Diagnosis Peripheral Artery Disease

Kriteria Fontaine	Kriteria Rutherford-Becker		Defenisi	Pemeriksaan ABI
	Grade	Category
Stage I	0	0	Asimtomatik	> 0,95
Stage IIa	I	1	Klaudikasio ringan	>0,8
Stage IIb	I	2/3	Klaudikasio sedang-berat	>0,4
Stage III	II	4	Nyeri iskemik saat istirahat	<0,4
Stage IV	III	5/6	Kehilangan jaringan (minor[1]/mayor[2])	Pemeriksaan toe pressure < 30 mmHg

Sumber: Dua A, Lee CJ.[14]

Anamnesis

Pada anamnesis pasien peripheral artery disease (PAD) dapat ditemukan tanda khas berupa klaudikasio intermiten. Klaudikasio intermiten adalah keluhan pada otot betis berupa kelelahan, rasa tidak nyaman, kram atau nyeri yang diinduksi oleh aktivitas dan membaik dengan istirahat selama 10 menit. Namun demikian, gejala khas ini hanya ditemukan pada 10% pasien dengan PAD dan 40% lainnya tidak mengeluhkan adanya gejala. Sedangkan, 50% sisanya mengeluhkan gejala yang tidak khas seperti nyeri yang tidak melibatkan betis, nyeri yang tidak mengganggu atau nyeri yang tidak membaik setelah beristirahat. Keluhan lain yang harus ditanyakan pada pasien adalah adanya gejala lain yang berhubungan dengan aktivitas namun tidak berlokasi di sendi seperti rasa lemas, adanya gangguan saat berjalan atau adanya nyeri pada tungkai saat pasien beristirahat.[1,2,5,6]

Anamnesis yang perlu dilakukan juga untuk mengetahui faktor risiko yang dimiliki pasien. Lokasi nyeri yang dialami pasien juga dapat digunakan untuk memperkirakan lokasi sumbatan pada pasien. Klaudikasio juga harus dibedakan dengan pseudo klaudikasio akibat stenosis spinal atau kompresi saraf. Pseudo Klaudikasio dapat dikenali dengan nyeri yang tidak khas, atau nyeri yang berkurang dengan posisi tubuh tertentu atau pasien tidak dapat berjalan lagi selama 15-30 menit. Nyeri saat berdiri umumnya terjadi pada kasus stenosis spinal dan tidak pernah ditemukan pada PAD.[1,2,5,6] Beberapa pertanyaan bisa ditanyakan kepada pasien yang akan membantu diagnosis PAD, yaitu: [24]

• Apakah pasien mengalami nyeri saat ambulasi? Jika ya, seberapa jauh pasien dapat berjalan sebelum nyeri timbul? Apakah nyeri menyebabkan pasien berhenti berjalan? Jika ya, setelah berapa lama pasien dapat melanjutkan berjalan? Apakah rasa sakitnya kambuh setelah berjalan kaki yang sama? Apakah kemampuan pasien untuk berjalan berkurang seiring waktu atau mengubah gaya hidup pasien dengan cara apa pun?
• Apakah pasien mengalami nyeri pada ekstremitas yang membangunkannya dari tidur? Jika ya, dimana letak nyerinya? Apakah nyeri berkurang setelah kaki digantung di sisi tempat tidur? Apakah nyeri menyebabkan pasien tidur sambil duduk di kursi?
• Apakah pasien memperhatikan adanya luka atau borok yang tidak sembuh-sembuh di jari kaki? Jika ya, sudah berapa lama luka atau bisul itu muncul? Jika luka pernah terjadi di masa lalu, tindakan apa yang digunakan untuk mempercepat penyembuhan?

Pemeriksaan Fisik

Beberapa temuan pemeriksaan fisik pada peripheral artery disease di antaranya adalah menghilangnya pulsasi ekstremitas bawah dan adanya bruit vaskular. Pada pasien dengan PAD ekstremitas bawah dapat ditemukan hilangnya rambut, kulit yang mengkilap, dan atrofi otot. Pada kasus yang lebih parah ditemukan adanya dependent rubor dan elevation pallor akibat gangguan autoregulasi pada arteriol dan kapiler kulit. Pada beberapa kasus dapat juga ditemukan luka yang sulit membaik atau gangren. Ulkus arterial ditandai dengan lesi punched-out dengan batas yang tegas.[1,2]

Tanda vital dan kelainan pada pasien harus dicatat. Suhu dan tekanan darah pasien di setiap ekstremitas atas harus didokumentasikan dan yang lebih tinggi dicatat untuk perhitungan indeks pergelangan kaki-brakialis atau ankle-brachial index (ABI). Demam dapat menunjukkan adanya ulkus yang terinfeksi, dan adanya takikardia dan takipnea dapat mendukung diagnosis infeksi ruang dalam kaki yang mungkin tidak mudah terlihat pada pemeriksaan fisik.[24]

Pemeriksaan vaskular paling baik dilakukan dengan pasien terlentang di atas meja pemeriksaan dan harus dilakukan hanya setelah pasien beristirahat setidaknya selama 15 menit dan telah melakukan pemanasan jika datang ke dalam ruangan dari cuaca dingin. Pasien dengan iskemia lanjut yang tidak dapat mentolerir kaki yang ditinggikan dapat ditempatkan terlentang sebentar untuk memeriksa perut dan pembuluh darah femoralis dan kemudian duduk tegak untuk melakukan sisa pemeriksaan. Pemeriksaan harus mencakup inspeksi kulit ekstremitas, pemeriksaan abdomen, palpasi semua nadi perifer, auskultasi bruit, dan pemeriksaan neurologis ekstremitas.[24]

Pemeriksaan ankle-brachial index (ABI)

Pemeriksaan fisik yang penting pada kasus PAD adalah pemeriksaan ankle-brachial index (ABI). Pemeriksaan ABI juga dikenal sebagai ankle-arm index. Pemeriksaan ini membandingkan sistolik tertinggi dari kedua kaki (pemeriksaan pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior) dibandingkan dengan sistolik tertinggi pada kedua lengan (pemeriksaan pada arteri brakialis). Pemeriksaan ABI menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang baik bila dibandingkan dengan modalitas diagnostik lainnya. Pemeriksaan ABI dengan doppler menunjukkan sensitivitas 0,17-1,0 dan spesifisitas 0,8-1,0, sedangkan pemeriksaan ABI dengan oscillometry menunjukkan sensitivitas 0,29-0,93 dan spesifisitas 0,96-0,98. Sensitivitas ABI dibandingkan dengan angiografi dalam mendeteksi stenosis adalah 0,94-0,97. Kriteria diagnostik PAD ekstremitas bawah pada pemeriksaan ABI dijelaskan pada tabel 1.[1,15]

Tabel 2. Kriteria Diagnostik Pemeriksaan ABI

Pemeriksaan	Indeks	Kriteria Diagnostik
Ankle-brachial index	1,0-1,3	Normal
	0,9-1,0	Borderline
	0,7-0,9	Ringan
	0,4-0,7	Sedang
	<0,4	Berat
Toe-brachial index*	>0,7	Normal
	0,4-0,7	Abnormal
	<0,4	Berat

Pemeriksaan toe-brachial index dilakukan bila ditemukan ABI dalam keadaan noncompressible, yang dihubungkan dengan aterosklerosis berat, ditandai dengan pemeriksaan ABI > 1,3.

Sumber: Firnhaber et al. 2019.[1]

Pemeriksaan tekanan ekstremitas segmental

Pemeriksaan tekanan ekstremitas segmental dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi anatomik dan derajat keparahan PAD. Pemeriksaan ini dilakukan dengan membandingkan tekanan sistolik pada atas dan bawah paha, betis dan pergelangan kaki. Perbedaan tekanan lebih dari 20 mmHg pada dua segmen yang diperiksa menandakan adanya sumbatan pada segmen tersebut.

Pemeriksaan latihan treadmill

Pemeriksaan ankle-brachial index (ABI) berulang pasca latihan dapat menegakkan diagnosis. Pada pasien yang asimtomatik dapat ditemukan adanya pemeriksaan ABI normal atau sedikit menurun. Namun, selama latihan, terjadi dilatasi arteriol pada ekstremitas bawah tidak menyebabkan peningkatan tekanan pada ekstremitas bahwa karena adanya stenosis, sedangkan pada ekstremitas atas terjadi peningkatan tekanan. Hal ini menyebabkan penurunan ABI. Pasien tanpa PAD biasanya mampu melakukan 2 mil per jam dengan peningkatan 12% selama 5 menit tanpa adanya peningkatan atau dengan peningkatan minimal tekanan sistolik pergelangan kaki.

Diagnosis Banding

Berdasarkan gejalanya, terdapat beberapa diagnosis banding peripheral artery disease (PAD) yakni gangguan muskuloskeletal, gangguan neurologi dan gangguan vaskular. Selain itu, setiap penyakit vaskular yang menyebabkan stenosis atau oklusi arteri dapat menyebabkan gejala nyeri ekstremitas atau kehilangan jaringan dapat dipertimbangkan. Ini termasuk trombosis arteri karena aneurisma, cedera arteri, diseksi arteri, atau tromboemboli. Pencitraan arteri ekstremitas bawah membedakan banyak dari etiologi ini satu sama lain.[24]

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan muskuloskeletal yang dapat menjadi diagnosis banding adalah artritis (ditandai dengan nyeri akibat aktivitas fisik, terutama aktivitas dengan beban), chronic compartment syndrome (ditandai dengan ketegangan otot setelah aktivitas terutama pada atlet dengan massa otot yang besar), medial tibial stress syndrome (ditandai dengan nyeri di kaki bagian depan dapat disertai dengan kemerahan, dengan riwayat penggunaan berlebih atau pergantian alas kaki), muscle strain (terdapat riwayat penggunaan berlebihan atau trauma, nyeri disebabkan oleh aktivitas otot) dan kista Baker simptomatis (ditandai dengan pembengkakan pada lutut atau betis yang dicetuskan oleh aktivitas.[2,5]

Gangguan neurologik

Gangguan neurologi yang harus disingkirkan pada klaudikasio adalah kompresi serabut saraf, neuropati perifer, stenosis spinal, dan jepitan saraf. Gangguan neurologis biasanya disertai dengan keluhan neurologis lainnya selain nyeri. Pada kasus kompresi saraf atau stenosis spinal nyeri dapat berkurang dengan mengekstensi atau memfleksikan lumbar.[2,5]

Gangguan vaskular

Gangguan vaskular seperti deep vein thrombosis (DVT) biasanya ditandai dengan keluhan yang umumnya unilateral, bengkak dan kemerahan dengan riwayat imobilisasi atau faktor risiko lainnya. Jepitan arteri poplitea umumnya terjadi pada pasien pria usia muda. Gangguan vaskulitis biasanya disertai dengan temuan pada kulit atau gejala sistemis lainnya dengan riwayat penyakit atau riwayat keluarga dengan penyakit autoimun. Sedangkan gangguan insufisiensi vena ditandai dengan pembengkakan yang dapat mengalami progresivitas ke arah proksimal.[2,5]

Aneurisma arteri

Arteri poplitea adalah tempat paling umum dari aneurisma arteri perifer yang menyebabkan gejala iskemia ekstremitas bawah, yang disebabkan oleh trombosis aneurisma.[24] Kehadiran aneurisma perifer harus segera dievaluasi untuk aneurisma lain. Pencitraan ekstremitas bawah digunakan untuk membedakan aneurisma arteri dari PAD.

Diseksi arteri

Diseksi arteri dapat menyebabkan iskemia ekstremitas bawah; namun, diseksi akut biasanya disertai dengan nyeri fokal yang tiba-tiba di atas arteri yang terkena. Untuk diseksi aorta, rasa sakit sering dimulai di dada, menjalar ke perut atau panggul saat pembedahan berlangsung. Setelah instrumentasi, area fokus diseksi dapat terjadi di wilayah akses arteri. Riwayat nyeri sebelumnya atau prosedur intervensi sebelumnya membedakannya dari PAD.

Emboli

Puing-puing dari sumber proksimal dapat menjadi emboli distal ke jari kaki atau lebih proksimal, menyebabkan iskemia ekstremitas akut. Perjalanan waktu yang lebih akut dari gejala umumnya membedakan pasien ini dari pasien dengan PAD.

Sindrom jebakan poplitea (Popliteal Entrapment Syndrome)

Sindrom jebakan popliteal juga dapat muncul dengan klaudikasio intermiten dan harus dicurigai pada pasien muda yang datang dengan klaudikasio tetapi tidak memiliki faktor risiko aterosklerotik.

Penyakit kistik adventisia

Penyakit kistik adventisia adalah penyakit langka yang dapat menyebabkan obstruksi arteri yang berhubungan dengan degenerasi mukoid pada arteri. Ketika terjadi pada arteri femoralis dan poplitea, gejala klaudikasio tidak dapat dibedakan dari penyakit poplitea aterosklerotik. Pasien cenderung lebih muda, dan faktor risiko khas untuk penyakit kardiovaskular sering tidak ada.

Tromboangitis obliterans (Penyakit Buerger)

Tromboangitis obliterans, juga disebut penyakit Buerger, adalah penyakit inflamasi nonatherosklerotik, segmental, yang paling sering menyerang arteri dan vena berukuran kecil hingga sedang di ekstremitas. Pasien lebih muda dari pasien tipikal dengan penyakit pembuluh darah aterosklerotik dan perokok berat. Iskemia jari adalah presentasi yang paling umum, dan meskipun keterlibatan arteri yang lebih besar jarang terjadi, klaudikasio dapat terjadi tetapi hampir selalu dikaitkan dengan tanda-tanda iskemia distal

Pemeriksaan Penunjang

Kasus peripheral artery disease (PAD) umumnya tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dilakukan terutama pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. Pemeriksaan penunjang terutama dilakukan untuk mengetahui lokasi dan beratnya stenosis arteri yang terjadi. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan adalah CT angiografi, MRI angiografi dan angiografi dengan kontras. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah pemeriksaan USG doppler. Pemeriksaan angiografi invasif terutama diindikasikan pada pasien dengan keluhan yang mempengaruhi aktivitas yang tidak respons terhadap terapi dan direncanakan tindakan operatif.[2,5,6]