Regimen insulin yang ideal haruslah mampu mempertahankan glukosa darah dalam kisaran fisiologis normal, selama mungkin, sembari tetap memungkinkan fleksibilitas dalam hal waktu makan dan aktivitas. Regimen penggantian insulin yang banyak digunakan umumnya menggabungkan beberapa komponen, termasuk insulin basal untuk membatasi glukoneogenesis dan ketogenesis preprandial, diikuti dengan insulin waktu makan dan koreksi insulin untuk mengatasi hiperglikemia.

Prinsip Pemilihan Regimen

Prinsip pemilihan regimen insulin pada diabetes mellitus tipe 1 adalah menggunakan regimen yang semirip mungkin dengan proses fisiologis. Pendekatan dengan multiple daily injection (MDI) merupakan yang terbaik, dengan menggunakan analog insulin basal subkutan dan analog insulin kerja cepat atau ultra-cepat pada waktu makan. Alternatif lain adalah infus insulin subkutan kontinu dari analog insulin kerja cepat melalui pompa, yang diberikan sebagai insulin basal kontinu dikombinasikan dengan bolus waktu makan manual.[3]

Cara Pemberian

Terapi MDI dapat diberikan menggunakan botol dan jarum suntik insulin atau pena insulin. Pena insulin lebih disukai karena lebih praktis, tetapi harga satuannya lebih mahal.

Pompa insulin subkutan merupakan pilihan lainnya. Terdapat berbagai jenis alat pompa insulin. Perbedaan mekanis utama antara jenis pompa insulin adalah apakah alat yang ada menggunakan tabung eksternal yang terhubung ke set infus ataukah menggunakan pod yang langsung diaplikasikan ke kulit dan dikendalikan melalui koneksi nirkabel.[3,12]

Inisiasi Terapi Insulin

Berat badan pasien digunakan untuk menghitung dosis insulin harian awal. Penyesuaian jumlah, jenis, dan waktu pemberian dilakukan berdasarkan kadar glukosa plasma untuk mempertahankan glukosa preprandial pada 80-150 mg/dL (4,44-8,33 mmol/L). Penyesuaian dosis umumnya dilakukan dengan peningkatan 10%, kemudian dievaluasi selama sekitar 3 hari sebelum dilakukan perubahan lebih lanjut.

Pada awal terapi, insulin basal dapat dihitung dengan formula berikut:

• 0,2 x berat badan dalam kg
• 0,4 x total dosis insulin harian

Sementara itu, untuk menghitung kebutuhan insulin saat makan, pasien dapat menyesuaikan kadar gula saat itu dengan target kadar gula darah, disertai dengan penghitungan perkiraan kadar gula dari makanan. Sebagai contoh, jika kadar gula darah pasien sebelum makan adalah 170 mg/dl dan total asupan makanan pasien adalah 48 g karbohirat dengan target kadar gula darah adalah 120 mg/dl, maka pasien akan memerlukan 10 unit insulin. 8 unit insulin dihitung dari asupan 48 g karbohidrat (1 unit insulin untuk 6 g karbohidrat), dan 2 unit sisanya didapat dari faktor koreksi (selisih kadar gula darah sekarang dengan target gula darah, yaitu 50 mg/dl).[3,12]

Penambahan Obat Antidiabetes Oral

Pertimbangkan penambahan metformin dalam terapi insulin pada pasien dewasa yang memiliki IMT di atas 25 kg/m2 dan ingin meningkatkan kontrol glukosa darah sambil meminimalkan dosis insulin efektif.[12]

Self Monitoring

Pasien disarankan untuk memonitor kadar gula darah berkala secara mandiri. Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan sebelum makan, sebelum berolahraga, sebelum tidur, setelah makan, serta kapan saja ketika pasien merasa tengah mengalami gejala hipoglikemia. Rata-rata pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 melakukan 6-10 pengecekan gula darah dalam sehari.[9,14]

Alat Pompa Insulin (Insulin Pump)

Alat pompa insulin digunakan untuk mengganti metode injeksi insulin tradisional. Alat ini berfungsi untuk memasukkan jumlah insulin dalam kadar tertentu secara subkutan.  Adanya alat ini mempermudah pasien yang kesulitan mengontrol kadar gula darahnya, sehingga dapat meminimalisir risiko komplikasi jangka panjang. Alat pompa insulin biasanya dikombinasikan dengan penggunaan alat monitor gula darah.[1]

Sekitar 50% dari total dosis insulin harian diberikan sebagai insulin basal dan sisa 50% diberikan sebagai insulin kerja cepat yang diberikan pada saat waktu makan. Dosis yang diberikan bervariasi tergantung pada kadar glukosa dan konsumsi karbohidrat.[9]

Regimen basal bolus dianggap dapat memberikan kondisi fisiologis yang sama seperti sekreasi sel beta normal. Sementara itu, untuk insulin kerja cepat yang diberikan sesegera mungkin sebelum makan dapat memberikan fleksibilitas. [14]

Insulin Basal

Insulin basal diberikan untuk mengontrol kadar gula darah antara makan dan ketika tidur. Formula yang disarankan adalah 0,2 dikali berat badan dalam kilogram atau 0,4 dikali dosis insulin total harian.[14]

Insulin Bolus

Insulin bolus merupakan insulin kerja cepat yang diberikan dengan makanan untuk mengimbangi konsumsi karbohidrat atau diberikan satu kali untuk mengoreksi keadaan hiperglikemia. Contoh insulin kerja cepat adalah aspart, glulisine, dan lispro.[14]

Diet

Intervensi diet meliputi edukasi tentang cara mengatur waktu, ukuran, frekuensi, dan komposisi makanan sehingga pasien terhindar dari hipoglikemia atau hiperglikemia postprandial. Semua pasien yang menggunakan insulin harus memiliki rencana diet yang komprehensif dan dibuat oleh bantuan ahli gizi. Manfaat diet ketogenik dalam terapi diabetes masih kontroversial karena studi yang ada masih menunjukkan hasil yang bertentangan. Selain diet, edukasi pula pasien untuk berhenti merokok.

Peresepan diet perlu mencakup kebutuhan kalori harian, rekomendasi jumlah makronutrien (karbohidrat, lemak, dan protein), serta petunjuk tentang cara membagi kalori antara waktu makan dan camilan. Selain itu, perlu dilakukan distribusi kalori harian. Misalnya 20% kalori harian untuk sarapan, 35% untuk makan siang, 30% untuk makan malam, dan 15% untuk camilan larut malam.

Kebutuhan protein minimum untuk nutrisi yang baik adalah 0,9 g/kg/hari. Meski demikian, kurangi asupan protein pada pasien yang mengalami komplikasi nefropati, Selain daripada itu, asupan lemak harus dibatasi tidak lebih dari 30% dari total kalori. Pasien juga harus meminimalkan konsumsi gula dan memastikan bahwa mereka memiliki asupan serat yang cukup.[3,12,14]

Puasa Ramadhan pada Pasien Diabetes

Selain melakukan penyesuaian diet selama puasa, pasien juga perlu mempertimbangkan penyesuaian dosis obat serta insulin. Topik ini didiskusikan secara lebih detail dalam Alomedika video.

Aktivitas Fisik

Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 perlu melakukan aktivitas fisik untuk menjaga kebugaran tubuh mereka. Meski demikian, perlu diberikan edukasi agar tidak terjadi hipoglikemia setelah aktivitas fisik berat selama lebih dari 30 menit. Minta pasien untuk mengukur kadar gula darah sebelum dan setelah aktivitas fisik. Kemudian, edukasi bahwa pasien mungkin memerlukan makanan ringan tambahan jika didapatkan kadar gula darah terlalu rendah.[3,12,14]

Penderita diabetes mellitus tipe 1 disarankan melakukan aktivitas fisik moderat paling tidak 150 menit dalam 1 minggu dengan tidak lebih dari dua hari berturut-turut tanpa aktivitas.[14]

Follow Up

Pemeriksaan tahunan diperlukan untuk mengecek adanya komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Pemeriksaan ini meliputi funduskopi, pemeriksaan kaki untuk mendeteksi neuropati dan ulkus diabetikum, serta pemeriksaan ginjal untuk mendeteksi nefropati. Pendeteksian komplikasi sedini mungkin dapat mengurangi risiko morbiditas di masa depan.[9]

Evaluasi Risiko Kardiovaskuler

Selain itu, pasien perlu mengecek tekanan darah dan profil lipid untuk mencegah risiko penyakit kardiovaskuler. Tekanan darah yang disarankan untuk penderita diabetes mellitus tipe 1 adalah kurang dari 120/80 mmHg. Pada pasien dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskuler, tekanan darah diharapkan di bawah 130/80 mmg. Untuk pasien yang sedang hamil, tekanan darah diharapkan berada di bawah 160/80 mmHg.

Profil lipid dapat diperiksakan di evaluasi awal dan paling tidak 1 kali dalam 5 tahun. Pasien perlu mengonsumsi statin bila memiliki penyakit aterosklerosis kardiovaskuler. Pilihan obat antihipertensi pada orang dengan diabetes mellitus didiskusikan pada artikel terpisah.

Pasien yang berusia > 50 tahun dengan 1 faktor risiko, seperti riwayat keluarga memiliki penyakit arterosklerosis kardiovaskuler, hipertensi, dislipidemia, merokok, atau albuminuria, perlu mengonsumsi terapi aspirin sebanyak 75-162 mg per hari untuk mencegah terjadinya penyakit arterosklerosis kardiovaskuler. Tetapi, pemberian aspirin perlu mempertimbangkan risiko perdarahan.[14]

 

 

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. DrRiawati MMedPH