Teknik Pemeriksaan Pemulangan Neonatal

Anamnesis

Dokter perlu terlebih dahulu mengambil anamnesa lengkap mengenai kondisi maternal, obstetri, riwayat sosial dan keluarga sebelum melakukan pemeriksaan pemulangan neonatal. Hal yang perlu ditanyakan pada anamnesis:

• Usia ibu saat mengandung, penyakit maternal dan terapi yang dikonsumsi
• Penggunaan alkohol, obat-obatan terlarang, dan merokok saat kehamilan
• Medikasi yang digunakan saat kehamilan dan efek terhadap neonatal (misalnya antidepresan)
• Riwayat kehamilan sebelumnya (ikterus neonatal, inkompatibilitas ABO, dan kondisi genetik).

Dokter juga perlu menanyakan mengenai riwayat komplikasi kehamilan seperti diabetes gestasional dan/atau hipertensi gestasional., serta proses kelahiran neonatal mencakup aspek berikut:

• Usia gestasi
• Jenis persalinan, lamanya persalinan, intervensi, dan komplikasi persalinan
• Skor Apgar dan resusitasi saat kelahiran
• Medikasi yang diberikan saat lahir (vitamin K, vaksinasi, antibiotik)

Hal lain yang perlu ditanyakan saat anamnesis adalah data lahir berupa berat lahir, panjang badan, serta urin / mekonium. Dokter juga perlu menanyakan mengenai cara pemberian makan sejak kelahiran, termasuk rute pemberian makan dan kemampuan menghisap neonatal.

Setelah melakukan anamnesis, dokter juga perlu mendiskusikan cara pemberian ASI dan kenaikan/penurunan berat badan yang normal karena salah satu syarat pemulangan neonatal menurut American Academy of Pediatry adalah neonatal telah setidaknya berhasil 2 kali minum, urinasi spontan, dan mengeluarkan feses setidaknya 1 kali. Edukasi perlekatan payudara dengan mulut bayi dengan benar agar proses menyusui efektif dan periksa penurunan berat badan setelah kelahiran. Penurunan yang normal adalah 1-2% berat badan per hari, maksimal 10% pada hari ke-5.

Informed Consent

Jelaskan kepada orang tua pasien tujuan pemeriksaan, prosedur pemeriksaan, dan limitasi pemeriksaan neonatal. Konfirmasi nama dan gender bayi serta berikan kesempatan orang tua untuk bertanya sebelum mendapatkan informed consent.

Pencahayaan dan Suhu

Siapkan pencahayaan dan kehangatan yang cukup untuk pemeriksaan neonatal

Pencegahan Infeksi

Cegah terjadinya infeksi silang dengan menerapkan prosedur standar pencegah infeksi (mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan prosedur, menggunakan sarung tangan, menggunakan peralatan pemeriksaan yang higienis).

Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan pemulangan neonatal adalah sebagai berikut:

• Stetoskop
• Senter
• Oftalmoskop
• Depresor lidah
• Pita pengukuran
• Tabel pertumbuhan
• Dokumentasi pada buku tumbuh kembang dan vaksinasi anak
• Lampu kepala (opsional)

Posisi Pasien

Proses pemeriksaan neonatal sebaiknya dilakukan secara sistematis, yaitu pemeriksaan dimulai dari kepala-kaki (‘head to toe’) atau dimulai dari depan-belakang (‘front to back’).  Neonatal dibaringkan di meja pemeriksaan dengan keadaan tanpa pakaian (pastikan kehangatan cukup). Neonatal sebaiknya diperiksa saat dalam keadaan tenang, tidak sedang tidur, tidak sedang menangis atau lapar.

Prosedural

Prosedural pemeriksaan pemulangan neonatal perlu dilakukan secara sistematis sebagai berikut.

Penampilan Umum

Aspek yang perlu diperhatikan dari penampilan umum neonatal adalah sebagai berikut:

• Perfusi jaringan (warna kulit dan kehangatan)
• Kesadaran dan responsif
• Aktivitas motorik spontan
• Postur
• Tonus otot
• Perhatikan apakah ada tampilan dismorfik

Status Tumbuh Kembang

Dokumentasikan status tumbuh kembang neonatal dengan memplot berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala bayi pada grafik tumbuh kembang WHO. Perhatikan bila berat badan turun di bawah batas normal.

Kulit

Perhatikan aspek-aspek berikut pada pemeriksaan kulit neonatal:

• Warna kulit
• Riwayat trauma
• Lesi kulit
• Edema

• Perhatikan apakah ada petekie yang tidak sesuai dengan trauma jalan lahir, pucat, hemangioma multipel, edema pada kaki (pertimbangkanTurner Syndrome)

• Red Flags: ikterus neonatus kurang dari 24 jam kehidupan, sianosis sentral

Kepala

Dokter harus memeriksa kepala pasien untuk memastikan hal-hal berikut:

• Bentuk dan kesimetrisan
• Kulit kepala
• Fontenela anterior dan posterior
• Sutura
• Laserasi atau lesi pada kulit kepala
• Perhatikan apakah ada mikrosefali atau makrosefali, hematoma sefali, dan sutura yang menyatu

• Red Flags: fontanella membesar, menonjol atau cekung, perdarahan subgaleal

Wajah

Mulai pemeriksaan wajah dengan memperhatikan struktur wajah. Periksa kesimetrisan, pergerakan, dan kelengkapan komponen wajah. Lanjutkan dengan pemeriksaan mata untuk melihat ukuran dan struktur, posisi kedua mata terhadap batang hidung, refleks cahaya. Perhatikan apakah ada kornea berkabut, refleks cahaya pupil tidak sama/dilatasi/konstriksi, konjungtivitis purulen, serta dakriosistitis.

Setelahnya, lakukan pemeriksaan hidung. Mulai dari penilaian anatomis mengenai posisi dan kesimetrisan dari septum dan lubang hidung. Perhatikan pola pernapasan pasien, apakah pasien bernapas melalui cuping hidung. Tanda bahaya yang perlu diamati adalah adanya lubang hidung nonpaten atau atresia koana, terutama atresia bilateral.

Lanjutkan pemeriksaan dengan pemeriksaan mulut. Periksa ukuran, kesimetrisan, dan pergerakan, bentuk dan struktur gigi, gusi, bibir, palatum keras dan lunak, lidah dan frenulum. Perhatikan apakah ada labioschisis/labiopalatoschisis, dan paralisis wajah.

Pada telinga, periksa posisi, ukuran, struktur dan patensi meatus auditorius eksterna, kartilago terbentuk sempurna. Perhatikan apakah ada respon terhadap suara, dan apakah ada cairan yang keluar dari telinga

Selain itu, dokter juga harus memeriksa ukuran rahang dan leher pasien. Pastikan apakah ada mikrognati, dan periksa struktur serta kesimetrisan leher pasien. Dokter juga harus memeriksa range of movement (ROM) leher pasien, serta ada tidaknya deformitas, pembesaran tiroid, atau massa lain pada leher.

Ekstremitas Atas

Pada ekstremitas atas, pastikan ukuran, proporsi, dan kesimetrisan kedua ekstremitas pasien. Periksa struktur dan jumlah jari. Perhatikan apakah ada fraktur klavikula, hipotonus, paralisis (Erb’s dan Klumpke’s palsy), kontraktur, dan gambaran garis tangan abnormal (Down Syndrome).

Dada dan Kardiorespiratori

Inspeksi bentuk, ukuran, dan kesimetrisan dada, jaringan payudara, jumlah dan posisi dari papila mammae. Inspeksi pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi dada. Hitung laju nafas, dan auskultasi bunyi nafas. Perhatikan tanda bahaya berupa tanda gagal napas dan episode apnea pada pasien.

Periksa dan hitung denyut nadi femoralis/brakialis dan perhatikan ritme nadi, apakah regular atau ireguler. Perhatikan warna kulit/perfusi jaringan. Lakukan pemeriksaan auskultasi bunyi jantung dan saturasi oksigen menggunakan oksimetri.

Perhatikan apakah ada varietas pada nadi (jumlah denyut per menit, ritme, dan regularitas), murmur pada bunyi jantung, dan warna kulit pucat/mottling.

Tanda bahaya jika nadi lemah atau tidak teraba.

Abdominal

Pemeriksaan abdominal untuk pemeriksaan pemulangan neonatal adalah sebagai berikut:

• Bentuk dan kesimetrisan
• Palpasi apakah ada pembesaran liver, limpa, ginjal, dan vesika urinaria
• Auskultasi bising usus
• Inspeksi umbilikus dan arterinya
• Perhatikan apakah ada nyeri tekan pada lapang abdominal, hernia inguinal, kurang dari 3 pembuluh darah pada umbilikus, eritema atau tanda inflamasi pada sekitar umbilikus

• Red Flags: organomegali, gastroskisis/omfalokel/exomphalos

Genitourinaria

Tanyakan apakah neonatal sudah urinasi. Tanda bahaya jika neonatal belum urinasi dalam 24 jam pertama kehidupan.

Aspek pemeriksaan genitalia:

• Penis dan kulit penutup penis
• Testis: teraba bilateral pada tempat dan posisi yang benar, tidak ada diskolorasi
• Ukuran dan warna skrotum
• Massa patologis seperti hidrokel.

• Perhatikan apakah ada kriptokismus (undescended testis), hipospadia, dan testis teraba di kanalis inguinalis.

• Red Flags: kriptokismus bilateral, bentuk genitalia ambigu, torsio testis

• Pada perempuan, lakukan pemeriksaan pada klitoris, labia, dan himen pasien

• Anus: tanyakan apakah neonatal sudah mengeluarkan mekonium atau feses, serta periksa posisi dan patensi anus

• Red Flag: neonatal belum mengeluarkan mekonium/feses dalam 24 jam pertama kehidupan

Pelvis

Pemeriksaan pelvis dilakukan di tempat yang datar dan keras. Lakukan pemeriksaan manuver Ortolani dan Barlow untuk mendeteksi apakah ada dislokasi panggul.[6,7]

Pemeriksaan Barlow:

1. Neonatal dalam keadaan supinasi dengan keadaan pelvis dan lutut fleksi 90°. Jari telunjuk dan tengah pemeriksa diletakkan pada paha lateral dan ibu jari pemeriksa diletakkan dibagian medial. Tangan kontralateral pemeriksa digunakan untuk menstabilisasi pelvis dan ekstremitas neonatal yang tidak sedang diperiksa.

2. Kemudian lakukan gerakan adduksi (gerakan ke arah medial) dan tekan ke arah posterior.
3. Hasil positif jika teraba dislokasi bonggol femur keluar dari acetabulum

Pemeriksaan Ortolani:

1. Posisi neonatal dan pemeriksa sama seperti pemeriksaan Barlow untuk menstabilisasi pelvis.
2. Kemudian masukkan kaput femur ke acetabulum dengan mengabduksikan paha neonatal (gerakan ke arah lateral) dan tarik kearah anterior
3. Jika terdengar bunyi klik artinya pemeriksaan ortolani positif dan merepresentasikan reduksi dari dislokasi panggul kembali ke acetabulum.

Ekstremitas Bawah

Inspeksi ekstremitas bawah: panjang, proporsi, kesimetrisan, struktur dan jumlah jari. Perhatikan kesimetrisan panjang femur dan panjang kaki. Perhatikan apabila ada kontraktur/hipotonia, talipes equinovarus (club foot).

Punggung

Yang harus diperiksa pada punggung pasien adalah:

• Kolum vertebra
• Kurvatura spinal dan kesimetrisan dinilai dari skapula dan bokong
• Kulit
• Perhatikan apakah ada spina bifida, kurvatura spinal yang patologis, dan spinal tidak intak

Neurologis

Pemeriksaan neurologis untuk pemeriksaan pemulangan neonatal adalah sebagai berikut:

1. Inspeksi dari postur, tonus otot, pergerakan, tingkah laku, dan pergerakan saat menangis
2. Inspeksi refleks primal neonatal: Moro, refleks menghisap, refleks menggenggam
3. Perhatikan apabila ada kelemahan ekstremitas, tangisan melengking, tidak menangis, tidak merespon terhadap stimulus, tidak ada refleks.

4. Red flags: kejang, penurunan kesadaran

Skrining

Skrining yang perlu dilakukan untuk pemeriksaan pemulangan neonatal adalah skrining pendengaran, skrining retinopathy of prematurity, serta skrining hipotiroid.[8]

Skrining Pendengaran Neonatal:

Skrining pendengaran neonatal hanya menunjukkan ada atau tidaknya respon terhadap stimuli dengan intensitas tertentu namun tidak dapat mengukur beratnya gangguan pendengaran ataupun membedakan jenis tuli (tuli konduktif atau sensorineural). Alat yang digunakan untuk skrining adalah otoacustic emissions (OAE) atau automated auditory brainstem response (AABR).

OAE dilakukan pada bayi berusia 2 hari. Bila hasilnya lolos dan bayi tanpa faktor risiko, dilakukan pemeriksaan AABR atau click 35dB pada usia 1-3 bulan. Bila hasilnya lolos, tidak perlu ditindaklanjuti.

Bila hasilnya refer, dilakukan pemeriksaan lanjutan (ABR click atau tone B500 Hz atau auditory steady-state response / ASSR, timpanometri frekuensi tinggi). Bila terdapat neuropati auditorik, lakukan habilitasi pendengaran pada usia 6 bulan.

Bila hasil OAE lolos dan bayi memiliki faktor risiko, atau bila hasil OAE refer:

1. Pada usia 3 bulan dilakukan pemeriksaan otoskopi, timpanometri, OAE, AABR
2. Bila hasilnya lolos, dilakukan pemantauan perkembangan bicara dan audiologi setiap 3-6 bulan sampai usia 3 tahun (sampai anak bisa bicara)

3. Bila hasilnya refer, dilakukan pemeriksaan lanjutan (ABR click dan tone B 500 Hz atau ASSR, timpanometri frekuensi tinggi). Bila terdapat tuli saraf, lakukan habilitasi pendengaran saat usia 6 bulan.

Skrining Retinopathy of Prematurity (ROP):

ROP sering terjadi pada bayi prematur, sehingga perlu dilakukan skrining agar terapi yang sesuai dapat dimulai sedini mungkin dan dapat mencegah terjadinya kebutaan. Skrining ROP dilakukan pada: bayi baru lahir berat ≤ 1500 gram atau gestasi ≤ 34 minggu, bayi risiko tinggi seperti mendapat FiO2 tinggi, transfusi berulang, kelainan jantung bawaan, gangguan pertumbuhan janin, infeksi/sepsis, gangguan nafas, asfiksia, dan perdarahan otak.

Pemeriksaan ini direkomendasikan pada neonatus dengan kriteria sebagai berikut:

• Masa gestasi >30 minggu: 2-4 minggu setelah lahir

• Masa gestasi ≤ 30 minggu: 4 minggu setelah lahir

• Tidak dapat memfiksasi dan mengikuti objek pada usia 3 bulan
• Riwayat katarak kongenital, retinoblastoma, penyakit metabolik dalam keluarga.

Skrining Hipotiroid:

Hipotiroid kongenital yang tidak terdeteksi sejak dini dapat menyebabkan gangguan retardasi mental berat di kemudian hari. Maka sangat penting untuk melakukan skrining rutin hipotiroid kongenital terlebih jika ada faktor risiko pada neonatal (riwayat keluarga). Skrining dilakukan saat neonatal berusia 24-72 jam. Caranya dengan meneteskan sedikit darah pasien pada kertas saring khusus. Setelah bercak darah mengering, lakukan pemeriksaan kadar hormon thyroid stimulating hormone (TSH).

Follow Up

Follow up harus dilakukan sesegera mungkin apabila neonatal memiliki gejala red flags / tanda bahaya. Neonatal harus dikonsultasikan dengan dokter yang bersangkutan dihari yang sama saat penemuan keabnormalitasan dilakukan. Neonatal dengan gejala red flags tidak memenuhi kriteria pemulangan neonatal.

Follow up pada neonatal dengan kondisi dan potensi gangguan kesehatan dapat dilakukan sesuai dengan urgensi masing-masing kasus. Pada neonatal dengan abnormalitas tidak mengancam nyawa, pertimbangkan untuk:

• Konsultasikan dengan sejawat senior
• Pemeriksaan lanjutan, misalnya pemeriksaan laboratorium atau CT scan
• Konsultasikan kepada spesialis di bidang yang bersangkutan
• Periksa kembali neonatal pada 6 minggu ke depan atau lebih cepat sesuai indikasi masing-masing kasus

Selain itu, jelaskan keadaan neonatal kepada orang tua/keluarga pasien dan pentingnya untuk kembali dilakukan follow up menyangkut keadaan neonatal tersebut. Penjelasan dapat diberikan secara verbal maupun tertulis.[2-5]