Peralatan

Peralatan yang perlu dipersiapkan untuk melakukan pemeriksaan USG ekstremitas bawah adalah:

1. Mesin USG. Pemeriksaan USG Dupleks memerlukan mesin USG yang memiliki fitur Doppler dan B-Mode untuk mengkombinasikan penilaian struktur anatomi dan aliran darah pembuluh darah vena
2. Gel ultrasound
3. Probe linear frekuensi tinggi (5-7 MHz) merupakan probe yang ideal untuk pemeriksaan pasien dengan klinis DVT. Bila terdapat mode preset khusus untuk melakukan penilaian DVT pada mesin ultrasound, mode preset ini dapat digunakan. Bila mode preset ini tidak tersedia. Mode “pembuluh darah vena” merupakan mode preset pilihan. Mode “vaskular atau pembuluh darah” atau “small parts” merupakan pilihan lainnya[4,9]

Posisi

Posisi pasien yang akan dilakukan pemeriksaan USG ekstremitas bawah dapat berbaring pada posisi supine atau semi-fowler, kemudian pasien diposisikan reverse Trendelenburg  jika memungkinkan. Posisi reverse Trendelenburg dapat membantu pengisian vena pada ekstremitas bawah dan menyebabkan distensi vena ekstremitas inferior. Rotasi eksternal dari panggul dan sedikit fleksi dari lutut dapat membantu menurunkan tegangan otot dan membantu memperjelas struktur anatomi vena dalam mempermudah manuver kompresi pada paha medial, lutut posterior, betis, dan.[4,9,11]

Prosedur

Prosedur pemeriksaan USG ekstremitas bawah dapat diklasifikan pemeriksaan USG kompresi terbatas (Limited-Compression Ultrasound / L-CUS) atau pemeriksaan USG kompresi komplit (disebut juga Whole-leg CUS atau Complete Compression Ultrasound / C-Cus).[1,5,11]

Anjuran Pemeriksaan L-CUS dan Whole-leg CUS untuk Esktremitas Bawah

Teknik pemeriksaan L-CUS merupakan Teknik USG yang pada dua lokasi, yaitu pada vena femoral dan vena popliteal terhadap percabangannya. Thrombus pada proksimal ekstremitas inferior, yaitu pada vena femoral dan vena popliteal merupakan yang paling sering menyebabkan komplikasi emboli paru.[1,5,11]

Pemeriksaan Whole-leg CUS atau USG komplit merupakan pemeriksaan USG pada proksimal dan distal pembuluh vena dalam dari ligamentum inguinal hingga pergelangan kaki bawah, sehingga dapat mendeteksi DVT proksimal dan distal.[1,5,11]

American Society of Hematology pada pedoman tatalaksana thromboemboli vena pada tahun 2018 merekomendasikan L-CUS pada pasien dengan skor pretest probability DVT yang rendah (<2) dan whole-leg CUS pada pasien dengan skor pretest probability yang tinggi. Pemeriksaan whole-leg CUS merupakan pilihan teknik pemeriksaan yang lebih komprehensif, namun memerlukan lebih banyak waktu dan teknik pemeriksaan yang lebih rumit.

Pada keadaan kegawatdaruratan, pemeriksaan L-CUS dapat dilakukan karena memerlukan waktu yang lebih sedikit dan teknik pemeriksaan yang lebih sederhana. Bila thrombus tidak ditemukan pada pemeriksaan L-CUS, pada aera simtomatik dapat dilakukan evaluasi vena superfisial atau keadaan patologis lainnya, selanjutnya pasien dapat disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG evaluasi dengan teknik whole-leg CUS pada 5- 7 hari setelah pemeriksaan.[3,4,11,12]

Tata Cara Pemeriksaan USG Ekstremitas Bawah untuk Diagnosis DVT

Prosedur pemeriksaan USG ekstremitas bawah untuk menegakan diagnosis DVT disarankan dari arah proksimal ke distal, karena pembuluh darah vena proksimal memiliki diameter yang lebih besar dan lebih mudah diidentifikasi. Pertama-tama, pemeriksa dapat menentukan ligamentum inguinale, kemudian dengan posisi transverse view, pemeriksa dapat mengidentifikasi posisi vena femoral di sebelah medial dari arteri, seperti yang ditunjukan oleh gambar 1.

Dinding otot pembuluh vena lebih sedikit mengandung jaringan elastis, sehingga dinding vena lebih mudah kolaps dengan kompresi oleh transducer dibanding arteri. Kompresi probe diatas pembuluh darah vena normalnya akan menyebabkan pembuluh vena menjadi kolaps. Ketika pemeriksa melakukan kompresi pembuluh vena, sebaiknya tangan pemeriksa yang tidak memegang probe yang melakukan kompresi ke arah probe, dibandingkan probe yang dilakukan kompresi ke arah pembuluh vena. Teknik ini dapat membantu tangan pemeriksa yang memegang probe lebih stabil.[3,11,12]

Gambar 1. Pembuluh darah femoralis communis dapat dilihat pada darah ligamen inguinal, di sebelah medial arteri yang tampak lebih bulat dan pulsatile.[11]

Ketika probe USG bergerak ke distal, vena femoralis communis dan arteri femoralis communis masing-masing akan becabang menjadi cabang superficial dan cabang profunda. Vena femoralis profunda berada pada peroksimal otot-otot paha dan tidak secara rutin dievaluasi karena jarang menyebabkan emboli pulmonal. Untuk menilai aliran darah dari pembuluh vena, pemeriksa dapat mengubah orientasi probe menjadi longitudinal view untuk mengambil gambar dengan gambaran USG doppler.[3,11,12]

Untuk menilai vena popliteal, probe dapat diletakan pada posterior fosa popliteal. Kompresi dilakukan setiap 1-2cm hingga ditemukan trifurkasio pada distal vena popliteal. Posisi probe yang lebih dekat dengan vena dibanding arteri dapat memberi gambaran vena diatas arteri. Untuk membantu evaluasi vena popliteal, lutut pasien dapat diposisikan sedikit fleksi dengan rotasi eksternal pada pinggul.[3, 11,12]

Pada pemeriksaan USG ekstremitas bawah, trombus pada pembuluh vena dapat diidentifikasi oleh adanya  gambaran hyperechoic dan pembuluh vena yang tidak kolaps pada saat dilakukan kompresi. Pemeriksaan USG Duplex atau kombinasi USG B-Mode dengan USG Color-Doppler dapat membantu klinis penegakan diagnosis DVT. Pembuluh arteri pada pemeriksaan Color-Doppler tampak lebih pulsatil dibandingkan pembuluh vena.

Pembuluh vena normalnya akan kolaps saat dilakukan kompresi. Aliran pembuluh darah vena proksimal normalnya akan meningkatkan saat dilakukan kompresi pada distal pembuluh darah vena. Absennya peningkatan aliran darah saat dilakukan kompresi pada distal pembuluh vena dapat memberikan petunjuk adanya bekuan darah (clot) di antara pembuluh vena yang dilakukan kompresi dan probe USG.[3,8,11]

Follow Up

Setelah pemeriksaan selesai, dokter dapat menjelaskan interpretasi hasil USG kepada pasien dan memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien. Pada pasien yang terkonfirmasi terdapat trombus pada pemeriksaan USG ekstremitas inferior, dapat dilakukan inisiasi terapi antikoagulan. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan (heparin, warfarin) dapat dilakukan pemeriksaan USG evaluasi bila pasien direncanakan perubahan terapi.[2,4,5,12]

Pada pasien yang ditemukan thrombus pada area distal vena popliteal, dapat dilakukan pemeriksaan USG evaluasi 3-5 hari kemudian untuk memastikan thrombus tidak bermigrasi  menjadi emboli pada proksimal pembuluh vena. Pada pasien dengan kadar D-Dimer yang tinggi, namun pada pemeriksaan Limited CUS tidak ditemukan thrombus, pasien dapat direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan Whole-Leg CUS 5-7 hari kemudian. Pada pasien dengan kadar D-Dimer yang rendah dan tidak ditemukan thrombus pada pemeriksaan Whole-Leg CUS, pemeriksaan USG evaluasi tidak diperlukan.[2,4,5,12]