Diagnosis Ulkus Diabetikum

Kecurigaan adanya diabetes mellitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:

• Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

Gejala-gejala neuropati perifer termasuk hipestesi, hiperestesi, parestesi, disestesi, nyeri radikular dan anhidrosis. [3] Keluhan terkait neuropati perifer adalah :

• Sering kesemutan
• Nyeri kaki saat istirahat
• Sensari sentuhan pada kulit berkurang
• Rasa panas pada kulit
• Kaki pucat
• Ujung jari terasa dingin
• Luka yang terasa nyeri

Faktor mengenai diabetes sebaiknya juga ditanyakan ke pasien, riwayat diabetes, penggunaan obat, dan anamnesis mengenai faktor-faktor risiko. Komplikasi lain diabetes juga sebaiknya ditanyakan seperti fungsi renal (dialisa, transplan, pengecekan rutin), fungsi retina (gangguan pengelihatan), dan fungsi kardiovaskular (stroke, gejala gagal jantung kronis, gejala penyakit arteri coroner, dan lainnya). [12]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum sebaiknya menilai kondisi ulkus yang ada, tanda neuropati perifer, tanda penyakit arteri perifer dan deformitas kaki. [3, 6]

Pemeriksaan Ekstremitas

Lakukan pemeriksaan ekstremitas untuk mencari luka dan deformitas, karena pasien terkadang tidak menyadari. Ulkus dapat ditemukan di:

• Area yang menopang beban seperti tumit/heel, area plantar metatarsal, ujung-ujung jari kaki yang paling menonjol (jari kaki ke-1 atau ke-2), dan ujung hammer toes. Jangan lupa untuk memeriksa area di antara jari-jari.

• Area yang menanggung tekanan/stress seperti bagian dorsal hammer toes. [3]

Pemeriksaan fisik juga dapat menemukan kalus hipertrofik, kuku-kuku rapuh, hammer toes, fisura, atau kaki Charcot. [3]

Pemeriksaan Luka

Ulkus dapat dibagi menjadi dua; akut dan kronik. Ulkus akut dapat dikategorikan disebabkan oleh dua hal yaitu abrasi dermal atau ulkus plantar di daerah penopang beban. Ulkus diperiksa untuk drainase, bau, ada/tidak jaringan granulasi, dan jaringan yang terekspos seperti tendon, kapsul sendi, atau tulang. Periksa tanda-tanda inflamasi pada kaki, seperti eritema, kehangatan, nyeri, edema, indurasi, dan cairan purulen. Periksakan juga tanda-tanda sistemik seperti demam, hipotensi, atau takikardia yang dapat menandakan infeksi sistemik. [5,6]

Ulkus dapat diklasifikasikan menggunakan sistem klasifikasi Wagner sebagai berikut :

Tingkat/Grade	Deskripsi Lesi
0	Tidak ada lesi pada kaki berrisiko tinggi; bisa ada deformitas atau selulitis
1	Ulkus diabetikum superfisial (dapat mencakup ketebalan kulit parsial atau full)
2	Ulkus menyebar hingga ke ligamen, tendon, kapsul sendi, atau fascia dalam tanpa abses atau osteomyelitis
3	Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis tulang
4	Gangren yang terlokalisasi ke bagian tumit atau kaki depan
5	Gangren ekstensif yang mencakup seluruh kaki

Tabel 1. Klasifikasi ulkus diabetes Wagner [6]

Pasien juga perlu dilakukan pemeriksaan osteomyelitis, karena hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa gejala infeksi jaringan. Pada pasien dengan ulkus kaki diabetekum, osteomyelitis dapat dicurigai pada luka yang berukuran lebih dari 2 cm 2 dan kedalaman yang mencapai tulang (sampai tulang terekspos atau pemeriksa dapat merasakan tulang saat pemeriksaan dalam luka). [ 5]

Pemeriksaan Insufisiensi Arteri Perifer

Pemeriksaan fisik insufisiensi arteri perifer seringkali menunjukkan nadi perifer yang tidak teraba atau berkurang. Periksa pulsasi perifer dorsalis pedis yang dapat ditemukan pada lateral dari tendon extensor halluces longus, dan tibia posterior, yang berada di atas dan di belakang malleolus medial. [3, 4]

Pemeriksaan lain yang dapat menandakan insufisiensi arteri adalah bruit yang terdengar di atas arteri iliaka/femoral, atrofi kulit, hilangnya pertumbuhan rambut di pedis, sianosis jari-jari kaki, ulkus atau nekrosis iskemik, dan warna pucat di kaki. [3]

Pemeriksaan Neuropati Perifer

Saat evaluasi kondisi fisik kaki, sudah dapat terlihat tanda-tanda neuropati perifer seperti claw toe atau kaki Charcot. Tanda lain juga mencakup neuropati autonomik seperti kaki yang kering, scaly, atau cracked. Tanda-tanda neuropati perifer adalah hilangnya sensasi vibrasi dan posisi, hilangnya reflex tendon dalam (terutama pemeriksaan ankle jerk), ulkus tropis, drop foot, atrofi otot, dan pembentukan kalus yang berlebih. Neuropati perifer dapat dinilai menggunakan pemeriksaan sensasi fibrasi, sensasi tekanan (monofilamen), dan nyeri superfisial (pinprick) atau sensasi suhu. [3,6]

Pemeriksaan sensasi vibrasi dapat dilakukan menggunakan garpu tala 128-Hz yang digunakan ke tonjolan tulang di jari kaki pertama. Tes ini diperiksa di kedua kaki dan pasien diminta untuk melaporkan perbedaan sensasi. Pemeriksaan sensasi vibrasi juga dapat dilakukan secara kuantitatif menggunakan Biothesiometer . [6, 12]

Sensasi tekanan diperiksa menggunakan esthesiometer tekanan monofilament (monofilament pressure esthesiometer) yang dapat menilai secara kuantitatif batasan sensasi tekanan pasien. [6] Pemeriksaan suhu atau nyeri dapat diperiksa salah satu, tidak perlu diperiksa keduanya. Tes pinprick menggunakan sebuah jarum diaplikasikan ke berbagai bagian kaki, kemudian ditanyakan rasa sensasi pasien. [6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding ulkus diabetikum dapat dibuat dari aspek ulkus, aspek nyeri, dan aspek neuropati. Ulkus diabetikum dapat dibandingkan dengan kelainan lain yang dapat muncul pada pasien diabetes; seperti dermopati diabetikum, diabetikorum bulosa, xanthoma eruptif, lipoidika nekrobiosis, dan granuloma annulare. [3]

Proses inflamasi yang terjadi di kulit dapat menyerupai gejala infeksi. Beberapa diagnosis banding yang sesuai dengan kategori ini mencakup trauma, artritis, artropati Charcot akut, fraktur, thrombosis, dan stasis vena. Namun proses infeksi juga dapat terjadi bersamaan dengan inflamasi, bila penyebab gejala belum dapat dipastikan, dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik empiris. [5]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menilai penyakti vaskular perifer, neuropati perifer, pemeriksaan laboratorium untuk menilai kondisi infeksi, dan pemeriksaan imaging untuk melihat deformitas, osteomyelitis, dan lainnya.

Pemeriksaan untuk penyakit vaskular perifer mencakup ankle brachial index yang menggunakan alat Doppler yang membandingkan rasio tekanan darah sistolik tumit dan lengan. Tingkat keparahan penyakit arteri perifer dapat diinterpretasi sebagai berikut:

• 0.91 – 1.30 : Normal
• 0.70 – 0.90 : Obstruksi ringan
• 0.40 – 0.69 : Obstruksi sedang
• < 0.40 : Obstruksi berat

• > 1.3 : Poorly compressible vessel [1]

Alat ultrasonografi Doppler juga dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan stenosis atau keberadaan aneurisma. [3]

Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk mengetahui kondisi infeksi pasien. Pemeriksaan yang disarankan adalah darah lengkap, gula darah, elektrolit, dan fungsi renal. Pemeriksaan tanda inflamasi seperti erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan C-reactive protein (CRP) dapat digunakan untuk memonitor respon terhadap terapi. [5]

Pemeriksaan kultur dilakukan setelah debridement dan sebelum pemberian terapi antibiotik empiris. Bahan kultur sebaiknya didapat dari luka menggunakan kuretase dibandingkan swab atau irigasi agar hasil microbial lebih akurat. [7]

Pemeriksaan radiologis dasar dapat digunakan untuk melihat deformitas tulang, keberadaan benda asing, dan gas di jaringan lunak. Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, dapat dilakukan magnetic resonance imaging (MRI) untuk mengevaluasi kelainan jaringan lunak dan osteomyelitis. [5]