Pentingnya Deteksi Dini pada Retinopathy of Prematurity

Deteksi dini pada Retinopathy of Prematurity (ROP) atau retinopati prematuritas pada bayi-bayi prematur dan berat lahir rendah penting untuk diketahui sebab penanganan dini sesuai dengan panduan oleh tenaga ahli diharapkan dapat meminimalkan atau menghindari gangguan penglihatan dan kebutaan.

Sumber: ceejayoz, Wikimedia commons, 2009. Sumber: ceejayoz, Wikimedia commons, 2009.

Retinopathy of prematurity atau ROP adalah penyakit progresif yang dapat menyebabkan penurunan penglihatan sampai pada kebutaan yang ditemukan pada bayi-bayi prematur dengan berat lahir rendah[1]. Patologi gangguan penglihatan ini adalah karena adanya jaringan avaskular pada retina dan timbulnya neovaskularisasi dari retina[2].

Kondisi oksigen ekstrauterin yang relatif lebih tinggi membuat vasokonstriksi pembuluh darah retina dan menghentikan proses vaskularisasi pada kelahiran preterm. Sebagai mekanisme kompensasi yang patologis, terjadi neovaskularisasi yang bersifat aberan dan dapat membuat jaringan fibrovaskular yang kemudian menjadi eksudatif, traksional dan terjadi pelepasan (ablasio) retina[3]. Sekitar tahun 1940 – 1950, perawatan untuk bayi prematur diberikan oksigen yang tinggi, sehingga dicurigai menjadi faktor risiko dari ROP[4]. Pada dewasa ini, pemberian oksigen pada neonatus preterm dipertimbangkan hanya pada keadaan hipoksia dan bila harus digunakan dalam jangka panjang, pengecekan tekanan oksigen dalam darah arteri perlu dilakukan secara berkala[1].

ROP diklasifikasikan berdasarkan zona dan stadium. Zona pada ROP dibagi menjadi 3 untuk klasifikasi lokasi gangguan retina secara antero-posterior. Stadium dalam ROP berdasarkan proses penyakitnya dan pada stadium 5 tampak leukoria. Klasifikasi tambahan untuk ROP adalah penyakit plus, penyakit pre-plus dan penyakit ROP posterior agresif atau penyakit Rush[1].

ROP merupakan penyebab kebutaan terbesar pada anak-anak dan harus cepat ditangani sehingga penting untuk dilakukan deteksi dini pada bayi-bayi yang berisiko terkena ROP[5]. Angka kejadian ROP meningkat seiring dengan perkembangan teknologi untuk merawat bayi-bayi yang prematur dan berat lahir rendah. 90% dari kejadian ROP di Amerika bersifat ringan dan tidak membutuhkan pengobatan. Namun, pada stadium ROP yang lebih parah dapat menimbulkan gangguan penglihatan dan kebutaan[4].

Penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta tahu­­­­­­n 2005 – 2010 menemukan 32 dari 269 bayi (11.9%) dengan berat lahir ≤ 2000 gram atau usia gestasi < 37 minggu terdiagnosis dengan ROP. 13 dari 269 bayi ini (4.8%) berada pada stadium 3 ke atas. Jumlah kasus ROP meningkat seiring dengan berat lahir dan usia gestasi yang lebih rendah. Faktor risiko yang ditemukan berpengaruh terhadap ROP dalam analisis regresi logistik multipel adalah[6]:

  • Berat lahir ≤ 1000 gram (adjusted OR 10.88; CI 95% 3.09 – 38.31)
  • Terapi oksigen ≥ 7 hari (adjusted OR 5.56; CI 95% 1.86 – 16.58)
  • Usia gestasi ≤ 28 minggu (adjusted OR 4.26; CI 1.15 – 15.81)

Deteksi dini untuk ROP dilakukan oleh dokter spesialis mata dengan teknik oftalmoskopi indirek[1]. Pemeriksaan ini direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics untuk dilakukan pada bayi-bayi dengan kriteria berikut ini[7]:

  • Bayi dengan berat lahir ≤ 1500 gram, atau lahir pada usia kehamilan ≤ 30 minggu
  • Bayi dengan berat lahir 1500 – 2000 gram, atau lahir pada usia kehamilan > 30 minggu dengan gangguan klinis seperti:

    • Adanya keperluan bantuan untuk jantung dan paru
    • Direkomendasikan oleh dokter spesialis anak

  • Bila terdapat kegagalan dilatasi pupil setelah diberikan tetes mata untuk dilatasi

Pada negara berkembang, kemungkinan cut off yang direkomendasikan berbeda. Salah satu contohya adalah rekomendasi dari India, yaitu deteksi dini pada bayi-bayi dengan[8]:

  • Berat lahir < 1700 gram
  • Lahir pada usia kehamilan < 34 – 35 minggu
  • Penggunaan oksigen > 30 hari
  • Terdapat faktor risiko lain seperti distres dan gangguan napas, sepsis, transfusi darah, kehamilan ganda, kejadian apnea, dan perdarahan intraventrikel.

Berdasarkan Program Kerja (POKJA) Nasional untuk ROP, skrining sebaiknya dilakukan pada bayi dengan berat lahir ≤ 1500 gram atau usia gestasi ≤ 34 minggu[9]. Skrining juga direkomendasikan pada bayi dengan risiko tinggi, seperti[10]:

  • Mendapatkan terapi suplementasi dengan fraksi oksigen yang tinggi
  • Gangguan jantung bawaan
  • Sepsis
  • Gangguan pertumbuhan dalam rahim
  • Gangguan pernafasan
  • Perdarahan otak

Pengukuran usia untuk deteksi dini sebaiknya dilakukan berdasarkan usia bayi post-menstruasi (HPHT). Tabel 1 menunjukkan rekomendasi usia untuk dilakukan pemeriksaan berbasis-bukti untuk deteksi dini sebelum ROP menjadi ablasio retina dan juga meminimalkan potensi trauma dari pemeriksaan ini. Pada bayi yang lahir di bawah usia gestasi 25 minggu, perlu dipertimbangkan untuk dilakukan deteksi dini lebih cepat dan keparahan komorbiditas juga dipertimbangkan untuk menentukan waktu pemeriksaan[11]. Pada bayi usia 3 bulan dengan risiko ROP yang dicurigai memiliki gangguan penglihatan (sulit memfiksasi dan mengikuti objek), riwayat katarak kongenital, retinoblastoma, juling dan penyakit metabolik dalam keluarga juga disarankan untuk dilakukan pemeriksaan untuk ROP[10].

Tabel 1. Rekomendasi waktu pemeriksaan untuk ROP[11]

Usia Gestasi Saat Lahir (minggu) Usia Saat Pemeriksaan Awal (minggu)
Post-menstruasi Kronologis
22* 31 9
23* 31 8
24 31 7
25 31 6
26 31 5
27 31 4
28 32 4
29 33 4
30 34 4
Usia kehamilan lain dengan faktor risiko** 4
*bersifat tentatif, karena jumlah bayi yang bertahan hidup pada usia ini kecil**waktu untuk pemeriksaan berdasarkan keparahan komorbid

Disadur ulang dari Policy statement: screening examination of premature infants for retinopathy of prematum> (American Academy of Pediatrics, 2013)

Pemeriksaan ulang (follow up) direkomendasikan untuk dilakukan pada waktu-waktu berikut pasca pemeriksaan awal[11]:

  • Minggu 0 – 1
  • Minggu 1 – 2
  • Minggu 2
  • Minggu 2 – 3

Pemeriksaan ulang dapat dihentikan pada pertimbangan khusus oleh dokter spesialis mata yang menandakan tidak adanya progresivitas ROP[11].

Teknik tata laksana yang dapat dilakukan adalah krioterapi, fotokoagulasi laser, obat anti vascular endothelial growth factors (VEGF) secara suntikan intravitreal. Operasi dilakukan pada tahap lanjut (stadium 4 dan 5) yaitu scleral buckling dan vitrektomi[1].

Dalam sebuah studi di Turki yang membandingkan keberhasilan terapi pada ROP dari kelompok non-rujukan (di rawat di Rumah Sakit tersebut) dan rujukan dari perifer, didapatkan bahwa kelompok rujukan memiliki:

  • keparahan yang lebih buruk (p < 0.01),
  • angka keberhasilan pengobatan yang lebih rendah (p = 0.01), dan
  • waktu yang lebih panjang antara diagnosis dengan terapi laser (kelompok non-rujukan vs rujukan: 36 ± 4 minggu vs 38 ± 3 minggu, p = 0.04).

Kemunginan rendahnya angka keberhasilan pada kelompok rujukan adalah karena keterlambatan penanganan dan derajat keparahan penyakit yang lebih buruk pada saat dirujuk[12].

Berdasarkan zona dan stadium, ROP dibagi menjadi treshold (pada studi CRYO-ROP)[13] dan pretreshold (pada studi ETROP)[14]. Studi ETROP tahun 2003 merekomendasikan bahwa tata laksana yang lebih cepat pada tahap pretreshold, dapat menghasilkan hasil yang lebih baik pada saat dilakukan pemeriksaan ulang di usia 2 tahun. Efek samping dari pengobatan tidak berbeda dari kelompok yang ditatalaksana lebih cepat dibandingkan dengan yang ditatalaksana secara konvensional[14]. Dalam aplikasinya, tatalaksana pada kelompok ETROP menurunkan angka kejadian ablasio retina dari 10.3% pada kelompok pre-ETROP menjadi 1.9% pada kelompok post-ETROP (p = 0.02)[15].

Kesimpulan

  • Retinopathy of prematurity (ROP) adalah penyebab gangguan penglihatan sampai pada kebutaan yang paling banyak pada anak-anak dan terjadi pada bayi-bayi prematur dengan berat lahir rendah

  • Angka kejadian ROP meningkat seiring dengan perkembangan teknologi untuk merawat bayi-bayi preterm
  • Risiko kejadian ROP meningkat seiring dengan rendahnya berat lahir dan usia kelahiran serta meningkatnya penggunaan oksigen dalam fraksi oksigen yang tinggi
  • Rekomendasi deteksi dini dari American Academy of Pediatrics adalah pada bayi dengan ≤ 1500 gram atau usia kehamilan ≤ 30 minggu, dan/atau memiliki gangguan klinis tertentu dan sesuai rekomendasi dari dokter spesialis anak. Titik cut off ini dapat berbeda pada negara berkembang.
  • Cut-off” yang disarankan oleh POKJA Nasional Indonesia untuk ROP adalah berat lahir ≤ 1500 gram atau usia gestasi ≤ 34 minggu dan/atau dengan gangguan klinis tertentu.
  • Waktu yang direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan awal adalah berdasarkan usia pasca-menstruasi (HPHT). Pada bayi usia 3 bulan yang memiliki risiko ROP, skrining dilakukan bila dicurigai terdapat gangguan penglihatan.
  • Panduan terbaru dengan studi ETROP yang menurunkan ambang cut off keparahan ROP untuk dilakukan tata laksana dibandingkan dengan studi sebelumnya (CRYO—ROP) memperlihatkan hasil yang lebih baik.
  • Deteksi dini sangat penting untuk dilakukan untuk segera ditatalaksana dengan sesuai sehingga diharapkan dapat menghentikan perjalanan penyakit ROP dan menghindari gangguan penglihatan