Penghentian DMARDs pada Rheumatoid Arthritis

Oleh dr. Yelvi Levani

Hingga saat ini, pedoman penatalaksanaan rheumatoid arthritis yang ada belum merekomendasikan penghentian DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), namun beberapa penelitian mulai melaporkan adanya kemungkinan sustained drug-free remission atau kondisi remisi tanpa konsumsi medikamentosa. [1,2]

Rheumatoid arthritis (RA) merupakan penyakit autoimun inflamasi kronis yang menyerang sendi sehingga menyebabkan kerusakan tulang dan tulang rawan.[3] Rheumatoid arthritis diduga mempengaruhi 1,3 juta orang dewasa di Amerika Serikat.[4]

RA hand

 

Penggunaan DMARDs pada Rheumatoid Arthritis

Pendekatan terapi rheumatoid arthritis (RA) adalah dengan menggunakan DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) yang dapat mengurangi inflamasi secara spesifik dan mengurangi progresivitas kerusakan struktur sendi. [5] Hingga saat ini, penatalaksanaan RA menggunakan DMARDs dilakukan jangka panjang dan tidak dihentikan walaupun aktivitas penyakit rendah. [6,7]

Terdapat dua kelas dari DMARDs yaitu sintetis dan biologis. DMARDs sintetis dapat dibagi lagi menjadi DMARDs konvensional sintetis dan target sintetis. DMARDs konvensional sintetis di antaranya adalah methotrexate (MTX), sulfasalazin, leflunomide dan hydroxychloroquine. DMARDs target sintetis yaitu tofacitinib. DMARDs biologis termasuk TNF inhibitor / TNFi (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), anti sel B (rituximab), anti kostimulasi sel T (abatacept), dan anti IL-6R (tocilizumab).[8]

Penghentian Terapi DMARDs dan Risiko Relaps

Berdasarkan pengalaman klinis, risiko terjadinya kekambuhan atau relaps rheumatoid arthritis (RA) cukup besar sehingga terapi DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) seringkali tetap dilanjutkan walaupun pasien sudah dalam keadaan remisi. Namun, rekomendasi perlanjutan terapi ini didasari pada tingkat bukti ilmiah yang rendah. [6]

Studi kohort yang melibatkan 70 pasien RA dengan terapi DMARDs yang dipantau selama 15 tahun, melaporkan bahwa kebanyakan pasien RA membutuhkan DMARDs secara kontinyu dan apabila terapi dihentikan maka pasien harus diawasi secara ketat agar tatalaksana dapat dimulai kembali secepatnya ketika penyakit relaps. Pada studi ini, konsumsi DMARDs dihentikan pada 20 pasien, dan selama pemantauan terdapat 9 pasien mengalami relaps atau peningkatan aktivitas RA. [9]

Studi lain yang lebih baru berupa prospective randomized controlled study, melibatkan 101 pasien RA, meneliti mengenai risiko relaps pada pasien RA remisi yang melanjutkan, menurunkan dosis, dan menghentikan terapi DMARDs. Secara keseluruhan, 67 pasien (66,3%) mengalami relaps, dimana prevalensi relaps dilaporkan lebih rendah pada kelompok yang melanjutkan terapi DMARDs (15,8%) dibandingkan kelompok yang dosisnya diturunkan (38,9%) dan dihentikan (51,9%). Studi ini menyimpulkan bahwa relaps timbul lebih sering pada 6 bulan pertama setelah penurunan dosis atau penghentian terapi, dan berkaitan dengan keberadaan anticitrullinated protein antibodies (ACPA). [10]

Apakah Penghentian Terapi DMARDs Memungkinkan?

Sebuah studi yang melibatkan 508 pasien rheumatoid arthritis (RA), dimana 115 pasien mencapai drug-free remission, menggunakan data 5 tahun dari The Dutch Behandel Strategieen (BeSt). Dari jumlah ini, 53 pasien (46%) memulai kembali pengobatan karena disease activity score (DAS) ≥16 setelah median pemantauan 5 bulan. Namun, 59 pasien (51%) tetap dalam drug-free remission selama durasi median 23 bulan. Dari kelompok pasien yang memulai terapi kembali setelah penghentian DMARDs, 74% mencapai kondisi remisi lagi setelah terapi 3 – 6 bulan tanpa mengalami perburukan organ pada pemeriksaan radiologis.[11] Studi ini menunjukkan bahwa sustained drug-free remission pada tatalaksana RA adalah sesuatu yang mungkin. Hal ini didukung oleh sebuah kohort yang melibatkan 1007 pasien RA, dimana disimpulkan bahwa seiring berjalannya waktu sustained drug-free remission adalah hasil akhir yang semakin mungkin dicapai pasien RA. [12]

Sebuah studi yang lebih baru dilakukan di Jepang untuk meneliti mengenai kemungkinan menghentikan terapi adalimumab selama 1 tahun tanpa flaring pada pasien RA. Studi ini menyimpulkan bahwa penghentian adalimumab memungkinkan, dimana didapatkan 79% subjek studi dengan remisi dapat tetap bebas dari konsumsi obat tanpa mengalami flaring dan tanpa mengalami kerusakan struktur maupun fungsi sendi. [2]

Kondisi di mana DMARDs boleh Dihentikan

Sampai saat ini belum ada kriteria khusus mengenai pasien rheumatoid arthritis (RA) yang cocok untuk menghentikan terapi DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs). Berdasarkan kajian literatur oleh Schett et al, beberapa kondisi berikut dapat dipertimbangkan untuk menghentikan terapi DMARDs pada pasien RA yang sudah remisi:

  • Tapering dosis DMARDs dapat dipertimbangkan pada pasien yang memenuhi kriteria remisi yaitu dengan nilai DAS-28 2,6 atau DAS-44 < 1,6

  • Pasien yang bebas gejala atau menunjukkan aktivitas penyakit yang rendah
  • Simplified disease activity index (SDAI) < 3,3 yang menunjukkan aktivitas penyakit rendah atau pasien dalam keadaan remisi

  • Remisi menetap setidaknya 6 bulan [13]

Kondisi yang Meningkatkan Risiko Relaps

Beberapa gambaran klinis spesifik dikaitkan dengan risiko relaps pada pasien rheumatoid arthritis (RA) yang tidak lagi mengonsumsi DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), salah satunya adalah keberadaan ACPA. Pasien dengan ACPA positif ditemukan lebih rentan mengalami flaring. Ditambah lagi, keberadaan ACPA positif juga dikaitkan dengan penurunan kemungkinan mempertahankan remisi. [10,12,13]

Durasi penyakit juga ditemukan mempengaruhi, dimana pasien dengan RA tahap awal dilaporkan lebih mungkin mencapai drug-free remission, dan pasien dengan durasi sakit yang lebih lama ditemukan lebih rentan mengalami relaps. [1,2,12,13]

Adanya gejala residual, terutama proses peradangan subklinis, juga dikaitkan dengan risiko relaps yang lebih tinggi. Hal ini dapat dideteksi melalui adanya synovitis pada pemeriksaan USG atau MRI. [13]

Sebuah studi oleh Klarenbeek et al melaporkan bahwa kemungkinan relaps setelah penghentian terapi DMARDs dipengaruhi oleh faktor pasien dan faktor obat yang digunakan. Keberadaan anti- cyclic citrullinated peptide (CCP) merupakan salah satu prediktor terkuat untuk mengalami perburukan gejala. Selain daripada itu, penghentian terapi sulfasalazine berkaitan dengan risiko kekambuhan yang lebih besar bila dibandingkan dengan penghentian terapi methotrexate. Hal lain yang meningkatkan risiko relaps adalah skor Health Assessment Questionnaire yang rendah dan skor DAS yang tinggi. [11]

Kesimpulan

Hingga saat ini, pedoman penatalaksanaan rheumatoid arthritis (RA) yang ada belum merekomendasikan penghentian DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs). Berdasarkan pengalaman klinis, risiko terjadinya kekambuhan RA cukup besar sehingga terapi DMARDs seringkali tetap dilanjutkan walaupun pasien sudah dalam keadaan remisi. Namun, terdapat beberapa studi yang menunjukkan bahwa sustained drug-free remission, atau kondisi remisi tanpa konsumsi medikamentosa, bukanlah sesuatu yang mustahil untuk dicapai.

Penghentian terapi DMARDs dapat dipertimbangkan pada pasien yang memenuhi kriteria remisi dengan nilai DAS-28 2,6 atau DAS-44 < 1,6, bebas gejala atau menunjukkan aktivitas penyakit yang rendah, simplified disease activity index (SDAI) < 3,3, dan kondisi remisi yang menetap setidaknya 6 bulan.

Beberapa kondisi dapat meningkatkan risiko relaps, yaitu anticitrullinated protein antibodies (ACPA) positif, durasi penyakit yang lebih panjang, adanya proses peradangan subklinis seperti synovitis, terapi sulfasalazine, skor Health Assessment Questionnaire yang rendah, dan Disease Activity Score yang tinggi.

Referensi