Filariasis Limfatik (Kaki Gajah)

Gejala khas pada filariasis limfatik atau kaki gajah adalah limfedema berat pada kaki yang diikuti dengan penebalan kulit dan hilangnya fungsi dari area yang terkena. Gejala lain yang perlu ditanyakan pada filariasis limfatik atau kaki gajah adalah:

• Demam filarial: demam, rigor dan tremor yang bertahan selama 1 – 3 jam, muntah
• Limfangitis dan limfadenitis: Nyeri dan eritema di kelenjar limfe yang terkena
• Limfedema: Pembengkakan pembuluh limfe, biasanya hanya di satu ekstremitas dan lebih sering ditemukan pada ekstremitas bawah. Dapat disertai rasa nyeri

• Hidrokel: Pembengkakan skrotum, dapat didahului dengan funikulitis

• Dermatolimfangiadenitis akut: Nyeri pada daerah yang terkena, demam, menggigil, nyeri kepala, dan muntah
• Kiluria: Bocornya cairan limfe ke urine sehingga urine berwarna putih susu
• Eosinofilia pulmoner tropis: Batuk, sesak napas, suara napas mengi, dan nyeri dada

Onchocerca volvulus

Gejala filariasis yang disebabkan oleh onchocerca volvulus adalah kulit gatal dan ruam yang biasanya terkonsentrasi pada satu ekstremitas. Selain itu, dapat ditemukan perubahan warna kulit, adanya nodul di bawah kulit, hilangnya elastisitas kulit, gangguan penglihatan, dan pembengkakan kelanjar getah bening yang tidak nyeri.

Loa loa

Filariasis yang disebabkan oleh Loa loa dapat menimbulkan gejala berikut:

• Pembengkakan Calabar: Pembengkakan non-pitting, tidak nyeri, di area subkutan dan dapat disertai rasa gatal, biasanya ditemukan di ekstremitas dan dapat menyebabkan restriksi pergerakan sendi
• Adanya cacing dewasa di mata: kongesti di mata, gatal, dan fotofobia
• Gatal, urtikaria, nyeri otot, nyeri sendi, rasa lelah

Tabel 2. Gejala Filariasis berdasarkan Spesies

Spesies	Gejala
Loa loa	Pembengkakan Calabar, ruam papular atau vesikuler (biasanya di lengan), terdapat cacing yang melintasi konjungtiva bulba atau konjungtiva palpebra
Mansonella streptocerca	Gatal, ruam papular, perubahan warna kulit, adenopati inguinal
Mansonella persatans	Angioedema transien; gatal di area lengan, wajah, atau area tubuh lain; demam; nyeri kepala artralgia; nyeri abdomen pada kuadran kanan atas
Mansonella ozzardi	Nyeri kepala, nyeri sendi, demam, gejala pulmonal adenopati, gatal

Sumber: dr. Shofa, 2019. [1-13]

Selain menanyakan gejala, perlu juga ditanyakan adanya riwayat tinggal atau berpergian ke daerah endemis. Karena jangka waktu inkubasi yang cukup lama, anamnesis terkait riwayat bepergian dapat ditanyakan sampai ke 1–3 tahun yang lalu. Pasien biasanya dapat terinfeksi jika menetap lebih dari 3 bulan di daerah tersebut, walaupun pada beberapa kasus ada infeksi pada individu yang menetap selama kurang dari 30 hari. [9,30-31]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik disesuaikan dengan gejala dari masing-masing spesies filaria, tetapi gejala yang dapat ditemukan pada hampir semua jenis filariasis adalah perubahan pada kulit, misalnya penebalan atau perubahan warna kulit. Berikut adalah pemeriksaan fisik dari masing-masing spesies filaria. [1-13]

Tabel 3. Pemeriksaan Fisik Filariasis Berdasarkan Spesies

Spesies	Pemeriksaan Fisik
Filariasis limfatik	●        Demam ●        Pembengkakan kelenjar limfe, terutama di inguinal dan skrotal ●        Perubahan kulit di lengan dan kaki (eritema, penebalan, peningkatan suhu, nyeri, perubahan verukosa, kulit yang mengelupas atau menghitam) ●        Suara napas mengi ●        Pembengkakan ekstremitas ●        Pembengkakan skrotum
Onchocerca volvulus	●        Perubahan pada kulit (perubahan warna dan elastisitas kulit, ditemukannya nodul) ●        Penyakit kutaneus (onkodermatitis papular akut, onkodermatitis papular kronik, onkodermatitis likenifikasi, atrofi, depigmentasi, hanging groin)
Loa loa	●        Pembengkakan Calabar ●        Ruam papular atau vesikuler (biasanya di lengan) ●        Adanya cacing yang melintasi konjungtiva bulba atau konjungtiva palpebra
Mansonella streptocerca	Ruam papular, perubahan warna kulit
Mansonella persatans	Angioedema
Mansonella ozzardi	Ruam papular, perubahan warna kulit

Sumber: dr. Shofa, 2019.

Diagnosis Spesifik Filariasis

Diagnosis spesifik filariasis dibedakan dengan melihat morfologi mikrofilaria dan distribusi geografis. Berikut adalah perbedaan dari masing-masing spesies. [1,17]

Tabel 4. Diagnosis Spesifik Filariasis

Spesies	Periodisitas	Vektor	Lokasi Nematoda Dewasa	Lokasi Mikrofilaria	Ada Pelindung (sheath)
Wucheria bancrofti	Nokturnal	Culex, Anopheles, Aedes (nyamuk)	Jaringan limfatik	Darah	Ada
	Subperiodik	Aedes (nyamuk)	Jaringan limfatik	Darah	Ada
Brugia malayi	Nokturnal	Mansonia, Anopheles (nyamuk)	Jaringan limfatik	Darah	Ada
	Subperiodik	Coquilettdia, Mansonia (nyamuk)	Jaringan limfatik	Darah	Ada
Brugia timori	Nokturnal	Anopheles (nyamuk)	Jaringan limfatik	Darah	Ada
Loa loa	Diurnal	Chrysops (deerflies)	Jaringan subkutan	Darah	Ada
Onchocerca volvulus	Tidak ada	Simulium (blackflies)	Jaringan subkutan	Kulit, mata	Tidak ada
Mansonella ozzardi	Tidak ada	Culicoides (midges)	Jaringan subkutan	Darah	Tidak ada
Mansonella perstans	Tidak ada	Culicoides (midges)	Rongga tubuh, rongga mesenterium, kavum pleura, jaringan perirenal, perikardium	Darah	Tidak ada
Mansonella streptocerca	Tidak ada	Culicoides (midges)	Jaringan subkutan	Kulit	Tidak ada

Sumber: dr. Shofa, 2019. [1,2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk filariasis bergantung dari manifestasi yang timbul karena masing-masing jenis filariasis memiliki diagnosis banding yang berbeda.

Diagnosis Banding Filariasis Limfatik (Kaki Gajah)

Pada filariasis limfatik dengan gejala limfedema akut, diagnosis banding yang dapat dipikirkan adalah penyebab limfedema lainnya, misalnya infeksi bakterial, tromboflebitis, selulitis, dan trauma. Untuk kasus limfedema kronik, diagnosis banding yang dapat dipikirkan adalah keganasan, edema setelah operasi, malformasi kongenital, gangguan pada ginjal dan jantung, atau limfostasis herediter (penyakit Milroy). Limfedema pada filariasis biasanya hanya terjadi pada salah satu ekstremtas. [32]

Diagnosis Banding Gejala Kiluria pada Filariasis

Pasien filariasis yang menunjukkan gejala kiluria memiliki diagnosis banding berupa fosfaturia, piuria, dan urin kaseosa pada kasus tuberkulosis ginjal. Hal ini dapat dibedakan melalui pemeriksaan Sudan III. Untuk pasien dengan tropical pulmonary eosinophilia, diagnosis banding yang dapat dipikirkan adalah eosinofilia akibat penyebab lain (cacing gelang, Toxocara, strongiloides, dan cacing tambang), reaksi obat, sindrom hipereosinofilik idiopatik, sindrom Churg-Strauss, dan asthma bronkial. [33,34]

Diagnosis Banding Onchocerciasis

Infeksi onchocerciasis memiliki diagnosis banding berupa  spirochetemia, lepra, liken planus, skabies, defisiensi vitamin A, dan alergi makanan. Kondisi di atas dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopik dari sampel kulit. [35]

Diagnosis Banding Loiasis

Infeksi loiasis memiliki diagnosis banding kondisi lain yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan hipereosinofilia, seperti infeksi cacing tambang, toxocariasis, strongiloidosis, askariasis, schistosomiasis, dan sistiserkosis. [36]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk menemukan bukti adanya filaria di tubuh, baik melalui penemuan antigen, mikrofilaria atau cacing dewasa. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan sampel darah maupun biopsi kulit. Pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan molekuler tidak rutin dilakukan karena tidak efektif dan membutuhkan biaya yang mahal. Berikut adalah pemeriksaan penunjang untuk masing-masing spesies filaria. [1-13]

Pemeriksaan Penunjang untuk Filariasis Limfatik

Ada beberapa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis filariasis limfatik. Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan rapid antigen. Pemeriksaan ini menggunakan sampel berupa darah denga volume 50 – 75 mcL (dapat menggunakan darah dari ujung jari). Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan melalui mikroskop untuk melihat adanya mikrofilaria. Pemeriksaan ini menggunakan sampel darah yang diambil pada malam hari (jam 22.00 – 02.00) dan dibuat sediaan tebal dengan pewarnaan Giemsa atau hematoksilin/eosin. Pemeriksaan lain dengan sampel darah yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan antigen Og4C3, pemeriksaan antibodi, dan pemeriksaan molekular. [3-5]

Pemeriksaan urin dapat memastikan adanya kiluria dengan melakukan pemeriksaan sudan III, penambahan eter, atau pengukuran kadar trigliserida pada urin. Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak dilakukan. Jika diperlukan, pemeriksaan ultrasound dapat dilakukan untuk melihat nematoda yang berada di saluran limfatik; CT dan foto toraks dapat dilakukan untuk melihat kelainan pada paru; sistoskopi, ureteroskopi MRI, dan limfoscintigrafi dapat dilakukan untuk mengevaluasi kiluria. [33,34]

Pemeriksaan Penunjang untuk Onchocerciasis

Pemeriksaan baku emas untuk mendiagnosis onchocerciasis adalah biopsi dengan sampel skin snip. Pemeriksaan ini mendeteksi adanya larva pada kulit. Lapisan kulit yang diambil adalah sklerokorneal dari regio krista iliaka, ekstremitas bawah, atau skapula. Berat sampel yang diambil sekitar 1-2 mg dan diambil 6 sampel. [6,7]

Selain pemeriksaan biopsi, pemeriksaan uji tempel diethylcarbamazine juga dapat dilakukan untuk mengetahui adanya mikrofilaria di kulit. Diethylcarbamazine topikal diletakkan di kulit. Obat ini akan membunuh mikrofilaria yang ada di kulit sehingga terbentuk papul akibat reaksi imun terhadap mikrofilaria yang mati. Papul biasanya muncul 24–48 jam setelah pemasangan. [6]

Pemeriksaan darah juga dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Kadar antibodi Ov-16 dapat diukur untuk mengetahui adanya infeksi onchocerciasis. Akan tetapi, pemeriksaan ini tidak dapat membedakan infeksi saat ini dengan infeksi lampau. [6,7]

Pemeriksaan Penunjang untuk Loiasis

Pemeriksan apusan darah merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis loiasis. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat mikrofilaria dan menghitung densitas. Densitas mikrofilaria akan menentukan tata laksana yang diberikan. Darah diambil pada siang hari, yaitu antara jam 10.00 – 14.00 dan diberi pewarna Giemsa. Pemeriksaan darah lainnya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan antibodi, dan PCR. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan eosinofilia dan peningkatan IgE. [10-12]

Pemeriksaan biopsi juga dapat dilakukan untuk menemukan cacing dewasa pada jaingan subkutan atau subkonjungtiva. [10-12]

Pemeriksaan Penunjang untuk Mansonellosis

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis masonella adalah biopsi dengan sampel skin snip. Biopsi ini bertujuan untuk mendeteksi mikrofilaria pada kulit. Sampel kulit diinkubasi pada cairan salin normal  agar mikrofilaria dapat keluar dan terlihat saat diperiksa dibawah mikroskop. Selain melalui biopsi, deteksi mikrofilaria dapat dilakukan melalui sampe apusan darah tebal dengan pewarnaan Giemsa dan efusi serosa. [13]