Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum

Secara umum, setiap kali pasien berobat sebaiknya dilakukan perbandingan dan catatan perkembangan; klasifikasi dan ukuran luka. Area permukaan dari sebuah ulkus diabetikum yang sembuh dengan baik seharusnya berkurang sekitar 1 persen per hari. [7]

Kendali Metabolik (Metabolic Control)

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Konsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentasi glukosa darah. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki , seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb, dan derajat oksigenisasi jaringan. [12]

Insulin diperlukan pada keadaan :

• HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Krisis Hiperglikemia
• Gagal dengan kombinasi OHO (obat hipoglikemik oral) dosis optimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
• Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus gestasional
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi

Kendali Vaskular (Vascular Control)

Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya. Untuk oklusi yang panjang, dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek, dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular - PTCA. Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik.[12]

Kendali Luka (Wound Control)

Kendali luka dilakukan dengan cara perawatan luka dengan konsep TIME:

Tissue Debridement (Membersihkan Luka Dari Jaringan Mati)

Debridemen ulkus diabetikum merupakan langkah awal yang penting dalam pengelolaan luka. Beberapa manfaat dapat dihasilkan dari debridemen yang tepat termasuk pemotongan jaringan nekrotik yang tidak dapat bertahan serta menjaga agar luka tetap terjaga. Kita harus berhati-hati dalam menilai ulkus jika diduga iskemia. Intervensi revaskularisasi mungkin diperlukan sebelum debridemen dilakukan. Debridemen juga merangsang pelepasan faktor pertumbuhan untuk mempromosikan penyembuhan ulkus. Debridement bedah adalah metode standar emas pada ulserasi diabetikum. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pemotongan jaringan sehat harus diminimalkan dan kelainan bentuk yang dapat memicu kekambuhan ulkus harus dicegah. Debridemen bedah biasanya dilakukan untuk ulkus dengan jaringan nekrotik yang luas.

Inflammation And Infection Control (Kontrol Inflamasi Dan Infeksi)

Lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol). Bagi pasien rawat jalan dengan antibiotik oral, durasi pengobatan biasanya 7-14 hari. Pada mereka yang dirawat secara parenteral tapi tanpa osteomielitis, 2-4 minggu pengobatan sudah cukup. Durasi terapi yang lebih lama diperlukan untuk orang-orang dengan osteomielitis yaitu minimal 4-6 minggu minimal.

Moisture Balance (Menjaga Kelembaban)

Diabetes bisa menyebabkan perubahan pada kulit. Terkadang kulit menjadi sangat kering. Kulit bisa mengelupas dan retak. Saraf yang mengendalikan minyak dan kelembaban pada kulit mungkin tidak lagi bekerja. Setelah mandi, keringkan kulit dan jaga kelembaban dengan pengolesan emolien.

Epithelial Edge Advancement

Keberadaan re-epitalisasi menandakan perbaikan luka. Pada tahapan ini, kontraksi luka dan pertumbuhan epitel dievaluasi untuk melihat apakah dressing dan perawatan luka yang dilakukan sudah sesuai atau belum. Beragam modalitas terapi untuk meningkatkan efektifitas epitelisasi luka sudah dikembangkan, seperti penggunaan electromagnetic therapy (EMT), terapi laser, dan terapi ultrasound.

Kendali Tekanan (Pressure Control)

Off-loading merupakan teknik yang dilakukan untuk mengurangi tekanan pada permukaan plantar kaki atau area ulkus diabetikum dengan mentransfer beban ke daerah lainnya. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. TCC (total contact casting) adalah salah satu teknik off-loading.  TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang bagian tumit. TCC mengurangi panjang langkah yang memperlambat kaki dan mengurangi gaya yang diterapkan pada kaki. TCC telah terbukti mengurangi tekanan plantar sebesar 32%, 63%, dan 69% pada bagian distal metatarsal kelima, keempat, dan pertama; 65% pada ibu jari kaki; dan 45% di tumit. Bila pada anggota gerak terdapat tulang yang menonjol atau kelainan anatomi/ deformitas, tatalaksana lanjutan memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. [13]

Secara umum, modalitas yang dapat digunakan dalam kendali tekanan adalah :

Tidak Bisa Dilepas / Non-Removable

Modalitas kendali tekanan yang tidak bisa dilepas, di antaranya :

• Total Contact Cast / Non-removable pressure relieving casts : Gips kontak total adalah sebuah gips yang menutupi seluruh ekstremitas bawah yang dibuat oleh plaster of Paris atau fibreglass dan bantalan/padding yang minimal. Alat ini mendistribusikan ulang beban di kaki, agar beban tidak terfokus ke ulkus karena mengikuti kontur normal kaki sehingga distribusi beban merata. Kekurangan dari alat ini adalah ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien di saat-saat tertentu (seperti saat di kamar mandi), luka yang tidak dapat diperiksa secara rutin, pemasangan yang harus dilakukan oleh professional, dan kemungkinan pembentukan ulkus baru bila ukuran tidak pas. Kelebihan alat ini adalah efektivitasnya dalam penyembuhan ulkus. Menurut Cochrane database review, penyembuhan luka jauh lebih baik saat 12 minggu dengan penggunaan alat non-removable cast dibandingkan dengan alat yang dapat dilepas.  Kontraindikasi penggunaan alat ini adalah bila ada ulkus yang terinfeksi, osteomyelitis, iskemi perifer, ulkus bilateral, amputasi ekstremitas bawah atau ulkus di tumit. [7, 8]

• Instant, non-removable pressure-relieving device : Alat instant, non-removable pressure reliveing device dapat dipanggil juga sebagai non-removable cast walker serupa dengan cast walker biasa yang sudah dimodifikasi agar pasien tidak dapat melepaskan alat secara mudah. Alat ini tidak memerlukan tenaga professional untuk melepaskannya, tidak custom atau sesuai bentuk kaki pasien, dan perlu dilepas jika ingin mengganti verban. [8]

Bisa Dilepas / Removable

Modalitas kendali tekanan yang bisa dilepas, di antaranya :

• Removable cast walker : Alat cast walker adalah sebuah penyangga/brace yang dipasang di kaki, tidak harus custom, dan dapat mendistribusikan beban seperti gips kontak total. Alat ini harus dilepas untuk mengganti verban, dan dapat mempengaruhi kepatuhan (compliance) pasien karena ia bisa melepaskannya. Beberapa penelitian melihat distribusi beban pada kaki sehat yang dipasangkan cast walker, dan hasilnya serupa dengan gips kontak total. Namun data untuk distribusi beban pada kaki dengan deformitas/ulkus belum tersedia. [7, 8]

• Therapeutic footwear : Setelah ulkus sembuh, pasien dapat menggunakan sepatu terapi untuk menghindari rekurensi pembentukan luka. Sepatu yang dimaksud lebih tebal, lebih lebar, lebih empuk dibandingkan sepatu biasa, dan bentuk terbuka untuk menghindari infeksi jamur akibat keringat berlebih. Terdapat dua jenis sepatu ini; sepatu jangka pendek atau half shoe, atau sepatu jangka panjang yang disesuaikan dengan pasien (bespoke). Half shoe memiliki wedge di bagiaan kaki depan atau tumit, untuk mengurangi beban kaki depan atau tumit. Sepatu ini memberi keuntungan karena dapat membantu penyembuhan luka di lokasi sulit seperti di tumit. Namun, kekurangan sepatu ini adalah sulitnya penggunaan pada pasien lanjut usia dengan gangguan propriosepsi. Sepatu ini mempersulit cara jalan pasien, dan terkadang pasien tidak dapat berjalan karena tidak dapat menyesuaikan. [1,7, 8]

• Padding : Bantalan dapat dibentuk oleh berbagai alat seperti kain wol, untuk mengurangi tekanan pada kaki yang bersifat sementara. Bantalan dapat disesuaikan untuk luka akut/kronik, ukuran, lokasi, tipe dan status penyembuhan luka. Namun pemakaian bantalan harus diwaspadai karena dapat memindahkan beban dari satu tempat ke tempat yang lain, bukan mendistribusikan secara merata. Penggunaan bantalan harus diganti secara sering dan rutin karena bahan dapat melekat ke kaki atau sepatu, atau ‘kempes’. [8]

Kendali Infeksi

Untuk memberikan tatalaksana infeksi, luka dapat dikalsifikasikan menjadi tidak mengancam tungkai/ekstremitas, dan mengancam tungkai/ekstremitas. Untuk kategori pertama, ditandai dengan adanya selulitis <2 cm dan tidak menyebar ke tulang atau persendian. Kategori mengancam tungkai memiliki ciri-ciri adanya selulitis >2 cm dan infeksi menyebar ke tulang, persendian, ataupun sistemik. Infeksi yang tidak mengancam luka umumnya disebabkan oleh infeksi Staphyloccus dan Streptococcus. Pemberian pengobatan sebaiknya disesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi bila memungkinkan. [7, 12]

Belum ada pedoman klinis umum yang menentukan jenis antibiotik yang superior untuk dipakai, dan hasil-hasil penelitian masih terbatas. [7, 12] Saat ini untuk infeksi ringan-sedang tanpa risiko mengancam tungkai, pengobatan antibiotik dapat diberikan secara oral seperti cephalexin, amoxilin clavulanate, moxifloxin, atau clindamycin. Infeksi berat yang kemungkinan mengandung infeksi polimikrobial sebaiknya dirawat inap dan diberikan antibiotik multi-regimen sambil menunggu hasil uji kultur dan resistensi. [7, 12]