Pilihan Terapi pada Migrain Menstrual

Oleh :
dr. Ade Wijaya SpS

Migrain menstrual merupakan salah satu jenis nyeri kepala yang paling sering dialami dan sering berkaitan dengan siklus menstruasi. Studi menunjukkan bahwa sekitar 50% perempuan penderita migrain mengalami onset migrain yang berhubungan dengan menstruasi. Jika tidak diterapi secara optimal, migrain sangat berpotensi mengganggu kualitas hidup penderitanya.[1]

Migrain menstrual menimbulkan tantangan terapeutik bagi klinisi oleh karena durasi serangan yang lebih lama dan intensitas nyeri yang lebih besar daripada migrain biasa.[3]

shutterstock_1504498502-min

Sekilas tentang Migrain Menstrual

Kriteria diagnosis migrain menstrual sama seperti kriteria diagnosis migrain secara umum, yang membedakan adalah periode waktu di mana serangan migrain itu terjadi yang terkait dengan siklus menstruasi.

Terdapat 2 jenis migrain menstrual, yaitu:

  1. Migrain menstrual murni, di mana serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria diagnosis migrain hanya terjadi pada 2–3 hari setelah menstruasi dan tidak terjadi pada periode waktu lainnya
  2. Migrain terkait menstruasi, di mana serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria diagnosis migrain terutama terjadi pada 2 hari hingga 3 hari setelah menstruasi (dua dari tiga siklus menstruasi) dan juga terjadi pada periode waktu lainnya[4]

Prevalensi migrain menstrual sendiri berkisar antara 1–14 % sedangkan prevalensi migrain terkait menstruasi mencapai 3–71 %. Usia tersering terjadi pada akhir usia 30-an hingga awal usia 40-an dan jarang terjadi setelah menopause.

Keterlibatan Hormon Estrogen pada Migrain Menstrual

Migrain menstrual diperkirakan terjadi akibat penurunan kadar estrogen. Hipotesis ini pertama kali dikemukakan oleh Somerville pada tahun 1972.[5] Penurunan kadar estrogen dapat menyebabkan peningkatan prostaglandin. Pada saat menstruasi, terjadi peningkatan kadar prostaglandin hingga lebih dari tiga kali lipat. Prostaglandin dapat menyebabkan inflamasi neurogenik yang memicu pelepasan neuropeptida seperti substansi P, neurokinin, dan calcitonin gene-related peptide (CGRP).

Neuropeptida ini kemudian akan memicu sistem trigeminovaskular dan menyebabkan terjadinya serangan migrain. Selain itu, berdasarkan penelitian, hormon dan reseptor estrogen banyak diekspresikan di otak dan sistem trigeminovaskular. Kepadatan reseptor estrogen di otak dan sistem trigeminovaskular ini dipengaruhi oleh perubahan kadar estrogen selama siklus menstruasi.[6]

Reseptor estrogen terutama ditemukan di area periakuaduktal, talamus, amigdala, dan area otak lain yang mengontrol persepsi nyeri, sehingga diperkirakan fluktuasi kadar estrogen selama siklus menstruasi berkaitan erat dengan migrain dan perilaku terkait migrain seperti alodinia dan perubahan mood.[6]

Pilihan Terapi Migrain Menstrual

Pengobatan migrain menstrual dibedakan menjadi terapi akut, terapi profilaksis jangka pendek (miniprofilaksis), serta terapi profilaksis jangka panjang.

Terapi Akut Migrain Menstrual

Secara umum, pengobatan inisial migrain menstrual serupa dengan migrain nonmenstrual. Obat golongan triptan atau obat antiinflamasi nonsteroid cukup efektif untuk meredakan serangan migrain. Berdasakan berbagai studi yang dilakukan di Amerika Serikat, rizatriptan merupakan pilihan terapi yang paling efektif untuk terapi akut migrain menstrual. Namun, rizatriptan tidak terdapat di Indonesia.[7] Di Indonesia, obat golongan triptan yang tersedia hanyalah sumatriptan.[8]

Sumatriptan:

Berbagai studi telah dilakukan untuk menilai efikasi dari sumatriptan, baik sebagai monoterapi maupun dikombinasi dengan naproxen. Sumatriptan dengan dosis 50–100 mg secara peroral, rektal, maupun subkutan dilaporkan efektif untuk meredakan intensitas migrain.

Dalam studinya, Martin et al melaporkan bahwa terapi akut dengan sumatriptan lebih superior daripada plasebo dalam meredakan dismenorea, nyeri punggung, dan iritabilitas yang sering menyertai serangan migrain.[9] Dua studi terkontrol acak juga melaporkan terapi akut kombinasi sumatriptan dan naproxen lebih efektif daripada plasebo dalam meredakan serangan migrain.[10]

Estrogen:

Berdasarkan penelitian, kadar estrogen berkorelasi dengan aktivitas migrain. Oleh karena itu dikembangkan strategi terapi hormonal untuk prevensi migrain menstrual. Tujuan pengobatan ini adalah membatasi penurunan kadar estrogen selama masa menstruasi. Studi klinis menunjukkan bahwa pemberian suplementasi estrogen dosis rendah selama masa menstruasi efektif untuk mengatasi migrain menstrual.[15]

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS) dan Analgesik Lain:

OAINS seperti aspirin, ibuprofendiklofenak, dan naproxen sangat luas digunakan sebagai terapi akut migrain, termasuk migrain menstrual. Berbagai studi melaporkan bahwa OAINS tidak lebih inferior daripada obat golongan triptan. Namun, OAINS memiliki efek samping dan kontraindikasi yang lebih banyak daripada obat golongan triptan, seperti pendarahan saluran cerna, gangguan hati, dan penyakit ginjal.

Beberapa studi terkontrol acak mengemukakan bahwa jika dibandingkan dengan plasebo, terapi kombinasi paracetamol, aspirin, dan kafein efektif dalam meredakan nyeri akut, baik pada migrain menstrual maupun migrain terkait menstruasi.[11-12]

Terapi Lain:

Saat ini sedang dikembangkan penelitian pada obat antimigrain terbaru, seperti penggunaan calcitonin gene related peptide (CGRP) receptor antagonist.[8]

Terapi Miniprofilaksis Migrain Menstrual

Jika terapi akut dengan kedua jenis obat tersebut tidak efektif, pencegahan jangka pendek (miniprofilaksis) merupakan langkah terapi selanjutnya. Miniprofilaksis dapat diberikan pada wanita dengan siklus menstruasi yang regular. Terapi diberikan sekitar 5–7 hari, dimulai pada 2 hari sebelum perkiraan awal menstruasi hingga masa menstruasi selesai. Pilihan terapi pada miniprofilaksis ini adalah obat golongan triptan. Sebagai alternatif, dapat digunakan pula naproxen, mefenamic acid, dan obat antiinflamasi nonsteroid. [13,14]

Sumatriptan:

Newman et al melakukan studi pada wanita dengan migrain terkait menstruasi yang diberikan sumatriptan 25 mg, 3 kali sehari sebagai miniprofilaksis. Rentang waktu pemberian adalah 2–3 hari sebelum menstruasi dan diberikan selama 5 hari. Studi ini melaporkan bahwa 52,4 % partisipan yang mengonsumsi sumatriptan bebas dari serangan migrain.[16]

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS) dan Analgesik Lain:

Penggunaan OAINS sebagai miniprofilaksis migrain menstrual telah dievaluasi pada beberapa studi. Sances et al melakukan penelitian acak terkontrol tersamar ganda dengan memberikan naproxen 550 mg sebanyak 2 kali sehari. naproxen dikonsumsi 1 hari sebelum menstruasi dan selama 7 hari dalam kurun waktu 3 bulan berturut-turut. Hasilnya, dilaporkan bahwa ada pengurangan intensitas dan durasi migrain pada kelompok intervensi.[17]

Allais et al meneliti efektivitas naproxen yang diberikan selama 14 hari, dimulai sejak 7 hari sebelum menstruasi, dan diberikan selama 3 bulan berturut-turut. Setelah 3 bulan, naproxen diberikan selama 10 hari, dimulai sejak 5 hari sebelum menstruasi. Studi ini juga melaporkan bahwa jumlah dan intensitas serangan migrain berkurang pada kelompok naproxen.[18]

Studi lain meneliti efektivitas mefenamic acid 500 mg yang diberikan 3 kali sehari selama siklus menstruasi menunjukkan pengurangan intensitas nyeri pada 79,1 % kasus.[19]

Studi lain yang menggunakan celecoxib 200 mg 1 kali sehari selama 7–10 hari selama periode menstruasi dapat mengurangi jumlah serangan dan jumlah hari terjadinya serangan pada migrain terkait menstruasi.[20]

Dihidroergotamin:

D’Alessandro et al melakukan evaluasi terhadap penggunaan dihidroergotamin (DHE) lepas lambat 3,5 mg pada 20 wanita dengan migrain menstrual. Terapi diberikan 2 kali sehari sejak 2 hari sebelum hari pertama menstruasi selama 5 hari. Setelah terapi 5 bulan, hasil studi menunjukkan bahwa terdapat reduksi durasi migrain dan keparahan serangan.[21]

Penelitian lain melakukan penelitian menggunakan DHE 10 mg selama 6 hari periode menstruasi dalam 3 siklus berturut juga menunjukkan pengurangan intensitas serangan.[22]

Estrogen:

Suplementasi estrogen selama periode perimenstruasi dapat meminimalkan risiko migrain. Meskipun demikian, serangan migrain dapat terjadi saat penghentian terapi. Dosis efektif adalah 100 µg estradiol transdermal atau 2 mg gel estradiol. Pada studi acak terkontrol oleh Lignieres et al, pemberian gel estradiol 2,5 mg selama periode perimenstruasi (2 hari sebelum menstruasi hingga hari ke-7 menstruasi) dilaporkan mengurangi derajat keparahan dan durasi serangan.[23]

Studi lain oleh MacGregor melaporkan bahwa penggunaan gel estradiol yang dimulai 10 hari setelah ovulasi juga efektif dalam mengurangi jumlah hari serangan migrain. Namun, insidensi migrain meningkat 44% dalam 5 hari pertama setelah penghentian terapi.[24]

Terapi Profilaksis Jangka Panjang

Pilihan terapi profilaksis migrain menstrual jangka panjang, antara lain:

Topiramat:

Walaupun topiramat sering kali digunakan sebagai terapi profilaksis jangka panjang migrain, hanya terdapat satu studi yang mengevaluasi efikasi topiramat pada migren menstrual. Studi tersebut melibatkan 198 pasien dengan migrain terkait menstruasi yang mengalami setidaknya 4 serangan migrain per bulan. Terapi topiramat diberikan dengan dosis 50–200 mg per hari selama 6 bulan. Selama periode terapi, terdapat pengurangan jumlah serangan di luar periode perimenstruasi. Namun, topiramat gagal dalam mengurangi durasi dan intensitas serangan migrain. [25]

Kontrasepsi Hormonal Kombinasi:

Tujuan pemberian kontrasepsi hormonal kombinasi (KHK) adalah meminimalkan penurunan kadar hormon, sehingga migrain menstrual dapat dicegah.

Sebuah studi meneliti penggunaan drospirenone (DRSP) 3 mg dan ethinylestradiol (EE) 30 µg yang dikonsumsi dalam 21 hari pertama siklus menstruasi, diikuti dengan 7 hari pemberian plasebo, lalu regimen kontrasepsi diberikan kembali selama 168 hari. Hasilnya, ditemukan penurunan skor nyeri kepala pada migrain menstrual yang signifikan. Studi lain yang menggunakan regimen vaginal ring dalam jangka panjang juga menunjukkan hasil yang serupa.[26]

Tinjauan Cochrane membandingkan efektivitas antara KHK regimen jangka panjang dan siklik. Nyeri kepala membaik pada subjek yang mendapatkan regimen jangka panjang tanpa interupsi.[27]

Progesteron:

Progesteron dapat mengurangi aktivasi nosiseptif pada sistem trigeminovaskular dan menghambat regulasi reseptor estrogen. Progesteron juga diperkirakan dapat mengurangi eksitabilitas kortikal melalui efek agonis pada reseptor GABA di ganglion trigeminal. Berbagi studi menggunakan progesteron juga telah dilakukan dan memperlihatkan pengurangan pada durasi migrain dan intensitas nyeri kepala.28-30]

Fitoestrogen:

Hanya 2 studi kecil yang melakukan investigasi terhadap penggunaan fitoestrogen untuk profilaksis migrain menstrual. Burke et al mengevaluasi 49 pasien dengan konsumsi fitoestrogen setiap hari selama 24 minggu. Studi kecil lain melakukan studi terhadap 10 pasien. Kedua studi ini melaporkan fitoestrogen efektif dalam mengurangi frekuensi serangan tanpa adanya efek samping yang dilaporkan.[31,32]

Pedoman terkait Terapi pada Migrain Menstrual

Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk migrain menstrual murni atau migrain terkait menstruasi yang diakui oleh United States Food and Drug Administration. Akan tetapi, International Headache Society merekomendasikan penggunaan obat golongan triptan sebagai terapi akut dan profilaksis migrain.[33,34]

Kesimpulan

Migrain menstrual merupakan jenis migrain yang sering terjadi pada perempuan dan apabila tidak diatasi secara optimal dapat sangat memengaruhi kualitas hidup penderita. Penatalaksanaan migrain menstrual meliputi terapi akut dan profilaksis. Beberapa medikamentosa, terutama triptan, terbukti efektif sebagai terapi akut dan profilaksis migrain menstrual.

Selain itu, OAINS dan regimen hormonal juga efektif dalam mengobati dan mencegah migrain menstrual.

Pasien dan klinisi dapat memutuskan bersama terapi mana yang yang dipercaya memberikan efektivitas dan keamanan yang lebih besar, sesuai dengan profil masing-masing pasien. Pasien juga perlu menghindari paparan terhadap hal yang dapat memicu munculnya migrain, seperti kurang tidur, konsumsi alkohol, dan stres.

Referensi