Skrining Tuberkulosis pada Pasien Rheumatoid Arthritis

Oleh dr. Audric Albertus

Skrining tuberkulosis diperlukan pada pasien rheumatoid arthritis (RA) karena banyak studi melaporkan bahwa pasien RA mengalami peningkatan risiko tuberkulosis. Sebuah studi di Jepang menunjukkan adanya peningkatan risiko infeksi tuberkulosis pada pasien RA hingga 3 kali lipat. [1] Studi lain menunjukkan bahwa peningkatan bisa mencapai 10 kali lipat. [2]

Sebuah studi di India melaporkan bahwa sebesar 8,3% pasien yang sedang dalam pengobatan RA mengalami tuberkulosis pulmoner. Kebanyakan dari pasien ini merupakan pasien yang sebelumnya sudah memiliki mikroorganisme Mycobacterium tuberculosis dalam tubuhnya namun tidak memiliki tanda dan gejala dari tuberkulosis aktif, atau sering disebut sebagai reaktivasi infeksi tuberkulosis laten.

Penyebab dari reaktivasi infeksi tuberkulosis pada pasien RA dihubungkan dengan terapi farmakologis yang digunakan dalam penatalaksanaan RA, terutama penggunaan inhibitor TNF (tumor necrosis factor) jangka panjang. [3,4]

cough

Reaktivasi Tuberkulosis pada Rheumatoid Arthritis

Beberapa studi menunjukkan bahwa pengobatan rheumatoid arthritis (RA) dapat meningkatkan risiko reaktivasi tuberkulosis sebesar 4 sampai 10 kali lipat. Lokasi reaktivasi infeksi tuberkulosis pada pasien RA juga berbeda-beda, dimana TB pulmonal paling banyak ditemukan (28%) dibandingkan dengan ekstrapulmoner (13%) dan diseminata (2%).

Golongan obat disease modifying antirheumatic drugs biologis (bDMARDs), seperti inhibitor TNF, sudah dilaporkan oleh banyak studi dapat menyebabkan reaktivasi infeksi tuberkulosis dengan menghentikan respons imun yang dimediasi TNF yang berfungsi untuk mencegah terjadinya infeksi tuberkulosis. [4-6] Obat-obat golongan ini juga dapat menghambat maturasi fagosomal, apoptosis monosit, dan respons cell-mediated terhadap M.tuberculosis. [7]

Perbandingan Risiko Tuberkulosis Berdasarkan Obat RA yang Digunakan

Obat inhibitor TNF yang digunakan pada rheumatoid arthritis (RA) sudah banyak dilaporkan menyebabkan peningkatan risiko tuberkulosis. Sebuah studi di Inggris menunjukkan bahwa penggunaan inhibitor TNF infliximab dan adalimumab meningkatkan risiko tuberkulosis hingga 3-4 kali lipat dibandingkan penggunaan etanercept. [8]

Selain dari inhibitor TNF, sebuah laporan kasus juga melaporkan adanya reaktivasi tuberkulosis pada pasien RA yang diobati dengan antagonis reseptor IL-1, anakinra. [9]

Sebuah uji klinis yang melibatkan lebih dari 8 ribu sampel menemukan ada 8 pasien RA yang mengalami reaktivasi tuberkulosis pada pengobatan menggunakan tocilizumab. [10]

Modalitas Skrining Tuberkulosis untuk Pasien RA

Skrining tuberkulosis disarankan dilakukan pada pasien rheumatoid arthritis (RA) sebelum mengkonsumsi obat inhibitor TNF. Sebuah studi oleh Diel et al menyarankan penggunaan modalitas skrining meliputi anamnesis riwayat medis lengkap (gejala tuberkulosis, risiko paparan, dan faktor risiko TB), rontgen thoraks, dan interferon-gamma release assay (IGRA). [11]

Penggunaan IGRA untuk skrining tuberkulosis laten pada pasien RA sudah didukung oleh banyak studi. Tetapi penggunaannya bersamaan dengan tes tuberkulin masih menunjukkan hasil yang berbeda-beda antar studi.

Tes tuberkulin kurang disarankan untuk skrining tuberkulosis pada pasien RA karena hasil tes tuberkulin dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti riwayat vaksinasi BCG dan riwayat infeksi tuberkulosis sebelumnya. [12-17]

Rekomendasi Skrining Tuberkulosis Laten oleh ACR 2015

Berdasarkan panduan American College of Rheumatology (ACR) 2015, pasien RA yang akan mendapatkan pengobatan disarankan menjalani skrining tuberkulosis terlebih dahulu. Hal pertama yang harus dilakukan adalah memilih modalitas skrining antara pemeriksaan tuberkulin atau IGRA:

  • Pemeriksaan IGRA lebih disarankan apabila pasien memiliki riwayat imunisasi BCG sebelumnya
  • Apabila pasien memiliki faktor risiko tuberkulosis, seperti kontak dekat dengan pasien TB aktif, tempat tinggal area insiden tinggi TB aktif, pendapatan rendah, dan pecandu obat-obatan atau alkohol, pemeriksaan gabungan antara tuberkulin dan IGRA atau pemeriksaan berulang dapat dilakukan
  • Apabila hasil pemeriksaan positif, maka dapat dilakukan pemeriksaan radiografi dada, dimana hasil negatif menunjukkan tuberkulosis bersifat laten. Pasien yang memiliki hasil skrining infeksi tuberkulosis laten dapat dirujuk ke dokter spesialis paru untuk pengobatan. [18,19]

Rekomendasi Skrining Tuberkulosis Laten oleh NICE 2016

Panduan TB 2016 dari National Institute for Health and Care Excellence (NICE) memiliki rekomendasi yang sedikit berbeda dengan ACR 2015. Panduan dari Inggris ini merekomendasikan pemeriksaan didahului dengan pemeriksaan tuberkulin, dan apabila didapatkan hasil positif maka pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan IGRA.

Pengobatan infeksi tuberkulosis laten yang disarankan pada panduan NICE adalah Isoniazid dan Rifampicin selama 3 bulan (3HR) atau Isoniazid selama 6 bulan (6H). [20]

Kesimpulan

Banyak studi menunjukkan bahwa pasien rheumatoid arthritis (RA) berisiko lebih tinggi mengalami infeksi tuberkulosis. Risiko ini dikaitkan dengan terapi farmakologis yang digunakan pada RA.

Berbagai obat yang pernah dilaporkan menyebabkan reaktivasi tuberkulosis laten adalah inhibitor tumor necrosis factor (TNF) seperti infliximab, adalimumab, dan etarnecept, serta obat golongan antiinterleukin seperti anakinra dan tocilizumab.

Modalitas skrining tuberkulosis yang disarankan berdasarkan ACR adalah menggunakan ter interferon-gamma release assay (IGRA) yang diikuti dengan atau tanpa tes tuberkulin. Pada rekomendasi NICE, modalitas skrining yang disarankan adalah tes tuberkulin, dimana jika hasil positif maka dilanjutkan dengan pemeriksaan IGRA.

Referensi