Arthritis

Penanda klinis rheumatoid arthritis adalah poliartritis simetris yang melibatkan sendi metacarpophalangeal (MCP), proksimal interphalangeal tangan (PIP), interphalangeal distal (DIP), pergelangan tangan, dan metatarsophalangeal (MTP) kaki. Pada awal penyakit, rheumatoid arthritis hanya melibatkan satu atau beberapa sendi yang semakin lama semakin meningkat. Pada mayoritas pasien, keluhan diawali dari sendi tangan dan pergelangan tangan.[4]

Gejala Sistemik

Terdapat pula gejala sistemik seperti malaise, kelelahan, demam, penurunan berat badan, dan rasa lemah. Manifestasi ekstra-artikular rheumatoid arthritis dapat mencakup:

• Sindrom Felty
• Subluksasi atlanto-aksial
• Sindrom Caplan dan nodul pulmonal
• Efusi pleura
• Anemia normokromik normositik
• Bursitis olekranon
• Sindrom sicca
• Amyloid ginjal
• Neuropati sensori dan scleromalacia[4,6,8]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang ditemukan khas pada rheumatoid arthritis adalah pembengkakan sendi yang simetris dengan konsistensi kenyal dan spongy. Adapun pemeriksaan fisik yang umum ditemukan dapat dibagi menjadi tanda artikular dan ekstra-artikular.[4]

Artrikular

Keterlibatan sendi umumnya pada tangan dan kaki, dalam distribusi yang relatif simetris. Sendi kecil lebih sering terkena dibanding sendi besar. Sendi kaku, bengkak, dan nyeri pada pergerakan pasif. Pada fase lanjut, dapat ditemukan deformitas berupa:

• Tenosinovitis dan sinovitis persisten yang menimbulkan pembentukan kista sinovial serta menggeser atau menyebabkan ruptur tendon. Ruptur tendon ekstensor pada dorsum manus merupakan masalah yang sering ditemukan.

• Deviasi ulnaris pada sendi MCP, hiperekstensi atau hiperfleksi sendi MCP dan PIP, kontraktur fleksi siku, dan subluksasi tulang karpal dan ibu jari (cocked-up)
• Deformitas swan-neck, yaitu hiperekstensi PIP dengan fleksi DIP

• Boutonniere yaitu fleksi PIP dengan ekstensi DIP)

• Ankilosis sendi[4,8]

Ekstra-artikular

Keadaan inflamasi kronis pada rheumatoid arthritis dapat menimbulkan manifestasi ekstra-artikular seperti nodul rheumatoid dan vasculitis. Semua pasien rheumatoid arthritis sebaiknya menjalani skrining untuk gangguan ekstra-artikular dan komorbiditas untuk mencegah dan mengelola komplikasi.[3,4]

Nodul Rheumatoid:

Nodul rheumatoid ,merupakan nodul subkutan yang seringkali timbul pada permukaan bertekanan tinggi, seperti prosesus olekranon dan proksimal ulna. Nodul ini tidak begitu nyeri dengan konsistensi bervariasi dari lunak dan mobile hingga menjadi massa yang keras dan melekat dengan periosteum. Secara histologi, nodul ini ditandai dengan adanya area nekrotik sentral yang dibatasi oleh lingkaran palisade fibroblas dan dikelilingi oleh zona jaringan yang kaya akan limfosit, sel plasma, dan histiosit.[3,4]

Keratokonjungtivitis Sicca:

Keratokonjungtivitis sicca ditemukan pada 10% pasien dengan rheumatoid arthritis yang diiringi dengan xerostomia. Gejala yang ditimbulkan berupa adanya sensasi benda asing dengan. Diagnosis ditegakkan melalui uji Schirmer yang positif dan adanya penurunan waktu pecahnya air mata (tear break-up time). Pada beberapa keadaan yang lebih lanjut dapat ditemukan skleritis, episkleritis, keratitis ulseratif perifer, dan vasculitis yang melibatkan pembuluh darah retina.[3,6]

Gangguan Paru:

Keterlibatan sistem pulmonal terjadi pada 30-40% pasien rheumatoid arthritis, menjadikannya penyebab utama kedua kematian pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Pada sistem pulmonal, dapat ditemukan nodul rheumatoid, efusi pleura, penyakit paru interstitial, penyakit saluran napas kecil, dan vaskulitis pulmonal.[3,4]

Gangguan Kardiovaskular:

Penyakit kardiovaskular (CVD) adalah penyebab kematian paling umum pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Studi telah melaporkan bahwa pasien dengan rheumatoid arthritis memiliki risiko 2 kali lebih tinggi mengalami infark miokard dan hingga 50% peningkatan risiko kematian kardiovaskular dibandingkan dengan populasi umum.[3,4]

Gangguan Ginjal:

Nefropati dapat timbul sebagai akibat dari obat, amiloidosis renal sekunder, dan beberapa jenis glomerulonefritis dengan insiden tersering proliferatif mesangial.[3,4]

Gangguan Gastrointestinal:

Keterlibatan saluran cerna sering merupakan konsekuensi langsung dari rheumatoid arthritis atau sekunder terkait penyakit autoimun atau terapi yang sedang berlangsung. Tanda gastrointestinal yang paling umum adalah disfungsi hepar. Manifestasi lain dapat berupa perdarahan intrahepatik, hepatosplenomegali, sirosis, dan pankreatitis nekrotik.[3]

Klasifikasi

Penetapan klasifikasi rheumatoid arthritis mengacu pada kriteria diagnosis American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)/

Distribusi sendi (0-5 poin):

• 1 sendi besar: 0 poin
• 2 - 10 sendi-sendi besar: 1 poin (bahu, siku, pinggul, lutut, dan pergelangan kaki)
• 1 - 3 sendi-sendi kecil: 2 poin
• 4 - 10 sendi kecil: 3 poin
• Lebih dari 10 sendi (dengan setidaknya satu sendi kecil): 5 poin

Uji serologi, mencakup rheumatoid factor (RF) atau antibodi anti-citrullinated peptide(ACPA):

• RF dan ACPA negatif: 0 poin
• RF positif rendah atau ACPA positif rendah: 2 poin
• RF positif tinggi atau ACPA positif tinggi: 3 poin

Reaktan fase akut  mencakup laju endap darah (LED) dan C-reactive protein (CRP):

• CRP normal dan LED normal: 0 poin
• CRP tidak normal atau LED tidak normal: 1 poin

Durasi gejala:

• Kurang dari 6 minggu: 0 poin
• 6 minggu atau lebih: 1 poin

Rheumatoid arthritis ditegakkan berdasarkan adanya sinovitis pada paling sedikit 1 sendi, tidak adanya diagnosis alternatif lain yang dapat menjelaskan penyebab sinovitis, serta skor total individu dari 4 kriteria ≥ 6 poin.[4,5]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding rheumatoid arthritis (RA) dapat berupa osteoarthritis, lupus, dan psoriasis arthritis.

Osteoarthritis

Osteoarthritis pada jari, biasanya terjadi pada DIP. Sendi carpometacarpal ibu jari juga biasanya terlibat pada osteoarthritis. Pembengkakan pada sendi biasanya keras dan bertekstur seperti tulang, sedangkan pada rheumatoid arthritis lebih lembut. Osteoarthritis juga tidak menunjukkan autoantibodi yang positif seperti pada rheumatoid arthritis.[5,13]

Poliarthritis Viral

Infeksi virus seperti rubella, parvovirus B19, dan hepatitis B dapat menyebabkan acute polyarthritis syndrome yang serupa dengan rheumatoid arthritis. Namun, sindrom ini biasanya singkat, hanya berlangsung dari beberapa hari hingga beberapa minggu, dan jarang lebih dari enam minggu. Tes serologis dapat membantu mengidentifikasi agen infeksi.[5,13]

Lupus Eritematosus Sistemik

Pada lupus eritematosus sistemik, keluhan sendi akan disertai juga dengan adanya tanda lupus seperti butterfly rash, fotosensitivitas, alopecia, dan antibodi antinuklear (ANA).[5,13]

Arthritis Psoriasis

Gejala sendi pada arthritis psoriasis dapat sulit dibedakan dari rheumatoid arthritis. Meski demikian, pada arthritis psoriasis ditemukan gejala psoriasis pada kulit, onychodystrophy, serta riwayat keluarga yang mengalami psoriasis. Pemeriksaan RF dan ACPA juga akan negatif.[5,13]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang membantu dalam diagnosis rheumatoid arthritis meliputi hasil serologi antibodi rheumatoid arthritis dan penanda inflamasi

Pemeriksaan Laboratorium

Temuan yang mungkin ada pada pemeriksaan laboratorium darah adalah peningkatan LED dan CRP karena adanya inflamasi.

Selain itu, sekitar 75-85% pasien rheumatoid arthritis menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan serologi RF, ACPA, atau keduanya. ACPA ditemukan pada sekitar 50% pasien dengan artritis dini, yang kemudian didiagnosis dengan rheumatoid arthritis. Jika RF dan ACPA keduanya positif, sensitivitas dan spesifisitas diagnosis meningkat secara substansial.[4,5]

Radiologi

Pada rontgen, dapat ditemukan osteopenia atau erosi periartikular. Pada kasus tertentu, perlu dilakukan rontgen toraks untuk menyingkirkan keterlibatan paru.

USG dan MRI memiliki sensitivitas tinggi dalam mendeteksi sinovitis, penebalan sinovial, inflamasi pada tendon, erosi, serta tanda inflamasi yang mungkin tidak terdeteksi dengan rontgen.[5,6,8]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Aghnia Jolanda Putri