Adolescent Gynecomastia

Adolescent gynecomastia adalah gynecomastia yang terjadi pada masa pubertas. Kondisi ini disebabkan karena kelenjar pituitari yang melepaskan gonadotropin dan merangsang produksi testosteron testis belum sempurna. Selain itu, peningkatan  enzim aromatase yang ada di otot, kulit dan jaringan adiposa, menyebabkan konversi hormon androgen menjadi estrogen dan estrone meningkat. Salah satu faktor risiko terjadinya gynecomastia pada remaja pria ini adalah obesitas. Sekitar 60% anak laki-laki memiliki gynecomastia secara klinis pada usia 14 tahun, bisa bilateral maupun asimetris / unilateral. Ginekomastia pubertas biasanya menghilang dalam 1 - 3 tahun setelah onset. [4,9,10]

Pada adolescent gynecomastia massa fibroglandular terkonsentrasi pada area di bawah areola, serta pada tampilan lateral menunjukkan protrusi dari areola disertai pelebaran areola. Kondisi ini sebagian besar hanya bersifat sementara, namun pada beberapa kasus dapat menetap sehingga menyebabkan perubahan kontur payudara yang signifikan. [1,4]

Senescent Gynecomastia

Senescent gynecomastia terjadi pada pria usia lanjut, umumnya di atas usia 50 tahun. Penyebab ketidakseimbangan hormon pada pria usia lanjut lebih multifaktor, yaitu peningkatan extraglandular aromatization akibat peningkatan total lemak tubuh, konsentrasi LH yang relatif tinggi, juga penurunan produksi  testosteron seiring bertambahnya usia. Selain itu, sex-hormone binding globulin (SHBG) meningkat pada pria usia lanjut, dimana SHBG mengikat testosteron lebih kuat daripada estrogen, sehingga rasio estrogen yang beredar dalam darah meningkat. Serta perlu diperhitungkan pula bahwa pasien usia lanjut umumnya mengonsumsi banyak obat-obatan, yang beberapa diantaranya dapat mengakibatkan gynecomastia. [9,10]

Komponen gynecomastia pada kelompok ini sedikit berbeda, karena jaringan fibrofatty lebih dominan dibandingkan jaringan fibroglandular. Tampilan anterior dan lateral menunjukkan peningkatan jaringan fibrofatty yang merata pada seluruh area payudara.[1]

Pathologic / Secondary Gynecomastia

Pathologic / secondary gynecomastia merupakan gynecomastia karena penyakit yang menyebabkan peningkatan rasio sirkulasi estrogen terhadap androgen. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan gynecomastia adalah :

• Penyakit yang meningkatkan extraglandular aromatization, seperti penyakit liver kronis, gangguan fungsi ginjal, malnutrisi, hipertiroid, tumor adrenal, dan genetika
• Penyakit yang menurunkan produksi testosteron dan meningkatkan resistensi androgen, seperti tumor testis, orchitis berat, trauma atau radiasi pada skrotum, atrofi testis karena spinal cord disorder, penderita HIV

• Hipogonadisme sentral, misalnya kelainan kromosom (Klinefelter syndrome), hiperprolaktinemia yang berefek pada hipotalamus
• Penyakit yang menyebabkan peningkatan hCG (human chorionic gonadotropin), seperti pada kanker paru, kanker ginjal, kanker traktus gastrointestinal, dan tumor hipofise [2,9,10]

Drug Induced Gynecomastia

Sekitar 20% kasus gynecomastia disebabkan penggunaan obat-obatan atau zat kimia tertentu melalui beberapa mekanisme, yaitu (*bukti lemah) :

• Estrogen-like atau berikatan dengan reseptor estrogen: krim vaginal estrogen, delousing powder, digoksin, clomiphene, marijuana*

• Menstimulasi síntesis estrogen: gonadotropins, growth hormone
• Mensuplai prekursor estrogen aromatizable: androgen eksogen, prekursor androgen (androstenedione, DHEA)
• Langsung merusak testis: busulfan, nitrosourea, vincristine, ethanol
• Memblok sintesis testosterone: ketoconazol, spironolactone, metronidazole, etomidate
• Memblok aksi androgen: flutamide, bicalutamide, finasteride, cyproterone, zanoterone, cimetidine, ranitidin*, spironolactone
• Menggantikan estrogen yang berasal dari SHBG : spironolactone, ethanol [4,9,10]

Beberapa obat yang dapat menyebabkan gynecomastia dengan mekanisme belum jelas adalah (*bukti lemah) :

• Obat jantung dan antihipertensi: calcium channel blockers (verapamil, nifedipine, diltiazem), ACE Inhibitors*(captopril, enalapril), alpha-blockers*, amiodarone, methyldopa, reserpine, nitrates
• Obat psikoaktif: neuroleptics, anxiolytic agents* (diazepam), phenytoin, tricyclic antidepressants, haloperidol, atypical antipsychotic agents
• Obat penyakit infeksi: antiretroviral untuk HIV/AIDS (efavirenz), isoniazid, ethionamide, griseofulvin, minocycline
• Penyalahgunaan obat: amphetamines, heroin, methadone

• Obat lainnya: teofilin, omeprazole, auranofin, diethylpropion, domperidone, penicillamine, sulindac, heparin, methotrexate, statin* [10]

Faktor Risiko

Obesitas dianggap sebagai salah satu faktor risiko terjadinya gynecomastia. Dalam salah satu penelitian, indeks massa tubuh berkorelasi dengan diameter payudara dan terjadinya gynecomastia. Hal ini disebabkan extraglandular aromatization di jaringan lemak sehingga mengubah testosteron dan androstenedion menjadi estradiol. Peningkatan deposisi lemak pada area payudara akibat penambahan berat badan juga dapat memberikan gambaran pseudogynecomastia.[2]

Faktor risiko yang lain, sesuai dengan etiologi, misalnya riwayat mumps, trauma testis, penggunaan alkohol dan obat-obatan, gynecomastia di keluarga, serta riwayat disfungsi seksual, infertilitas ataupun hipogonadisme. [2,9]