Diagnosis Rheumatoid Arthritis

Penanda klinis rheumatoid arthritis adalah poliartritis simetrik yang melibatkan sendi interfalang proksimal (PIP), sendi metakarpofalang (MCP), pergelangan tangan, siku, bahu, panggul, lutut, tumit, dan sendi metatarsofalangeal (MTP). Pada awal penyakit, rheumatoid arthritis hanya melibatkan satu atau beberapa sendi yang semakin lama semakin meningkat. Pada umumnya diawali dari sendi tangan dan pergelangan tangan pada 90% pasien.

Seiring waktu, sinovitis yang pada awalnya menimbulkan pembengkakan sendi dan nyeri berubah menjadi proliferatif dan destruktif.[6,15] Pada umumnya, pasien mengalami onset poliartikular eksplosif dalam 24 hingga 48 jam dan kekakuan sendi yang menetap hingga beberapa jam, yang merupakan karakteristik rheumatoid arthritis. Kekakuan serupa juga dapat timbul dalam keadaan inaktivitas atau duduk lama (fenomena gel).[16]

Terdapat pula gejala sistemik seperti malaise, kelelahan, demam, penurunan berat badan, dan rasa lemah serta manifestasi ekstraartikular dengan mnemonik FACEBOOKS, yaitu:

• Felty’s syndrome
• Atlanto-axial subluxation
• Caplans syndrome and pulmonary nodules
• Effusions (pleural exudates)
• Blood – normochromic normocytic anaemia
• Olecranon bursitis
• Oral dryness (sicca syndrome)
• Kidneys (amyloid, gold and penicilliame)

• Sensory neuropathy and scleromalacia [16]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang ditemukan khas pada rheumatoid arthritis adalah pembengkakan sendi yang simetris dengan konsistensi kenyal dan spongy, yang biasanya ditemukan pada perjalanan penyakit RA yang telah berlangsung cukup lama. Adapun pemeriksaan fisik yang umum ditemukan dapat dibagi menjadi tanda sistemik, artikular, dan ekstra-artikular, yaitu:

Sistemik

Keadaan sistemik yang ditemukan dapat berupa demam, malaise, dan rasa lemah pada seluruh tubuh.[16]

Artikular

Temuan pemeriksaan fisik artikular di antaranya adalah:

• Keterlibatan sendi yang umumnya pada tangan dan kaki dalam distribusi yang relatif simetris
• Pembengkakan pada sendi PIP dan MCP pada awal perjalanan penyakit
• Nyeri pada pergerakan pasif, dapat ditemukan dengan menggenggam MCP dan MTP
• Rasa hangat

• Deformitas :

  • Tenosinovitis dan sinovitis persisten yang menimbulkan pembentukan kista sinovial serta menggeser atau menyebabkan ruptur tendon. Ruptur tendon ekstensor pada dorsum manus merupakan masalah yang sering ditemukan.

  • Deviasi ulnaris pada sendi MCP, hiperekstensi atau hiperfleksi sendi MCP dan PIP, kontraktur fleksi siku, dan subluksasi tulang karpal dan ibu jari (cocked-up)

  • Deformitas swan-neck (hiperekstensi PIP, fleksi DIP) dan boutonniere (fleksi PIP, ekstensi DIP)

  • Ankilosis sendi

Ekstra-artikular

Manifestasi ekstra-artikular dapat ditemukan pada fase perjalanan penyakit rheumatoid arthritis di tahap manapun. Secara epidemiologi, keadaan ini ditemukan pada 17,8–40,9% pasien dengan 1,5–21,5% di antaranya memiliki tampilan derajat berat dan umumnya berkaitan dengan tingkat komorbiditas dan kematian dini yang lebih tinggi.[19] Adapun manifestasi ekstra-artikular yang sering ditemukan berupa:

Sistem Indera

• Nodul rheumatoid : Merupakan nodul subkutan yang seringkali timbul pada permukaan bertekanan tinggi, seperti prosesus olekranon dan proksimal ulna, sendi jari, prominensia sakrum, dan tendon Achilles. Nodul ini tidak begitu nyeri dengan konsistensi bervariasi dari lunak dan mobile hingga menjadi massa yang keras dan melekat dengan periosteum. Secara histologi, nodul ini ditandai dengan adanya area nekrotik sentral yang dibatasi oleh lingkaran palisade fibroblas dan dikelilingi oleh zona jaringan yang kaya akan limfosit, sel plasma, dan histiosit.

• Keratokonjungtivitis Sika : Ditemukan pada 10% pasien dengan rheumatoid arthritis yang diiringi dengan xerostomia. Gejala yang ditimbulkan berupa adanya sensasi benda asing dengan. Diagnosis ditegakkan melalui uji Schirmer yang positif dan adanya penurunan waktu pecahnya air mata (tear break-up time). Pada beberapa keadaan yang lebih lanjut dapat ditemukan skleritis, episkleritis, keratitis ulseratif perifer, dan vaskulitis yang melibatkan pembuluh darah retina.

Sistem Pulmonal

• Keterlibatan sistem pulmonal dapat ditemukan dalam timbulnya nodul rheumatoid, efusi pleura, penyakit paru interstitial, penyakit saluran napas kecil, dan vaskulitis pulmonal. Keadaan ini bertanggungjawab atas 10-20% dari angka mortalitas pasien dengan rheumatoid arthritis.

Sistem Kardiovaskular

• Manifestasi kardiak klasik pada rheumatoid arthritis adalah perikarditis, di mana studi otopsi dan ekokardiografi pada pasien menunjukkan adanya bukti inflamasi perikardium pada lebih dari 50% pasien, meski tidak memiliki gejala yang khas. Umumnya ditemukan pada pasien dengan faktor rheumatoid positif.

Sistem Urinaria

• Nefropati dapat timbul sebagai akibat dari obat, amiloidosis renal sekunder, dan beberapa jenis glomerulonefritis dengan insiden tersering proliferatif mesangial. [19,20]

Klasifikasi

Klasifikasi yang saat ini digunakan dalam penentuan rheumatoid arthritis adalah The 2010 ACR-EULAR Classification Criteria For Rheumatoid Arthritis yang dapat dilihat pada Tabel 1.[21,22]

Tabel 1. Klasifikasi ACR-EULAR 2010

Distribusi Sendi (0-5)
1 sendi besar2-10 sendi besar1-3 sendi kecil (sendi besar tidak dihitung) 4-10 sendi kecil (sendi besar tidak dihitung) > 10 sendi (dengan setidaknya satu sendi kecil)	012 3 5
Serologi (0-3)
FR negatif DAN ACPA negatifFR positif rendah ATAU ACPA positif rendahFR positif tinggi ATAU ACPA positif tinggi	023
Durasi Gejala (0-1)
< 6 minggu6 minggu	01
Reaktan Fase Akut (0-1)
CRP normal DAN LED normalCRP tidak normal ATAU LED tidak normal	01

Rheumatoid arthritis ditegakkan berdasarkan adanya sinovitis pada paling sedikit 1 sendi, tidak adanya diagnosis alternatif lain yang dapat menjelaskan penyebab sinovitis, serta skor total individu dari 4 kriteria ≥ 6. Penilaian menggunakan sistem klasifikasi ACR-EULAR 2010 dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. [22]

 Diagnosis Banding

Diagnosis banding rheumatoid arthritis dapat berupa:

• Osteoartritis
• Artiritis viral, seperti akibat dari varisela

• Artiritis reaktif, seperti pada paska infeksi virus dan gout yang dapat menyebabkan deposit kristal pada sendi

• Spondilartropati seronegatif
• Penyakit jaringan konektif seperti lupus eritematosa
• Amiloidosis
• Penyakit Lyme [18,21,22]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang membantu dalam diagnosis rheumatoid arthritis meliputi hasil laboratorium seperti faktor rheumatoid dan penanda inflamasi seperti CRP dan studi radiologi demonstrasi sinovitis dan erosi periartikular.

Pemeriksaan darah

Temuan yang mungkin ada pada pemeriksaan laboratorium darah adalah:

• Peningkatan LED, protein C-reaktif atau viskositas plasma
• Anemia normokromik normositik, trombositosis reaktif, dan peningkatan ringan alkali fosfatase dan gamma-GT umum ditemukan pada keadaan akut

• Lakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolit untuk menjadi nilai dasar sebelum inisiasi terapi serta pemeriksaan asam urat/cairan sinovial untuk menyingkirkan kemungkinan gout polyarticular

• Pemeriksaan mikroskopis urin dapat menunjukan adanya penyakit jaringan konektif
• Faktor rheumatoid – positif pada 70-80% pasien

Radiologi

Temuan radiologi yang mungkin didapatkan adalah :

• X-ray: osteopenia dan/atau erosi periartikular. Lakukan pula foto polos dada untuk menyingkirkan keterlibatan paru.
• USG dan MRI memiliki sensitivitas tinggi dalam mendeteksi sinovitis, erosi serta tanda inflamasi yang mungkin tidak terdeteksi dengan X-ray[7,22]