Diagnosis Demam Reumatik
Diagnosis demam reumatik akut ditegakkan melalui kriteria Jones yang telah dimodifikasi. Kriteria ini memfokuskan terhadap manifestasi klinis dan mencari bukti adanya infeksi Streptococcus group A. [1,6,7]
Anamnesis
Tanda dan gejala demam reumatik akut biasanya muncul 2 – 3 minggu pasca infeksi Streptococcus group A pada saluran napas. [2,7] Manifestasi yang dapat timbul adalah karditis (50% – 70%), arthritis (35% – 66%), chorea (10% – 30%), nodul subkutan (0% – 10%), dan eritema marginatum (< 6%). Masing-masing pasien memiliki variasi dalam kombinasi dan keparahan manifestasi. [1,2] Berikut adalah gejala yang dapat muncul untuk masing-masing manifestasi.
Tabel 1. Manifestasi Klinis Demam Reumatik Akut.
| Manifestasi | Gejala |
| Karditis | Demam tinggi, rasa tidak nyaman pada dada atau nyeri dada pleuritik, malaise, takikardi, gejala gagal jantung (sesak napas). |
| Arthritis | Demam tinggi, nyeri pada sendi. Nyeri sendi ini biasanya terjadi di beberapa sendi, asimetris, dan berpindah-pindah yang dimulai dari sendi di ekstremitas bawah ke ekstremitas atas (sendi yang terkena biasanya sendi besar seperti lutut, siku, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan). Nyeri dan proses inflamasi pada satu sendi biasanya terjadi selama 2 – 3 hari sebelum berpindah ke sendi lain dengan total inflamasi 2 – 3 minggu. |
| Chorea | Demam tinggi; muncul gerakan tiba-tiba, involunter, asimetris dan tanpa tujuan. Gerakan ini dapat menghilang saat tidur. Gejala lain yang dapat muncul adalah ketidakstabilan emosi, gaya berjalan yang tidak stabil, kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, kelemahan otot, dan fidgeting. |
| Nodul subkutan | Demam tinggi, muncul nodul pada sendi (lutut, siku, atau pergelangan tangan). Nodul biasanya muncul lebih dari 1 minggu, namun jarang mencapai 1 bulan. Nodul seringkali bersamaan dengan karditis yang berat dan jarang muncul sendiri. |
| Eritema marginatum | Demam tinggi, muncul ruam pada batang tubuh dan ekstremitas bagian proksimal, kecuali muka. Lesi dapat hilang timbul dalam hitungan jam dan biasanya timbul pada awal penyakit. |
Gejala lain yang dapat timbul adalah nyeri perut, anemia, gejala pneumonia (batuk, demam, sesak napas), gejala nefritis (demam, nyeri pinggang), dan epistaksis (biasanya bersamaan dengan regurgitasi aorta). [12]
Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam tinggi dengan suhu > 38oC. Pada pemeriksaan kulit didapatkan adanya ruam kemerahan yang tidak gatal dengan tepi yang tegas. [1,2,19]
Nodul subkutan biasanya berukuran kecil (beberapa mm sampai 2 cm), lunak, tidak nyeri, terletak di prominens tulang atau dekat tendon, kulit di atasnya tidak mengalami terinflamasi, dan jumlahnya dapat tunggal sampai beberapa lusin. [1,2,19]
Pada pemeriksaan jantung, fokuskan pemeriksaan untuk mencari murmur baru, terutama murmur yang mengindikasikan regurgitasi katup seperti murmur pansistolik pada katup mitral atau murmur diastolik pada katup aorta. Tanda perikarditis seperti friction rubs dan suara jantung yang menjauh juga dapat ditemukan. Tanda gagal jantung juga dapat ditemukan walaupun jarang. [1,19]
Adanya pembengkakan sendi atau gerakan sendi yang terbatas perlu dicari untuk mengetahui adanya arthritis. [2] Pada pemeriksaan neurologi, beberapa tanda seperti milkmaid’s grip (gerakan meremas yang beritme ketika pasien memegang jari pemeriksa), spooning (gerakan fleksi pergelangan tangan dan ekstensi jari tangan ketika tangan di ekstensikan), pronator sign (terputarnya lengan dan telapak tangan ke arah luar ketika tangan diletakkan diatas kepala), dan ketidakmampuan menjaga protrusi lidah dapat ditemukan. [6,19]
Kriteria Diagnosis
Diagnosis demam reumatik akut ditegakkan melalui kriteria Jones. Kriteria Jones telah direvisi dan dimodifikasi oleh beberapa panduan, salah satunya American Heart Association (AHA). Diagnosis untuk episode demam reumatik akut pertama ditegakkan apabila ditemukan bukti laboratorium terkait infeksi Streptococcus group A dan adanya 2 kriteria mayor; atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
Untuk demam reumatik akut yang berulang, diagnosis ditegakkan dengan menemukan bukti laboratorium terkait infeksi Streptococcus group A ditambah dengan 2 kriteria mayor; 3 kriteria minor; atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor (panduan AHA).
Infeksi Streptococcus group A dibuktikan dengan menemukan hasil kultur positif pada tenggorokan atau peningkatan anti streptolisin O atau antibodi streptokokus lainnya (anti-Dnase B). [1,6,7]
Tabel 2. Kriteria Diagnosis Demam Reumatik Akut Berdasarkan Kriteria Jones yang Dimodifikasi
| Kriteria Mayor | Kriteria Minor | |
| Populasi Risiko Rendah | - Karditis klinis | - Poliartralgia |
| Populasi Risiko Tinggi | - Karditis klinis | - Pemanjangan interval PR |
Berdasarkan panduan dari AHA, kriteria Jones dibagi menjadi dua yaitu populasi dengan risiko tinggi dan populasi dengan risiko rendah. Populasi risiko rendah mengacu kepada area dimana insidens demam reumatik akut < 2 per 100,000 anak usia 5 – 14 tahun per tahun atau prevalensi penyakit jantung reumatik ≤ 1 per 1,000 populasi per tahun. [1,2]
Diagnosis Banding
Berikut adalah beberapa diagnosis banding dari kondisi karditis, arthritis, dan Sydenham chorea [1]
Tabel 3. Diagnosis Banding Demam Reumatik Akut Berdasarkan Organ yang Terlibat
| Kondisi | Diagnosis banding | |
| Karditis | - Miokarditis | - Fibroelastoma |
| Arthritis | - Arthritis septik | - Penyakit sickle cell |
| Chorea | - Choreoathetoid palsi serebral | - Sindrom antibodi antifosfolipid |
Pemeriksaan Penunjang
Berikut adalah beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan.
Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mencari bukti tidak langsung adanya infeksi Streptococcus group A dengan menemukan peningkatan titer anti streptolisin O atau antibodi streptokokus lainnya. Untuk pemeriksaan darah ini, minimal 2 sampel darah diambil untuk perbandingan pada dua waktu berbeda. Hasil positif pada satu sampel saja mengindikasikan adanya infeksi di masa lampau dan tidak dapat digunakan menjadi acuan diagnosis.
Kadar titer antibodi anti streptolisin O akan mulai meningkat 1 minggu setelah infeksi dengan puncak 3–6 minggu setelahnya. Antibodi anti-deoksiribonuklease B (anti-Dnase B) akan meningkat 1–2 minggu setelah infeksi dan mencapai puncak 6–8 minggu kemudian. [1]
Tabel 4. Batas Atas Kadar Antibodi Streptokokus untuk Masing-Masing Kelompok Usia
| Kelompok usia | Titer ASO (unit/mL) | Titer anti-Dnase B (unit/mL) |
| 1 – 4 tahun | 170 | 366 |
| 5 – 14 tahun | 276 | 499 |
| 15 – 24 tahun | 238 | 473 |
| 25 – 34 tahun | 177 | 390 |
| ≥ 35 tahun | 127 | 265 |
Selain untuk mengetahui kadar antibodi, pemeriksaan laju endap darah (LED) dan protein C reaktif (CRP) juga perlu dilakukan untuk menegakkan kriteria minor. Pada populasi risiko rendah, nilai LED ≥ 60 mm/jam dinyatakan positif, sedangkan pada populasi risiko tinggi, nilai LED ≥ 30 mm/jam dinyatakan positif. Kadar CRP > 3 mg/dL sudah dinyatakan positif. [1] Kultur melalui darah dapat dilakukan jika pasien sedang demam. [7]
Deteksi Streptokokus secara Langsung
Walaupun pemeriksaan antibodi streptokokus lebih dipilih untuk mengetahui adanya infeksi streptokokus sebelumnya, deteksi streptokokus secara langsung dari tenggorokan juga dapat dilakukan jika dibutuhkan. Deteksi ini menggunakan kultur atau pemeriksaan antigen secara cepat. Pemeriksaan antigen ini memiliki spesifisitas yang tinggi namun sensitivitasnya biasanya rendah. Hasil tes yang negatif tidak dapat mengeksklusi infeksi streptokokus dan hasilnya dapat negatif ketika demam reumatik akut sudah terjadi. [1,7]
Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi dengan doppler disarankan untuk dilakukan pada semua kasus yang dicurigai dan yang sudah dikonfirmasi sebagai demam reumatik akut, walaupun tidak ditemukan murmur pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan doppler secara serial perlu dipertimbangkan karena onset karditis dapat lebih lambat dibanding manifestasi demam reumatik akut lainnya pada beberapa pasien. [1] Berikut adalah temuan pada pemeriksaan ekokardiografi dan doppler.
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi dan Doppler
| Pemeriksaan | Kondisi | Temuan |
| Ekokardiografi | Perubahan katup mitral akut | - Dilatasi annular |
| Perubahan katup mitral kronik | - Penebalan daun katup | |
| Perubahan katup aorta pada karditis akut atau kronik | - Penebalan daun katup fokal atau ireguler | |
| Doppler | Regurgitasi mitral patologis | - Terlihat dari ≥ 2 jendela |
| Regurgitasi aorta patologis | - Terlihat dari ≥ 2 jendela |
Pemeriksaan Elektrokardiografi
Pemanjangan interval PR merupakan salah satu kriteria minor Jones yang harus diperiksa. Batas atas interval PR untuk dewasa adalah 200 ms, untuk anak ≥ 12 tahun 180 ms, dan untuk anak < 12 tahun 160 ms. [1,6,7,12]
