoagulan Mual, diare, ulkus mulut

Catatan :

A : obat dengan efikasi yang sudah dikonfirmasi (setidaknya 2 uji klinis kelas I)

B : probably effective (1 studi kelas I atau 2 studi kelas II)

C : possibly effective (1 studi kelas 2)

U : data tidak adekuat atau bertentangan untuk mendukung atau menyangkal efikasi obat

(Sumber: Schwedt TJ. Preventive therapy of migraine. Continuum. 2018;24:1052-65)

Terapi Profilaksis Nonmedikamentosa pada Migraine

Selain obat-obatan, terdapat juga tata laksana lain yang dapat disarankan untuk mencegah terjadinya migraine seperti neurostimulasi, terapi perilaku, dan menghindari faktor pencetus.

Neurostimulasi

Beberapa prosedur neurostimulasi telah dilaporkan memiliki dampak positif dalam pencegahan migraine. Prosedur yang telah disetujui oleh FDA adalah stimulasi transkutan nervus supraorbital, stimulasi magnetik transkranial, dan stimulasi kalorik vestibular. Tetapi, bukti ilmiah terkait prosedur-prosedur ini masih terbatas.[9-11]

Terapi Perilaku

Terapi perilaku seperti latihan relaksasi, electromyographic biofeedback, dan cognitive-behavioral therapy (CBT) direkomendasikan sebagai terapi profilaksis migraine. Modalitas ini terutama direkomendasikan pada pasien-pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi farmakologis, memiliki kontraindikasi, atau pasien dengan stres sebagai pemicu utama serangan migraine.[12]

Menghindari Faktor Pencetus

Beberapa faktor yang dapat mencetuskan migraine adalah konsumsi kafein, penggunaan obat nyeri kepala akut yang berlebihan, dan pola tidur yang tidak teratur.

Konsumsi Kafein:

Konsumsi kafein dan serangan migraine memiliki hubungan yang kompleks. Kafein dapat menjadi salah satu terapi yang efektif dalam meredakan serangan migraine. Namun, konsumsi kafein secara berlebihan ataupun penghentian konsumsi kafein secara tiba-tiba juga dapat menjadi faktor pencetus migraine karena kafein berperan sebagai antagonis dari reseptor adenosin.

Penggunaan Obat Nyeri Kepala Akut yang Berlebihan:

Penggunaan obat untuk meredakan nyeri secara berlebihan justru dapat mencetuskan sakit kepala yang lebih berat (medication overused headache). Kondisi ini didefinisikan sebagai penggunakan terapi analgesik sederhana sebanyak ≥ 15 hari dalam satu bulan atau penggunaan terapi analgesik spesifik (seperti triptan, dihidroergotamin, opioid) sebanyak ≥ 10 hari dalam satu bulan.

Pola Tidur yang Tidak Teratur:

Tidur menjadi salah satu pilihan tata laksana nonmedikamentosa yang dinilai efektif dalam mengatasi serangan migraine. Gangguan pola tidur dapat menjadi faktor pencetus yang meningkatkan frekuensi dan derajat keparahan serangan migraine. Gangguan pola tidur yang banyak berhubungan dengan kondisi migraine, antara lain insomnia, kualitas tidur yang buruk, mendengkur, dan restless leg syndrome.[13]

Kesimpulan

Profilaksis migraine dapat mengurangi frekuensi, keparahan, dan distress terkait migraine. Profilaksis juga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah perburukan menjadi migraine kronik. Beberapa indikasi dari terapi profilaksis migraine adalah serangan nyeri kepala ≥4 kali per bulan, ≥8 hari nyeri kepala per bulan, serangan nyeri kepala yang sangat mengganggu, dan medication-overuse headache.

Terapi profilaksis migraine dapat dilakukan dengan medikamentosa dan nonmedikamentosa. Pilihan obat profilaksis lini pertama adalah divalproex, topiramat, metoprolol, propranolol, dan timolol. Terapi profilaksis nonmedikamentosa dapat dilakukan dengan menghindari faktor pencetus, memberi terapi perilaku, dan neurostimulasi.

Referensi