Diagnosis Demam Reumatik

Tabel 1. Manifestasi Klinis Demam Reumatik Akut.

Manifestasi	Gejala
Karditis	Demam tinggi, rasa tidak nyaman pada dada atau nyeri dada pleuritik, malaise, takikardi, gejala gagal jantung (sesak napas).
Arthritis	Demam tinggi, nyeri pada sendi. Nyeri sendi ini biasanya terjadi di beberapa sendi, asimetris, dan berpindah-pindah yang dimulai dari sendi di ekstremitas bawah ke ekstremitas atas (sendi yang terkena biasanya sendi besar seperti lutut, siku, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan). Nyeri dan proses inflamasi pada satu sendi biasanya terjadi selama 2 – 3 hari sebelum berpindah ke sendi lain dengan total inflamasi 2 – 3 minggu.
Chorea	Demam tinggi; muncul gerakan tiba-tiba, involunter, asimetris dan tanpa tujuan. Gerakan ini dapat menghilang saat tidur. Gejala lain yang dapat muncul adalah ketidakstabilan emosi, gaya berjalan yang tidak stabil, kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, kelemahan otot, dan fidgeting.
Nodul subkutan	Demam tinggi, muncul nodul pada sendi (lutut, siku, atau pergelangan tangan). Nodul biasanya muncul lebih dari 1 minggu, namun jarang mencapai 1 bulan. Nodul seringkali bersamaan dengan karditis yang berat dan jarang muncul sendiri.
Eritema marginatum	Demam tinggi, muncul ruam pada batang tubuh dan ekstremitas bagian proksimal, kecuali muka. Lesi dapat hilang timbul dalam hitungan jam dan biasanya timbul pada awal penyakit.

Gejala lain yang dapat timbul adalah nyeri perut, anemia, gejala pneumonia (batuk, demam, sesak napas), gejala nefritis (demam, nyeri pinggang), dan epistaksis (biasanya bersamaan dengan regurgitasi aorta). [12]

Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam tinggi dengan suhu > 38oC. Pada pemeriksaan kulit didapatkan adanya ruam kemerahan yang tidak gatal dengan tepi yang tegas. [1,2,19]

Nodul subkutan biasanya berukuran kecil (beberapa mm sampai 2 cm), lunak, tidak nyeri, terletak di prominens tulang atau dekat tendon, kulit di atasnya tidak mengalami terinflamasi, dan jumlahnya dapat tunggal sampai beberapa lusin. [1,2,19]

Pada pemeriksaan jantung, fokuskan pemeriksaan untuk mencari murmur baru, terutama murmur yang mengindikasikan regurgitasi katup seperti murmur pansistolik pada katup mitral atau murmur diastolik pada katup aorta. Tanda perikarditis seperti friction rubs dan suara jantung yang menjauh juga dapat ditemukan. Tanda gagal jantung juga dapat ditemukan walaupun jarang. [1,19]

Adanya pembengkakan sendi atau gerakan sendi yang terbatas perlu dicari untuk mengetahui adanya arthritis. [2] Pada pemeriksaan neurologi, beberapa tanda seperti milkmaid’s grip (gerakan meremas yang beritme ketika pasien memegang jari pemeriksa), spooning (gerakan fleksi pergelangan tangan dan ekstensi jari tangan ketika tangan di ekstensikan), pronator sign (terputarnya lengan dan telapak tangan ke arah luar ketika tangan diletakkan diatas kepala), dan ketidakmampuan menjaga protrusi lidah dapat ditemukan. [6,19]

Kriteria Diagnosis

Diagnosis demam reumatik akut ditegakkan melalui kriteria Jones. Kriteria Jones telah direvisi dan dimodifikasi oleh beberapa panduan, salah satunya American Heart Association (AHA). Diagnosis untuk episode demam reumatik akut pertama ditegakkan apabila ditemukan bukti laboratorium terkait infeksi Streptococcus group A dan adanya 2 kriteria mayor; atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Untuk demam reumatik akut yang berulang, diagnosis ditegakkan dengan menemukan bukti laboratorium terkait infeksi Streptococcus group A ditambah dengan 2 kriteria mayor; 3 kriteria minor; atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor (panduan AHA).

Infeksi Streptococcus group A dibuktikan dengan menemukan hasil kultur positif pada tenggorokan atau peningkatan anti streptolisin O atau antibodi streptokokus lainnya (anti-Dnase B). [1,6,7]

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Demam Reumatik Akut Berdasarkan Kriteria Jones yang Dimodifikasi

	Kriteria Mayor	Kriteria Minor
Populasi Risiko Rendah	Karditis klinis Karditis subklinis (echo) Poliarthritis Chorea Eritema marginatum Nodul subkutan	Poliartralgia Pemanjangan interval PR Peningkatan LED atau CRP Demam
Populasi Risiko Tinggi	Karditis klinis Karditis subklinis (echo) Poliartralgia Poliarthritis Monoarthritis Chorea Eritema marginatum Nodul subkutan	Pemanjangan interval PR Monoartralgia Peningkatan LED atau CRP Demam

Berdasarkan panduan dari AHA, kriteria Jones dibagi menjadi dua yaitu populasi dengan risiko tinggi dan populasi dengan risiko rendah. Populasi risiko rendah mengacu kepada area dimana insidens demam reumatik akut < 2 per 100,000 anak usia 5 – 14 tahun per tahun atau prevalensi penyakit jantung reumatik ≤ 1 per 1,000 populasi per tahun. [1,2]

Diagnosis Banding

Berikut adalah beberapa diagnosis banding dari kondisi karditis, arthritis, dan Sydenham chorea [1]

Tabel 3. Diagnosis Banding Demam Reumatik Akut Berdasarkan Organ yang Terlibat

Kondisi	Diagnosis banding
Karditis	Miokarditis Endokarditis infektif Regurgitasi mitral Prolaps katup mitral Kardiomiopati hipertrofik Katup mitral mixomatous	Fibroelastoma Kardiomiopati Penyakit Kawasaki Penyakit jantung bawaan Perikarditis akibat virus, bakteri, atau kelainan jaringan ikat
Arthritis	Arthritis septik Penyakit autoimun dan jaringan ikat lain Arthritis viral Arthritis reaktif Penyakit Lyme	Penyakit sickle cell Endokarditis infektif Leukemia atau limfoma Gout dan pseudogout Arthritis reaktif poststreptokokal (biasanya pada sendi kecil)
Chorea	Choreoathetoid palsi serebral Chorea familial (penyakit Huntington) Ensefalitis Intoksikasi obat Gangguan tic Penyakit Wilson Tumor intrakranial Penyakit Lyme Gangguan metabolik	Sindrom antibodi antifosfolipid Gangguan autoimun Sarkoidosis Hipertiroid dan tirotoksikosis Sindrom Lesch-Nyhan Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome/ pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections (PANS/PANDAS)

Pemeriksaan Penunjang

Berikut adalah beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan.

Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah dilakukan untuk mencari bukti tidak langsung adanya infeksi Streptococcus group A dengan menemukan peningkatan titer anti streptolisin O atau antibodi streptokokus lainnya. Untuk pemeriksaan darah ini, minimal 2 sampel darah diambil untuk perbandingan pada dua waktu berbeda. Hasil positif pada satu sampel saja mengindikasikan adanya infeksi di masa lampau dan tidak dapat digunakan menjadi acuan diagnosis.

Kadar titer antibodi anti streptolisin O akan mulai meningkat 1 minggu setelah infeksi dengan puncak 3–6 minggu setelahnya. Antibodi anti-deoksiribonuklease B (anti-Dnase B) akan meningkat 1–2 minggu setelah infeksi dan mencapai puncak 6–8 minggu kemudian. [1]

Tabel 4. Batas Atas Kadar Antibodi Streptokokus untuk Masing-Masing Kelompok Usia

Kelompok usia	Titer ASO (unit/mL)	Titer anti-Dnase B (unit/mL)
1 – 4 tahun	170	366
5 – 14 tahun	276	499
15 – 24 tahun	238	473
25 – 34 tahun	177	390
≥ 35 tahun	127	265

Selain untuk mengetahui kadar antibodi, pemeriksaan laju endap darah (LED) dan protein C reaktif (CRP) juga perlu dilakukan untuk menegakkan kriteria minor. Pada populasi risiko rendah, nilai LED ≥ 60 mm/jam dinyatakan positif, sedangkan pada populasi risiko tinggi, nilai LED ≥ 30 mm/jam dinyatakan positif. Kadar CRP > 3 mg/dL sudah dinyatakan positif. [1] Kultur melalui darah dapat dilakukan jika pasien sedang demam. [7]

Deteksi Streptokokus secara Langsung

Walaupun pemeriksaan antibodi streptokokus lebih dipilih untuk mengetahui adanya infeksi streptokokus sebelumnya, deteksi streptokokus secara langsung dari tenggorokan juga dapat dilakukan jika dibutuhkan. Deteksi ini menggunakan kultur atau pemeriksaan antigen secara cepat. Pemeriksaan antigen ini memiliki spesifisitas yang tinggi namun sensitivitasnya biasanya rendah. Hasil tes yang negatif tidak dapat mengeksklusi infeksi streptokokus dan hasilnya dapat negatif ketika demam reumatik akut sudah terjadi. [1,7]

Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi dengan doppler disarankan untuk dilakukan pada semua kasus yang dicurigai dan yang sudah dikonfirmasi sebagai demam reumatik akut, walaupun tidak ditemukan murmur pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan doppler secara serial perlu dipertimbangkan karena onset karditis dapat lebih lambat dibanding manifestasi demam reumatik akut lainnya pada beberapa pasien. [1] Berikut adalah temuan pada pemeriksaan ekokardiografi dan doppler.

Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi dan Doppler

Pemeriksaan	Kondisi	Temuan
Ekokardiografi	Perubahan katup mitral akut	Dilatasi annular Elongasi korda Ruptur korda Prolaps daun katup anterior Nodul di ujung daun katup
	Perubahan katup mitral kronik	Penebalan daun katup Penebalan dan fusi korda Gerakan daun katup terbatas Kalsifikasi
	Perubahan katup aorta pada karditis akut atau kronik	Penebalan daun katup fokal atau ireguler Defek koaptasi Gerakan daun katup terbatas Prolaps daun katup
Doppler	Regurgitasi mitral patologis	Terlihat dari ≥ 2 jendela Jet length ≥ 2 cm di ≥ 1 jendela Kecepatan puncak > 3 ms Pan systolic jet di > 1 envelope
	Regurgitasi aorta patologis	Terlihat dari ≥ 2 jendela Jet length ≥ 1 cm di ≥ 1 jendela Kecepatan puncak > 3 ms Pan systolic jet di > 1 envelope

Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemanjangan interval PR merupakan salah satu kriteria minor Jones yang harus diperiksa. Batas atas interval PR untuk dewasa adalah 200 ms, untuk anak ≥ 12 tahun 180 ms, dan untuk anak < 12 tahun 160 ms. [1,6,7,12]