Penatalaksanaan Burkitt lymphoma harus dilakukan segera dengan kemoterapi intensif, karena penyakit ini sangat agresif dan berisiko tinggi menimbulkan tumor lysis syndrome (TLS). Pasien dirawat inap untuk stabilisasi dan pencegahan TLS melalui hidrasi agresif (target diuresis ±200–250 mL/m²/jam), pemantauan elektrolit, serta terapi penurun asam urat. Terapi suportif meliputi antibiotik empiris pada demam neutropenia dan transfusi darah sesuai indikasi.

Terapi definitif adalah kemoterapi sistemik intensif berdurasi pendek berbasis alkilator dengan profilaksis sistem saraf pusat (SSP). Rejimen yang paling sering digunakan adalah CODOX-M/IVAC plus rituximab, diberikan 3 siklus pada pasien risiko rendah dan 4 siklus (bergantian CODOX-M dan IVAC) pada risiko tinggi.

Profilaksis SSP menggunakan methotrexate intratekal dengan atau tanpa cytarabine diberikan untuk menurunkan risiko relaps SSP dari 30–50% menjadi <10%. Evaluasi respons dilakukan pascaterapi dengan PET/CT dan pemeriksaan sumsum tulang bila sebelumnya terlibat. Kegagalan mencapai remisi lengkap menandakan prognosis buruk.[4,12]

Manajemen Tumor Lysis Syndrome (TLS)

Tumor lysis syndrome (TLS) merupakan kondisi yang terjadi ketika sel tumor mengalami lisis secara massif sehingga terjadi pelepasan dan penumpukkan kalium, fosfat, dan asam nukleat dalam jumlah besar ke dalam sirkulasi sistemik. Pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosis Burkitt lymphoma sebaiknya selalu diikuti dengan pemeriksaan untuk menilai risiko terjadinya TLS.

Risiko terjadinya TLS meningkat dengan ditemukannya:

• Sel Burkitt lymphoma yang bersirkulasi
• Kadar LDH sangat tinggi
• Massa tumor besar (≥7 cm)
• Infiltrasi sumsum tulang atau penyakit leukemia

• Stadium penyakit lanjut
• Status performa ECOG ≥1
• Fungsi ginjal yang buruk (klirens kreatinin <80 mL/menit).

Jika salah satu faktor di atas ditemukan, maka segera diberikan profilaksis TLS.[4]

Penanganan Tumor Lysis Syndrome

Hidrasi secara intravena menggunakan cairan tanpa kandungan kalium diberikan sebanyak 2-3 L/m² setiap 24 jam. Hidrasi menjadi kunci penting untuk mencegah atau memperburuk efek samping TLS. Sementara alkalinisasi sudah tidak lagi direkomendasikan untuk dilakukan karena risiko nefrokalsinosis.

Pencegahan hiperurisemia dapat dilakukan dengan dua jenis obat. Lini pertama adalah rasburicase yang diberikan dengan dosis tetap 7,5 mg atau 0,2 mg/kgBB/hari secara intravena. Dosis tunggal rasburicase terbukti efektif menjaga konsentrasi asam urat. Pemberian ulang dengan dosis yang sama dapat dilakukan untuk menurunkan pembentukan asam urat baru.[4]

Pada pasien dengan hipersensitivitas berat terhadap rasburicase dan populasi dengan risiko defisiensi glukosa-6-fosfat-dehidrogenase (G6PD), dapat diberikan allopurinol 300-600 mg/hari secara oral. Pada populasi dengan kecurigaan G6PD, allopurinol dapat segera diberikan bersamaan dengan skrining G6PD.[4,12]

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi utama pada Burkitt lymphoma di semua stadium karena sifat penyakit yang sangat agresif dan berproliferasi cepat. Prinsip umum terapi adalah regimen intensif, berdurasi pendek, berbasis alkilator dan multiagen, dengan pemberian siklus yang berurutan secara cepat tanpa pengurangan dosis bila memungkinkan, untuk mencegah tumor regrowth.

Regimen non-intensif seperti CHOP tidak direkomendasikan karena terbukti menghasilkan relaps lebih sering dan angka kesintasan yang inferior. Sebagian besar protokol dewasa diadaptasi dari protokol pediatrik, dengan pendekatan utama berupa regimen intensif jangka pendek (misalnya CODOX-M/IVAC atau CALGB 9251).[4,12,13]

CODOX-M/IVAC (Magrath regimen)

Regimen yang paling sering digunakan saat ini adalah CODOX-M/IVAC (Magrath regimen), biasanya dikombinasikan dengan rituximab. Regimen ini terdiri dari 4 siklus, dengan siklus 1 dan 3 berupa CODOX-M dan siklus 2 dan 4 berupa IVAC, diberikan hingga pemulihan hitung darah (neutrofil >1.000/µL dan trombosit >100.000/µL). Pasien risiko rendah seringkali cukup dengan 3 siklus CODOX-M, sedangkan pasien risiko tinggi menerima 4 siklus total.

Skema CODOX-M meliputi:

• Siklofosfamid 800 mg/m² intravena (IV) hari ke-1, diikuti 200 mg/m² IV hari ke-2 sampai ke-5

• Doxorubicin 40 mg/m² IV hari ke-1

• Vincristine 1,5 mg/m² IV pada hari ke-1 dan 8

• Methotrexate dosis tinggi (1.200 mg/m² IV 1 jam diikuti 240 mg/m²/jam selama 23 jam) pada hari ke-10 dengan leucovorin rescue.

Sementara itu, skema IVAC terdiri dari:

• Ifosfamide 500 mg/m² IV hari ke-1–5 (dengan mesna)

• Etoposide 60 mg/m² IV hari ke-1–5

• Cytarabine 2 g/m² IV tiap 12 jam pada hari ke-1–2.[4,12]

CALGB 9251

Sebagai alternatif regimen intensif jangka pendek, CALGB 9251 merupakan protokol kemoterapi berdurasi singkat dengan beberapa course berinterval 21 hari. Course awal menggunakan siklofosfamid 200 mg/m²/hari IV hari ke-1–5 dan prednison 60 mg/m²/hari per oral hari ke-1–7. Selanjutnya, untuk course ke-2, 4, dan 6, terapi diikuti kombinasi:

• Ifosfamide 800 mg/m² IV selama 1 jam pada hari ke-1 hingga ke-5
• Mesna 200 mg/m² IV pada hari ke-1 hingga ke-5 pada jam ke-0, 4, dan 8 setelah ifosfamide
• Methotrexate 150 mg/m² IV selama 30 menit pada hari ke-1, diikuti dosis 1,35 g/m² IV dalam 23,5 jam selanjutnya, sehingga total dosis 1,5 g/m²

• Leucovorin 50 mg/m² IV dimulai 36 jam setelah methotrexate, kemudian 15 mg/m² setiap 6 jam hingga kadar serum methotrexate < 5×10^-8 M (0,05 μM)
• Vincristine 2 mg IV bolus pada hari ke-1
• Cytarabine 150 mg/m²/hari dalam infus kontinu selama 48 jam pada hari ke-4 hingga ke-5.
• Etoposide 80 mg/m² IV selama satu jam di hari ke-4 dan 5

• Dexamethasone 10 mg/m² per oral per hari pada hari ke-1 hingga ke-5.

Course ke-3, 5, dan 7 menggunakan:

• Siklofosfamid 200 mg/m² IV per hari pada hari ke-1 hingga 5
• Methotrexate 150 mg/m² IV selama 30 menit pada hari ke-1, diikuti dosis 1,35 g/m² IV dalam 23,5 jam selanjutnya, sehingga total dosis 1,5 g/m²

• Leucovorin 50 mg/ m² IV dimulai 36 jam setelah methotrexate, kemudian 15 mg/m² setiap 6 jam hingga kadar serum methotrexate < 5×10^-8 M (0,05 μM)
• Vincristine 2 mg IV bolus pada hari ke-1
• Doxorubicin 25 mg/m² IV bolus pada hari ke-4 dan ke-5
• Dexamethasone 10 mg/m² per oral per hari pada hari ke-1 hingga ke-5.

Selain itu, diberikan pula kemoterapi intratekal pada setiap hari pertama pada setiap course 2 hingga course 7, yakni dengan methotrexate 15 mg plus cytarabine 40 mg plus hydrocortisone 50 mg.[4,12]

Hyper-CVAD

Regimen hyper-CVAD merupakan pendekatan jangka lebih panjang yang menyerupai terapi leukemia limfositik akut. Terapi diberikan dalam siklus bergantian A dan B setiap 14–21 hari. Siklus A mencakup:

• Siklofosfamid 300 mg/m² diberikan secara intravena (IV) selama 2 jam setiap 12 jam sebanyak 6 dosis, pada hari ke-1 sampai ke-3.
• Mesna 600 mg/m² diberikan melalui infus intravena kontinu selama 24 jam, dimulai 1 jam sebelum pemberian siklofosfamid dan dilanjutkan hingga 12 jam setelah dosis terakhir siklofosfamid.
• Vincristine 2 mg/dosis diberikan bolus selama 2–3 menit sebanyak 2 dosis, pada hari ke-4 dan ke-11.
• Doxorubicin 50 mg/m² diberikan secara intravena selama 2 jam pada hari ke-4.
• Dexamethasone 40 mg/hari diberikan per oral atau IV sebanyak 8 dosis, pada hari ke-1 sampai ke-4 serta hari ke-11 sampai ke-14.
• Filgrastim 10 µg/kgBB/hari diberikan secara subkutan, dimulai 24 jam setelah dosis kemoterapi terakhir dan dilanjutkan hingga jumlah leukosit>3.000/mm³.

Siklus B mencakup:

• Methotrexate 1.000 mg/m² diberikan melalui infus intravena kontinu selama 24 jam pada hari ke-1.
• Cytarabine 3.000 mg/m² diberikan secara intravena selama 2 jam setiap 12 jam sebanyak 4 dosis, pada hari ke-2 sampai ke-3.
• Kalsium leucovorin 50 mg diberikan secara intravena selama 20 menit, diberikan 12 jam setelah infus methotrexate selesai, kemudian dilanjutkan 6 jam kemudian dengan leucovorin 15 mg IV setiap 6 jam hingga total 8 dosis atau sampai kadar methotrexate dalam darah < 0,1 µmol/L.
• Filgrastim 10 µg/kgBB/hari diberikan secara subkutan, dimulai 24 jam setelah dosis kemoterapi terakhir dan dilanjutkan hingga jumlah leukosit >3.000/mm³.

Dosis kalsium leucovorin harus ditingkatkan menjadi 50 mg IV setiap 6 jam apabila kadar methotrexate serum sebagai berikut:

• 20 µmol/L pada akhir infus methotrexate (jam ke-24),
• 1 µmol/L pada 24 jam setelah akhir infus methotrexate (jam ke-48),
• 0,1 µmol/L pada 48 jam setelah akhir infus methotrexate (jam ke-72).[4,12]

Penambahan Rituximab

Hampir semua regimen modern menambahkan rituximab 375 mg/m², mengingat ekspresi CD20 pada Burkitt lymphoma dan bukti peningkatan remisi komplit serta progression-free survival. Pada CODOX-M/IVAC, rituximab diberikan pada hari ke-1 tiap siklus, sementara pada regimen lain rituximab biasanya dimulai sejak siklus awal atau siklus kedua untuk menurunkan risiko TLS.[4,12]

Evaluasi Kemoterapi

Setelah seluruh rangkaian kemoterapi selesai, evaluasi klinis mencakup anamnesis terhadap gejala sisa atau gejala baru, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium serial yang meliputi hitung darah lengkap, fungsi ginjal dan hati, serta kadar laktat dehidrogenase (LDH) sebagai penanda aktivitas penyakit.

Penilaian radiologis pascaterapi dilakukan menggunakan PET scan sebagai modalitas pilihan, atau CT scan bila PET scan tidak tersedia, untuk mendokumentasikan resolusi massa tumor dan keterlibatan nodus limfa yang sebelumnya terdeteksi.

Remisi lengkap didefinisikan sebagai tidak adanya bukti klinis maupun radiologis penyakit aktif serta hilangnya seluruh lesi pada pencitraan pascaterapi. Pada pasien dengan keterlibatan sumsum tulang saat diagnosis, konfirmasi remisi memerlukan biopsi sumsum tulang ulang yang menunjukkan normalisasi hematopoiesis tanpa infiltrasi limfoma.

Sebagian besar relaps Burkitt lymphoma terjadi dalam 12 bulan pertama setelah terapi, sehingga periode ini memerlukan pemantauan paling ketat. Pasien yang tetap bebas penyakit hingga 10–12 bulan umumnya dianggap telah sembuh secara fungsional, meskipun relaps terlambat dapat terjadi.

Pada kasus relaps atau refrakter, evaluasi respons menjadi dasar pemilihan terapi salvage. Regimen salvage umumnya menggunakan agen yang belum pernah diberikan sebelumnya, dengan salah satu contoh yang sering digunakan adalah DHAP (dexamethasone 40 mg per oral selama 4 hari, cytarabine dosis tinggi 2.000 mg/m² IV tiap 12 jam sebanyak 2 dosis, dan cisplatin 100 mg/m² IV dosis tunggal).[4,12]

Stem Cell Transplantation

Peran stem cell transplantation (SCT) dalam penatalaksanaan Burkitt lymphoma saat ini semakin terbatas, seiring tingginya angka remisi yang dapat dicapai dengan regimen kemoterapi intensif lini pertama. Oleh karena itu, SCT tidak direkomendasikan secara rutin dan hanya dipertimbangkan pada situasi klinis tertentu.

Pada pasien dengan penyakit refrakter primer, yakni gagal mencapai respons terhadap kemoterapi lini pertama, hasil terapi dengan kemoterapi dosis tinggi diikuti autologous SCT umumnya buruk, dengan durasi respons yang singkat dan relaps hampir universal. Pada kelompok ini, pendekatan alternatif seperti regimen salvage dalam kerangka uji klinis atau pertimbangan allogeneic SCT lebih rasional, meskipun bukti manfaatnya masih terbatas.[12]

Stem Cell Transplantation pada Pasien Kemosensitif

Pada pasien yang menunjukkan kemosensitivitas parsial, khususnya mereka yang mencapai remisi parsial setelah terapi lini pertama, autologous SCT pernah dipertimbangkan sebagai terapi konsolidasi. Namun, pedoman klinis lebih menganjurkan partisipasi uji klinis atau radioterapi paliatif terbatas (involved-site radiation therapy/ISRT) dibandingkan SCT rutin.

Demikian pula, pada pasien dalam remisi klinis pertama, manfaat konsolidasi dengan autologous SCT masih belum jelas dan tidak menjadi standar perawatan, meskipun dapat dipertimbangkan secara selektif pada pasien dengan faktor risiko tinggi saat diagnosis awal, seperti penyakit difus atau keterlibatan lokasi berisiko tinggi.

SCT memiliki peran yang lebih jelas pada Burkitt lymphoma relaps dengan penyakit yang masih kemosensitif. Studi dari Prancis menunjukkan bahwa pasien dengan relaps sensitif terhadap kemoterapi reinduksi yang menjalani kemoterapi dosis tinggi diikuti autologous SCT memiliki kesintasan yang lebih baik dibandingkan relaps resisten, dengan angka kesintasan 3 tahun sekitar 36% versus 14%. Sebaliknya, pada relaps resisten, manfaat SCT sangat terbatas sehingga pendekatan lain lebih dianjurkan.[12]

Pembedahan

Pembedahan tidak memiliki peran terapeutik kuratif pada Burkitt lymphoma karena respons yang cepat dan berkelanjutan umumnya dapat dicapai dengan kemoterapi kombinasi intensif, sehingga tindakan surgical debulking tidak lagi dianjurkan.

Peran pembedahan saat ini terbatas pada indikasi diagnostik dan paliatif, terutama untuk memperoleh biopsi jaringan eksisional yang adekuat, serta penanganan komplikasi akut yang mengancam nyawa atau menghambat pemberian kemoterapi, seperti obstruksi usus, perdarahan gastrointestinal tak terkontrol, kompromi jalan napas yang memerlukan trakeotomi, tamponade jantung yang memerlukan perikardiosentesis, atau asites masif yang memerlukan parasentesis.

Selain itu, tindakan bedah atau intervensi radiologi berperan dalam pemasangan akses vena sentral guna mendukung pemberian kemoterapi dan terapi suportif.[12]

Terapi Paliatif

Pada pasien terminal yang tidak responsif dengan kemoterapi atau progress penyakit berkembang cepat, terapi berfokus pada pengendalian gejala, dukungan psikososial-spiritual, serta menjaga kualitas hidup pasien. Banyak pasien Burkitt lymphoma yang mengalami keadaan gawat paliatif misalnya nyeri berat, obstruksi, infeksi berat, sehingga terapi paliatif berperan penting untuk mengatasi hal ini.

Prinsip manajemen nyeri pada kanker dimulai dengan pemberian analgesik non-opioid hingga opioid kuat, dengan titrasi berdasarkan respons dan efek samping pada pasien. Terapi diberikan dengan integrasi dengan terapi nonfarmakologis seperti terapi relaksasi, dukungan psikologis, dan intervensi seperti blok saraf.

Jika terdapat dispnea, penatalaksanaan diawali dengan evaluasi penyebab reversibel seperti infeksi, anemia, efusi, dan obstruksi. Terapi dapat meliputi bantuan oksigen untuk hipoksia simtomatik, bronkodilator, steroid, diuretik, atau antibiotik sesuai etiologi dispnea. Untuk gejala persisten, dapat diberikan opioid dosis rendah.

Pada pasien dengan anoreksia dan kakeksia, penanganan diawali dengan evaluasi penyebab yang menghambat asupan seperti mual, muntah, konstipasi, gangguan oral, atau depresi. Intervensi yang dapat diberikan meliputi konseling gizi, manajemen gigi atau mukosa mulut, terapi nutrisi enteral maupun parenteral.[13]

Pemantauan

Pemantauan jangka panjang pada pasien Burkitt lymphoma penting karena sebagian besar kekambuhan terjadi pada periode awal pascaterapi. Selama menjalani kemoterapi, pasien memerlukan pemantauan berupa hitung darah lengkap, parameter kimia darah, serta fungsi hati untuk mendeteksi komplikasi terapi dan menilai tolerabilitas pengobatan.

Setelah kemoterapi selesai, pemantauan dilakukan secara terjadwal, yaitu setiap 2 bulan pada tahun pertama, setiap 3 bulan pada tahun kedua, dan setiap 6 bulan pada tahun-tahun berikutnya, dengan tujuan mendeteksi kekambuhan dini dan menilai status klinis secara berkelanjutan.

Pada setiap kunjungan, evaluasi mencakup pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium berupa hitung darah lengkap serta elektrolit serum. Pemeriksaan LDH dan β2-mikroglobulin dapat digunakan sebagai penanda tambahan untuk mendeteksi aktivitas penyakit atau relaps dini.[12]