Pilihan Obat Antihipertensi pada Orang dengan Diabetes Mellitus

Oleh dr.Della Puspita

Hipertensi primer dan diabetes melitus merupakan dua penyakit tidak menular yang memiliki prevalensi yang tinggi dan sangat sering terjadi secara bersamaan. Berdasarkan riset kesehatan dasar (Riskesdas) Indonesia  tahun 2013, prevalensi diabetes melitus berdasarkan riwayat diagnosis dan gejala sebesar 2,1% sedangkan prevalensi hipertensi berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah pada usia ≥18 tahun mencapai 25,8%.[1] Kondisi hipertensi terjadi 2 kali lebih sering pada pasien dengan diabetes melitus dibandingkan tanpa diabetes dengan prevalensi mencapai 80%. Keberadaan kedua penyakit ini secara bersamaan lebih sering ditemukan pada pasien dengan obesitas dan usia tua.[2]

Depositphotos_69788677_m-2015_compressed

Kondisi hiperglikemi menyebabkan akselerasi pembentukan lesi aterosklerosis dibandingkan pasien tanpa diabetes. Pasien diabetes memiliki risiko penyakit kardiovaskular 2 kali lipat lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa diabetes. Hal ini disebabkan karena pembentukan aterosklerosis difus pada pembuluh darah koroner jantung, diabetik kardiomiopati, neuropati otonom, peningkatakan denyut jantung, peningkatan pembentukan trombus dan gangguan fungsi fibrinolitik pada pasien dengan diabetes.[3] Walaupun diabetes berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung, data dari penelitian kohort Framingham menunjukkan peningkatan risiko ini terjadi akibat koeksistensi hipertensi. Keberadaan diabetes dan hipertensi secara bersamaan menyebabkan peningkatan risiko penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung, stroke, retinopati dan nefropati hingga 4 kali lipat lebih besar bila dibandingkan dengan pasien tanpa hipertensi dan diabetes.[3]

Kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi dengan diabetes lebih sulit dibandingkan tanpa diabetes. Berdasarkan hasil survei EUROASPIRE IV, hanya 54% pasien diabetes yang mencapai target tekanan darah <140/90 mmHg. Hal ini dikarenakan adanya neuropati otonom yang menyebabkan ganggunan penurunan tekanan darah nokturnal, peningkatan denyut jantung, dan tingginya variabilitas tekanan darah.[2]

Kondisi di mana Pemberian Obat Antihipertensi harus Dimulai pada Pasien dengan Diabetes 

Berdasarkan rekomendasi terbaru dari American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) tahun 2017, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah ≥130/80 mmHg. Pasien yang masuk dalam kriteria hipertensi tersebut perlu dilakukan identifikasi risiko penyakit kardiovaskular dalam 10 tahun. Pada pasien dengan risiko <10%, kontrol tekanan darah dapat dilakukan dengan modifikasi gaya hidup. Sedangkan pada pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular yang tinggi (>10%), termasuk di dalamnya pasien dengan diabetes, pemberian obat antihipertensi mulai diberikan pada tekanan darah ≥130/80 mmHg di samping modifikasi gaya hidup.[4]

Angka ini berbeda bila dibandingkan dengan rekomendasi dari American Diabetic Association (ADA) tahun 2017. Pada rekomendasi ini, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah  ≥140/90 mmHg. Oleh karena itu, pemberian antihipertensi pada pasien dengan diabetes disarankan apabila tekanan darah ≥140/90 mmHg.[5]

Analisis epidemiologi menunjukkan peningkatan tekanan darah ≥115/75 mmHg berhubungan dengan peningkatan kejadian penyakit kardiovaskular, gagal jantung, retinopati, penyakit ginjal dan mortalitas sehingga kontrol tekanan darah sangat penting dalam mempengaruhi keluaran klinis pasien dengan diabetes melitus.

Salah satu pertimbangan dalam memulai terapi antihipertensi pada pasien dengan diabetes adalah ada tidaknya hipotensi ortostatik. Kondisi ini didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau diastolik 10 mmHg dalam 3 menit pada pengukuran saat berdiri dibandingkan dengan hasil pengukuran tekanan darah saat duduk atau berbaring. Hipotensi ortostatik sering ditemukan pada pasien diabetes melitus akibat proses neuropati sistem saraf otonom. Oleh karena itu, penggunaan antihipertensi pada tekanan darah yang tidak terlalu tinggi dapat memperburuk gejala. Hipotensi ortostatik juga berhubungan dengan peningkatan risiko kematian dan gagal jantung.[5]

Pilihan Obat Antihipertensi pada Orang dengan Diabetes 

Rekomendasi Pedoman ADA tahun 2017 [5]

  • Pasien dengan tekanan darah ≥140/90 mmHg harus menggunakan obat antihipertensi di samping modifikasi gaya hidup. Pemberian obat antihipertensi dimulai dengan 1 jenis obat dan dititrasi hingga mencapai target tekanan darah.
  • Pasien dengan tekanan darah ≥160/100 mmHg sebaiknya memulai pengobatan antihipertensi dengan titrasi dua jenis obat atau satu pil kombinasi, di samping modifikasi gaya hidup. Terapi agresif diberikan untuk mengurangi kejadian kardiovaskular.
  • Jenis obat antihipertensi yang disarankan adalah: ACE inhibitor (ACEi), angiotensin receptor blockers (ARBs), diuretik serupa tiazid, atau calcium channel bloker (CCB) jenis dihidropiridin. Kombinasi obat-obatan ini dapat dilakukan apabila target tekanan darah belum tercapai kecuali kombinasi ACEi dengan ARB. Kombinasi ACEi dan ARB meningkatkan risiko terjadinya hiperkalemi, pingsan, dan kerusakan ginjal akut.
  • Penelitian yang membandingkan penggunaan ACEi ditambah CCB dihidropiridin dengan penggunakan ACEi saja pada pasien diabetes dengan tekanan darah ≥160/100 mmHg menunjukkan dalam 3 bulan 63% pasien dengan ACEi dan CCB dihidropiridin berhasil mencapai target terapi, sedangkan hanya 37% pasien dengan ACEi saja yang berhasil mencapai target tekanan darah (p=0,002).
  • Penelitian lain yang membandingkan penggunaan ACEi ditambah diuretik serupa tiazid dengan ACEi saja pada pasien dengan tekanan darah ≥160/95 mmHg menunjukkan peningkatan proporsi keberhasilan kontrol tekanan darah dalam 6 bulan yang bermakna pada kelompok kombinasi obat dibandingkan pada kelompok dengan ACEi saja (65% vs 53%, p =0,026)
  • Penggunaan ACEi atau ARB hingga dosis maksimum yang dapat ditoleransi diindikasikan sebagai terapi lini pertama pada pasien diabetes dengan gangguan ginjal (rasio albumin urin dan kreatinin ≥300 mg/g) atau albuminuria (ekskresi albumin ≥30mg/g kreatinin) untuk mencegah perburukan gangguan ginjal.
  • Pemantauan kecukupan cairan, kadar kreatinin serum, laju filtrasi ginjal dan kalium perlu dilakukan pada pasien diabetes yang menggunakan ACEi, ARB atau diuretik.
  • Pada pasien dengan riwayat hipotensi ortostatik, penggunaan obat alfa-bloker dan diuretik sebaiknya dihindari. Selain itu waktu pemberian obat dapat disesuaikan misalnya diberikan pada malam hari. Penggunaan stoking juga dapat mengurangi timbulnya gejala.

Rekomendasi Pedoman ACC/AHA tahun 2017 [4]

  • Obat antihipertensi yang direkomendasikan adalah obat lini pertama yaitu ACEi, ARB, CCH dihidropiridin, dan diuretik.
  • Pada pasien diabetes dan hipertensi disertai albuminuria, ACEi atau ARB menjadi pilihan pertama.

Target Tekanan Darah pada Orang dengan Diabetes

American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan target penurunan tekanan darah pada pasien diabetes paling tidak <140/90 mmHg. Sedangkan pedoman ACC/AHA tahun 2017 merekomendasikan target yang lebih rendah yaitu <130/80 mmHg.[4,5] Sebuah meta-analisis dengan subyek 73.913 pasien diabetes melaporkan penurunan kejadian stroke sebesar 39% pada tekanan darah sistolik <130 mmHg.[6] Penelitian lain berjudul ACCORD BP menunjukkan kontrol tekanan darah secara intensif tidak menurunkan kejadian kardiovaskular secara signifikan, namun menurunkan risiko terjadinya stroke sebanyak 41%. Beberapa penelitian lain seperti HOT dan SPRINT juga menunjukkan hasil yang serupa yaitu penurunan tekanan darah secara intensif pada kelompok pasien dengan diabetes hingga <130/80 mmHg dapat mengurangi risiko kejadian penyakit kardiovaskular.[7,8]

Pedoman ADA juga telah menyebutkan bahwa target penurunan tekanan darah yang lebih intensif (<130/80 atau <120/80 mmHg) dapat menguntungkan pada sebagian besar populasi pasien diabetes dengan hipertensi terutama yang telah memiliki riwayat penyakit kardiovaskular sebelumnya. Walaupun dianggap mampu menurunkan risiko penyakit kardiovaskular, target terapi yang lebih rendah juga memiliki efek samping yaitu meningkatkan risiko terjadinya gangguan elektrolit, dan kerusakan ginjal akut. Pada pasien dengan riwayat hipotensi ortostatik, penetapan target tekanan darah yang lebih rendah berisiko meningkatkan tumbulnya gejala. Oleh karena itu, penerapan target tekanan darah harus dilakukan secara personal berdasarkan kondisi masing-masing pasien.[5]

Kesimpulan

  • Keberadaan diabetes dan hipertensi secara bersamaan menyebabkan peningkatan risiko penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung, stroke, retinopati dan nefropati hingga 2 kali lipat dibandingkan pada pasien dengan salah satu kondisi saja.[2,3]
  • Pada pasien diabetes dengan hipertensi, pemberian obat antihipertensi mulai diberikan pada tekanan darah ≥130/80 mmHg disamping modifikasi gaya hidup.[4]
  • Jenis obat antihipertensi yang disarankan adalah: ACE inhibitor (ACEi), angiotensin receptor blockers (ARBs), diuretik serupa tiazid, atau calcium channel bloker (CCB) jenis dihidropiridin.[3,4,5]
  • Pada pasien diabetes dan hipertensi disertai albuminuria, ACEi atau ARB menjadi pilihan pertama.[4,5]
  • Target tekanan darah pada pasien diabetes berdasarkan rekomendasi ACC/AHA tahun 2017 yaitu <130/80 mmHg.[4]

Referensi