Terapi Pilihan pada Nyeri Neuropati Diabetik

Oleh :
dr. Anyeliria Sutanto, Sp.S

Nyeri neuropati diabetik (Painful diabetic neuropathy) merupakan suatu manifestasi nyeri akibat komplikasi penyakit diabetes mellitus (DM). Terdapat berbagai macam pilihan terapi untuk nyeri neuropati diabetik yang perlu diketahui oleh para dokter.

Dari 40% penderita neuropati diabetik yang mendatangi petugas kesehatan, sebanyak 20% diantaranya mengalami nyeri yang kronik (> 6 bulan). Nyeri kronik yang persisten dapat mengakibatkan menurunnya kualitas hidup seseorang, baik dari segi emosi hingga kualitas tidur yang terganggu.[1]

shutterstock_1763124332-min

Kondisi nyeri neuropati diabetik dapat terjadi secara fokal maupun difus, proksimal maupun distal, akut maupun kronik dengan berbagai patogenesis. Hal ini menyebabkan neuropati ini sulit ditangani, karenanya pemahaman dari pakar diperlukan untuk dapat memberikan terapi pilihan yang optimal.[1]

Sekilas Mengenai Nyeri Neuropati diabetik

Neuropati perifer merupakan komplikasi yang umum dialami penderita diabetes dengan manifestasi yang bervariasi. Secara umum, neuropati perifer yang terjadi dibagi menjadi neuropati fokal/multifokal dan difus. Distal Sensorimotor Polyneuropathy (DSPN) merupakan jenis neuropati difus terbanyak yang mengenai sekitar 30% penderita diabetes dalam pelayanan rumah sakit dan 25% dalam komunitas.[1,2]

Macam-macam Nyeri Neuropati Diabetik

DSPN didefinisikan sebagai polineuropati sensorimotor length-dependent simetris yang berkontribusi pada perubahan mikrovaskular dan metabolik sebagai hasil dari paparan hiperglikemia kronik dan faktor resiko gangguan kardiovaskular.  Onsetnya cenderung akut, tetapi dapat berkembang menjadi kronik dan progresif apabila tidak ditangani dengan tepat.[1,3]

Manifestasi nyeri neuropati merupakan konsekuensi penyakit pada sistem saraf pusat maupun perifer. Apabila tidak ditangani secara adekuat, nyeri neuropati akan menghasilkan gangguan psikologis yang lebih besar dibandingkan dengan nyeri nosiseptif. Gangguan yang akan ditemukan seperti gangguan cemasdepresi, katastrofik, hingga gangguan tidur.[1,4,5]

Selain itu, pada neuropati perifer diabetes cenderung terdapat gangguan keseimbangan dan propriosepsi sehingga membuat pasien, terutama yang berusia lanjut, rentan untuk jatuh.[1]

Pilihan Terapi Neuropati Diabetik

Penilaian terhadap kondisi nyeri neuropati diabetik serta pemberian terapi yang tepat menjadi tantangan tersendiri bagi praktisi. Terapi pada kondisi nyeri neuropati diabetik memerlukan kontrol gula darah yang optimal dan manajemen nyeri sesuai patomekanisme yang terjadi, termasuk mengeliminasi penyebab neuropati lainnya.[2,4]

Beberapa farmakoterapi pilihan dalam penanganan nyeri neuropati diabetik antara lain antidepresan, antikonvulsan, opioid, dan terapi topikal.[2]

Tabel 1. Pilihan Terapi pada Nyeri Neuropati Diabetik

Kelas Obat Obat Dosis (mg) Efek samping
Trisiklik antidepresan (TCA) Amitriptilin 50-150 saat tidur Somnolen, pusing, mulut kering, takikardia
Nortriptilin 50-150 saat tidur Konstipasi, retensi urin, pandangan kabur
Imipramine 25-150 saat tidur Bingung
Desipramine 25-150 saat tidur

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)

Paroxetine 40 1x Somnolen, pusing, berkeringat, mual, anoreksia
Citalopram 40 1x Diare, impoten, tremor

Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI)

Duloxetine 60 1x Mual, somnolen, pusing, anoreksia
Anti-konvulsan Gabapentin 300-1200 3x Somnolen, pusing, bingung, ataksia
Pregabalin 50-150 3x Somnolen, bingung, edema, peningkatan berat badan

Carbamazepine/ Oxkarbazepin

Hingga 200 QID Pusing, somnolen, mual, leukopenia
Topiramat Hingga 400 1x Somnolen, pusing, ataksia, tremor
Opioid Tramadol 50-100 2x Mual, konstipasi, somnolen
Oksikodon CR 10-30 2x Somnolen, mual, konstipasi
Topikal Capsaicin 0.075% 4x Iritasi lokal
Lidocaine 0.04% 1x Iritasi lokal
Injeksi Toksin Botulinum -

Sumber: Ardeleanu et al, 2020.[2]

Selain pemilihan terapi, beberapa hal umum yang perlu diperhatikan dalam pemberian farmakoterapi dalam kasus nyeri neuropati diabetik antara lain:

  1. Kecocokan dan efektivitas terapi perlu diidentifikasi secara cermat pada setiap individu dalam mentitrasi dosis berdasarkan efektifitas dan efek samping yang terjadi
  2. Tidak efektifnya suatu terapi baru dapat dinilai dalam 2-4 minggu pasca pemberian dengan dosis yang adekuat
  3. Respon uji klinis hanya menyebutkan bahwa respon maksimum dari pemberian obat sekitar 50% pada monoterapi maupun kombinasi dengan analgesia
  4. Potensi interaksi obat perlu diperhatikan pada penderita yang mengkonsumsi polifarmasi[1]

Kontraindikasi Pemberian Terapi Nyeri Neuropati Diabetik

Kondisi komorbid tertentu menjadi kontraindikasi pemberian terapi pilihan dalam kasus nyeri neuropati diabetik. Sehingga konsensus Toronto 2011 tidak menyarankan penggunaan terapi trisiklik,duloxetine, pregabalin, dan gabapentin pada kondisi tertentu.

Kondisi-kondisi yang dikontraindikasikan pada terapi nyeri neuropati diabetik:

  • Trisiklik: glaukoma, hipotensi ortostatik, penyakit kardiovaskular, peningkatan berat badan, pasien risiko jatuh
  • Duloxetine: gangguan hepar
  • Pregabalin: edema, peningkatan berat badan
  • Gabapentin: edema dan peningkatan berat badan[1]

Alur Tata Laksana Nyeri Neuropati diabetik

Alur tatalaksana nyeri neuropati diabetik oleh Vinik et al. didasarkan pada area penyebaran neuropati yang dialami yakni neuropati fokal atau difus.

Tata Laksana Nyeri Neuropati Lokal

Pada kasus neuropati fokal, perlu diperhatikan apakah nyeri fokal terjadi akibat penjepitan (entrapment) ataukah suatu kondisi mononeuropati.[1]

Apabila akibat penjepitan, penggunaan diuretik paling disarankan untuk mengurangi edema pada kanal, selain itu penggunaan patch lidokain hingga terapi pembedahan untuk melepaskan jepitan menjadi alternatif lainnya. Sedangkan pada kondisi mononeuropati, terapi diberikan bersifat simptomatik.[1]

Tata Laksana Nyeri Neuropati Difus

Kemudian untuk kasus neuropati difus, sebagian besar kasus membutuhkan terapi multi-medikasi. Tata laksana yang diberikan disesuaikan dengan distribusi terjadinya neuropati yakni distal atau proksimal.

Pada neuropati difus proksimal, pilihan terapi yang dapat digunakan antara lain terapi IVIg, terapi steroid, atau pemberian etanercept. [1] Sedangkan pada neuropati difus distal, tatalaksana yang dipilih didasarkan pada komorbid yang turut mengikuti seperti ada tidaknya gangguan tidur, depresi, kecemasan serta aktivasi otonom.

Neuropati difus distal yang disertai dengan depresi disarankan menggunakan TCA atau SNRI, tetapi apabila terdapat kontraindikasi penggunaan TCA, maka gabapentin atau pregabalin dapat menjadi pilihan selanjutnya.[1]

Pada kasus polineuropati distal dengan aktivasi otonom dan kecemasan, disarankan menggunakan klonidin anxiolitik, sedangkan pada kasus yang disertai gangguan tidur, pilihan utama yang disarankan adalah penggunaan gabapentin atau pregabalin. Apabila seluruh pilihan tersebut tidak berhasil, disarankan menggunakan terapi kombinasi dengan beberapa pilihan yakni tramadol, tapentadol, topiramate, oxcarbazepine, terapi topikal, atau injeksi Botox.[1]

Tata Laksana Nyeri Neuropati Perifer

Dalam studi tinjauan mengenai tatalaksana DSPN dengan manifestasi nyeri oleh Ardeleanu et al, disimpulkan bahwa terapi lini pertama adalah antidepresan (SSRI atau TCA) dan pregabalin. Sedangkan lini kedua dan ketiga berupa opioid dan analgesik topikal.[3,2]

Hal ini sedikit berbeda dengan tinjauan oleh Vinik et al.yang menempatkan agonis α2-δ (pregabalin atau gabapentin) sebagai lini pertama diikuti oleh SNRI atau TCA sebagai lini kedua.[1]

Tabel 2. Lini Terapi pada Nyeri Neuropati Perifer Diabetes

Lini pertama Agonis α2-δ (Pregabalin atau gabapentin) SNRI (duloxetine) TCA
Lini kedua TCA atau SNRI TCA atau agonis α2-δ (Pregabalin atau gabapentin) SNRI atau agonis α2-δ (Pregabalin atau gabapentin)
Lini ketiga Menambahkan agonis opioid sebagai terapi kombinasi

Sumber: Vinik, 2013. [1]

Hal tersebut juga sejalan dengan Synder et al. yang menyatakan bahwa hanya pregabalin dan duloxetine (SNRI) yang diakui oleh FDA (Food and Drug Administration) sebagai terapi pada kasus nyeri neuropati diabetik. [4] Namun mayoritas studi memang tidak menyarankan opioid sebagai pilihan pertama meskipun memiliki efek yang poten terhadap nyeri neuropatik, karena efek samping serta ketergantungan yang mungkin didapatkan.[1,6,2]

N-Acetylcysteine menjadi salah satu terapi baru yang dapat digunakan untuk nyeri neuropatik.  N-Acetylcysteine memiliki efek amerlioratif yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan neuropati diabetik.

Kesimpulan

Pemilihan medikasi pada kasus nyeri neuropati diabetik tidak sama pada seluruh penderita. Pemahaman mengenai perjalanan penyakit serta komorbiditas setiap penderita dapat menuntun klinisi dalam memberikan pengobatan yang tepat dan terarah pada kasus nyeri neuropati diabetik.

Penentuan terapi didasarkan pada lokasi nyeri neuropati diabetik yang ditemukan. Pilihan terapi nyeri neuropati lokal adalah diuretik, splintingpatch lidocaine, dan entrapment surgical.

Sedangkan, pada nyeri neuropatik difus sebagian besar kasus membutuhkan terapi multi-medikasi. Nyeri neuropati difus dengan gangguan tidur, ansietas, hingga depresi dapat diberikan terapi gabapentin, ansiolitik, clonidine, tramadol, topiramate, hingga botox. Pada nyeri neuropati proksimal dapat diberikan intravenous imunoglobulin, steroid dan etanercept.

Praktisi juga harus mengetahui kontraindikasi sebelum meresepkan obat trisiklik, gabapentin, pregabalin dan duloxetine. Kondisi-kondisi yang harus diperhatikan adalah pasien dengan glaukoma, hipotensi ortostatik, penyakit kardiovaskular, gangguan hepar dan edema.

Referensi