Debridemen Luka Berkala pada Penatalaksanaan Luka Kronik

Oleh :
dr. Sunita

Debridemen luka berkala pada penatalaksanaan luka kronik adalah praktik yang sering dilakukan, namun seringkali dokter tidak mengetahui basis bukti praktik tersebut.

Luka kronik merupakan defek pada kulit dan jaringan di bawahnya akibat proses penyembuhan jaringan yang terganggu yang telah berlangsung selama 3 bulan atau lebih[1]. Kondisi ini dapat berkaitan dengan berbagai faktor yang memperlambat penyembuhan luka seperti adanya penyakit kronik, insufisiensi vaskuler, diabetes, gangguan nutrisi, penuaan, dan berbagai faktor lokal pada luka (tekanan, infeksi, dan edema). Secara umum, luka kronik dapat terjadi akibat ulkus vena, ulkus arteri, ulkus dekubitus, dan ulkus diabetik[2].  Untuk mengurangi nyeri, infeksi luka, kehilangan fungsi tubuh, serta beban finansial akibat upaya penyembuhan luka, berbagai metode dilakukan untuk mempercepat penutupan luka.

Debridemen memegang peran penting dalam proses persiapan dasar luka untuk tata laksana luka kronik secara umum guna membantu penyembuhan luka secara efektif [3]. Beberapa studi telah mempelajari efektivitas beragam metode debridemen pada berbagai kondisi luka kronik dan mencapai kesimpulan yang bervariasi[4–7].

rawat luka

Peran Debridemen dalam Tata Laksana Luka Kronik

Peran debridemen dalam tata laksana luka kronik disandarkan pada tinjauan ahli dari Wound Healing Society pada tahun 2006. Pada individu yang sehat, penyembuhan luka secara normal memerlukan waktu hingga 21 hari  tanpa perlu intervensi medis lanjutan. Namun, ketika luka tidak sembuh dengan sempurna, maka faktor seluler dan molekuler pada dasar luka kronik harus dibuat sedemikian rupa hingga menyerupai kondisi saat proses penyembuhan luka akut agar proses penyembuhan luka bisa mengikuti fase penyembuhan luka alamiah[8].

Proses debridemen membantu membersihkan luka dari jaringan nekrotik dan bakteri sehingga dasar luka menjadi bersih. Meskipun peran bakteri dalam penyembuhan luka telah lama diperdebatkan, dampak buruk beberapa spesies bakteri seperti Clostridium perfringens dan Streptococcus pyogenes terhadap penyembuhan luka perlu diwaspadai. Keduanya merupakan jenis bakteri yang bukan bagian dari flora normal pada kulit manusia dan berpotensi menyebabkan infeksi serius. Sementara itu, tidak semua bakteri yang ditemukan pada luka kronik merupakan penanda adanya infeksi. Adanya bakteri pada luka kronik juga dapat terjadi akibat kontaminasi, kolonisasi, maupun kolonisasi kritis[9]. Walaupun belum ada bukti yang tegas terkait dampak jumlah bakteri yang berkolonisasi terhadap pembentukan luka kronik, pengalaman beberapa ahli menunjukkan bahwa penurunan jumlah koloni bakteri dapat membantu mempercepat penyembuhan luka kronik[10].

Selain itu, agregasi mikroba dan pembentukan biofilm semakin membuat proses penyembuhan luka kronik menjadi semakin terhambat. Biofilm terdiri atas berbagai koloni bakteri dari beberapa spesies yang tertutup oleh lapisan glikokaliks yang melekat pada permukaan luka. Interaksi antarspesies bakteri dalam biofilm sangat kompleks dan diduga berhubungan dengan respons adaptif bakteri terhadap sistem imun pejamu. Dengan kata lain, fenotip bakteri, khususnya kerentanan terhadap antibiotik, dapat berubah seiring dengan perubahan komposisi biofilm. Hal ini membuat luka menjadi semakin sulit untuk disembuhkan. Debridemen dengan cara eksisi dapat membentuk dasar luka yang memiliki vaskularisasi baik sehingga biofilm dipaksa untuk mengalami reformasi. Pada tahap inilah biofilm menjadi rentan terhadap antibiotik dan sistem imun dan berpotensi untuk dihilangkan[11].

Debridemen tajam menggunakan pisau bedah, gunting, atau kuret merupakan langkah debridemen yang sering dilakukan dan bermanfaat dalam mengangkat jaringan nekrotik yang menjadi tempat pertumbuhan bakteri. Metode ini juga berperan dalam mencegah dan mengendalikan pembentukan biofilm. Debridemen tajam akan mengubah kondisi seluler dan molekuler dasar luka kronik yang ditandai oleh peningkatan kadar protease dan sitokin proinflamasi serta penurunan faktor pertumbuhan, menjadi kondisi yang lebih memungkinkan untuk penyembuhan luka berkat adanya perfusi baru pada dasar luka, migrasi neutrofil dan makrofag ke dasar luka, dan produksi faktor pertumbuhan baru [9,10].

Efektivitas Debridemen untuk Penyembuhan Luka Kronik

Efektivitas berbagai metode debridemen untuk penyembuhan luka kronik secara umum telah mulai dipelajari secara ekstensif sejak hampir dua dekade yang lalu[12]. Sebagai lanjutannya, beberapa tinjauan sistematik disusun untuk menelaah peran metode debridemen dalam pengobatan ulkus diabetik dan ulkus vena[4,5].

Secara umum, masih banyak keterbatasan penelitian yang membahas efektivitas debridemen dalam penyembuhan luka kronik. Tantangan yang dihadapi antara lain adalah kurangnya bukti ilmiah yang membandingkan metode debridemen terhadap metode selain debridemen untuk penyembuhan luka kronik. Lebih lanjut lagi, informasi terkait efektivitas biaya debridemen dalam perawatan luka kronik umumnya berasal dari penelitian di negara maju yang mungkin kurang relevan dengan situasi layanan kesehatan di negara berkembang seperti Indonesia.

Bradley dalam tinjauan sistematiknya tentang efektivitas berbagai metode debridemen dalam proses penyembuhan luka kronik menemukan 35 uji klinis terkontrol sebagai sampel penelitian. Namun, debridemen secara pembedahan dan debridemen larva yang saat itu mulai berkembang belum dipelajari pada tahap uji klinis terkontrol sehingga belum dapat disimpulkan efektivitasnya dibandingkan kelompok kontrol. Analisis berbagai metode debridemen lainnya seperti preparat polisakarida (dekstranomer, kodeksomer), hidrogel, dan agen enzimatik menunjukkan hasil yang saling bertentangan atau hanya sedikit lebih baik dibandingkan tanpa debridemen. Pada akhirnya, dari penelitian tersebut Bradley menyimpulkan bahwa belum ada bukti ilmiah yang cukup untuk membuktikan superioritas manfaat salah satu metode debridemen walaupun satu uji klinis dalam sampel penelitian menunjukkan bahwa metode hidrogel menurunkan area nekrotik secara signifikan bila dibandingkan dengan pasta polisakarida dekstranomer[12].

Meta analisis lain yang lebih spesifik dilakukan untuk menilai efek berbagai metode debridemen dibandingkan tanpa debridemen, terhadap proses penyembuhan luka pada ulkus vena. Didapatkan 10 uji klinis terkontrol dengan sampel yang mencakup 715 partisipan dan mengevaluasi manfaat debridemen autolitik dan enzimatik. Walaupun penelitian ini dilakukan lebih dari satu dekade sejak penelitian Bradley, masih belum ada uji klinis terkontrol yang mempelajari peran debridemen secara pembedahan maupun yang membandingkan kelompok debridemen dan tanpa debridemen. Selain itu, sebagian besar uji klinis yang menjadi sampel penelitian ini memiliki risiko bias penelitian yang sangat tinggi sehingga interpretasi hasilnya perlu dicermati dengan hati-hati[5].

Terlepas dari hambatan teknis tersebut, disimpulkan bahwa masih belum cukup bukti untuk menyatakan salah satu metode debridemen lebih baik dibandingkan metode debridemen lainnya. Sejumlah uji klinis mengungkapkan bahwa pengangkatan jaringan nekrotik lebih dari 50% luas area luka berkaitan dengan peningkatan peluang kesembuhan luka dalam 4 minggu atau paling lama 12 minggu sejak debridemen[5].

Peran debridemen pembedahan dan debridemen larva baru mulai dikaji pada tingkat tinjauan sistematik setelah Elraiyah melakukan analisis terhadap 11 uji klinis acak dan 3 penelitian klinis non acak terhadap 800 partisipan dengan ulkus diabetik. Dibandingkan metode perawatan luka konvensional tanpa debridemen, debridemen pembedahan menunjukkan tingkat kesembuhan 20% lebih tinggi meskipun tidak bermakna secara statistik. Namun, durasi penyembuhan luka secara bermakna lebih pendek pada kelompok debridemen pembedahan dibandingkan kelompok kontrol. Di sisi lain, debridemen larva terlihat cukup menjanjikan dengan adanya bukti penurunan risiko relatif amputasi tungkai hingga 57% walaupun belum terbukti menyembuhkan ulkus diabetik secara sempurna.[4] Namun studi ini memiliki keterbatasan jumlah sampel yang kecil, risiko bias penelitian yang tinggi, dan heterogenitas teknik yang digunakan.

Debridemen Berkala pada Penyembuhan Luka Kronik

Walaupun bukti yang ada masih terbatas perihal efektivitas debridemen berkala pada penyembuhan luka kronik, praktik debridemen berkala masih sering dilakukan dengan harapan untuk meningkatkan probabilitas penyembuhan luka.

Sebuah kohort retrospektif dilakukan untuk menganalisis kumpulan data pada lebih dari 150.000 pasien dengan beragam jumlah, penyebab, dan komorbiditas luka kronik. Penelitian tersebut bertujuan untuk melihat korelasi antara frekuensi debridemen terhadap tingkat kesembuhan luka yang ditandai dengan epitelialisasi sempurna[3]. 

Studi ini menemukan bahwa sebagian besar luka yang dialami partisipan penelitian disebabkan oleh ulkus vena, ulkus diabetik, dan ulkus dekubitus. Secara umum, sekitar 70% dari total jumlah luka yang dianalisis memenuhi kriteria kesembuhan, yakni mengalami epitelialisasi sempurna pada luas area yang paling minimal (0 x 0 x 0 cm). Dari total luka yang sembuh dalam kurun waktu kurang dari 21 hari, 40% kasus terdiri dari luka yang mendapat debridemen setidaknya 1 minggu sekali. Sementara itu, luka yang sembuh lebih dari 98 hari umumnya didominasi oleh luka yang mendapat debridemen dengan interval lebih dari 2 minggu. Hal ini mengisyaratkan bahwa interval antar debridemen yang pendek dan frekuensi debridemen yang tinggi berhubungan dengan peningkatan persentase kesembuhan luka kronik[3].

Analisis lanjutan berbagai variabel yang signifikan dalam membangun model prediksi terhadap frekuensi debridemen menunjukkan bahwa jenis kelamin wanita, usia luka yang lama (>200 hari), kedalaman luka yang dangkal, serta luas luka yang kecil merupakan karakteristik yang secara signifikan berkaitan dengan frekuensi debridemen yang rendah. Sementara itu, saat jumlah debridemen yang dilakukan semakin sering, probabilitas kesembuhan luka meningkat hingga 4 kali lipat. Berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan bahwa debridemen luka berkala pada interval 1 minggu atau kurang berkaitan dengan tingkat kesembuhan luka kronik[3].

Keterbatasan studi ini adalah desain penelitian yang bersifat kohor retrospektif. Pada analisis studi juga tidak disebutkan jenis debridemen yang dilakukan sehingga perbandingan antar metode debridemen tidak mungkin untuk dilakukan. Analisis terhadap model prediksi frekuensi debridemen dan durasi penyembuhan luka juga baru terbatas untuk ulkus diabetik. Hal ini bisa menjadi lebih komprehensif apabila analisis model prediksi juga dilakukan terhadap jenis luka lainnya.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, peran debridemen dalam tata laksana luka kronik didasarkan pada hipotesis bahwa debridemen dapat mengubah kondisi seluler dan molekuler pada luka kronik sehingga menyerupai kondisi fase penyembuhan luka akut dan diharapkan agar proses penyembuhan luka dapat menyesuaikan fase penyembuhan luka alamiah. Hal ini dicapai dengan pengangkatan jaringan nekrotik dan bakteri untuk membersihkan dasar luka serta pencegahan pembentukan biofilm di atas dasar luka.

Atas dasar hipotesis tersebut, berbagai studi telah dilakukan untuk menilai efektivitas beragam metode debridemen untuk penyembuhan luka kronik. Beragam bukti ilmiah yang ada belum mampu menegaskan superioritas salah satu metode debridemen dibandingkan metode lainnya untuk penyembuhan luka kronik. Walaupun demikian, sejumlah bukti dari penelitian skala kecil menunjukkan bahwa debridemen pembedahan dapat meningkatkan angka kesembuhan dibandingkan perawatan luka konvensional pada populasi pasien dengan ulkus diabetik. Data ini perlu disikapi dengan bijak mengingat berbagai penelitian yang ada terkait tema ini memiliki risiko bias penelitian yang tinggi dan parameter keberhasilan yang heterogen.

Terlepas dari berbagai kekurangan bukti ilmiah yang ada, praktik debridemen berkala masih cukup sering ditemukan. Analisis bukti mutakhir memang menunjukkan bahwa interval debridemen yang pendek dan frekuensi debridemen yang sering (< 1 minggu) berhubungan dengan peningkatan angka kesembuhan luka kronik. Namun, data tersebut diambil dari penelitian yang sifatnya retrospektif sehingga hanya mampu menampilkan asosiasi dan hubungan temporal antara faktor risiko (frekuensi debridemen) terhadap luaran yang diamati (kesembuhan luka). Hal ini membuka peluang bagi penelitian lanjutan yang bersifat prospektif, membandingkan berbagai metode debridemen terhadap terapi konvensional pada berbagai penyebab luka kronik, sehingga kesimpulan yang lebih komprehensif dapat dicapai.

Referensi