Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik syok hipovolemik ditujukan untuk menentukan derajat beratnya hipovolemia, bila pasien mengalami trauma, dilakukan primary survey berdasarkan rekomendasi Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability), E (Exposure).

Pada pasien syok hipovolemik nontrauma, secara umum tanda yang dapat ditemukan pada pasien tersebut antara lain :

• Ekstremitas: akral dingin, capillari refill <2detik
• Arteri perifer tidak teraba: arteri karotid dan dorsalis pedis
• Tekanan darah: normal hingga tidak terukur. Pada keadaan tekanan darah terkompensasi, hasil bisa menunjukan dalam batas normal. Keadaan ini dapat bersifat transien, tekanan darha dapat tiba-tiba menurun secara drastis (hipotensi berat). Selalu mengukur tekanan darah secara teratur[1,3,9]

Selain itu hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan fisik adalah, pada pasien anak denyut nadi diukur di arteri dorsalis pedis, dan pada pasien geriatri tidak dapat dilakukan pengukuran turgor kulit karena faktor fisiologis kulit pasien geriatri.[1,3,9]

Pasien yang kehilangan volume cairan tubuh tanpa perdarahan umumnya mengeluhkan rasa haus yang sangat, kram otot, atau dengan hipotensi ortostatik. Syok hipovolemik berat dapat diakibatkan oleh iskemia koroner dan mesenterika yang mengakibatkan rasa nyeri dada atau nyeri abdomen. Agitasi, letargi, atau bingung dapat merupakan suatu hasil dari gangguan perfusi di otak.[7,11]

Namun secara umum, apapun etiologi yang mendasari terjadinya syok hipovolemik, hasil akhir dari syok hipovolemik adalah menurunnya volume intravaskular, berkurangnya venous return ke jantung dan penurunan stroke volume. Sehingga manifestasi klinis yang pasti ditemukan adalah peningkatan denyut jantung, penurunan capillary refill time serta denyut nadi yang lemah.[12]

Tabel.1 Gambaran Klinis Derajat Hipovolemia pada Anak

Defisit cairan	Ringan (3-5%)	Sedang (6-10%)	Berat (>10%)
Status Mental	Normal	Gelisah	Perubahan status mental
Denyut jantung	Normal	Meningkat	Meningkat
Kualitas nadi	Normal	Normal atau melemah	Sangat lemah
Capillary refill	Normal	Memanjang	Memanjang
Tekanan darah	Normal	Normal	Normal atau menurun
Respirasi	Normal	Takipneu	Takipneu, dalam
Mata	Normal	Agak Cekung, air mata sedikit	Cekung, tidak ada air mata saat menangis
Fontanella	Normal	Cekung	Cekung
Urin output	Normal atau menurun	berkurang	Oliguria hingga anuria

Sumber Tabel:  Vega and Avva, 2019.[9]

Tabel. 2 Gambaran Klinis Derajat Hipovolemia pada Orang Dewasa

Defisit cairan	Ringan (3-5%)	Sedang (6-10%)	Berat (>10%)
Hemodinamik	Takikardi, Nadi lemah	Takikardi, Nadi sangat lemah, Volume kolaps, Hipotensi ortostatik	Takikardi, Nadi tak teraba, Akral dingin, Sianosis
Jaringan	Lidah kering, turgor turun	Lidah keriput, turgor kurang	Atonia, turgor buruk
Urin	Pekat	Jumlah turun	Oliguria
Sistem saraf pusat	Mengantuk	apatis	Koma

Sumber Tabel: Leksana, 2015.[3]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding syok hipovolemik antara lain :

Syok Septik

Sepsis didefinisikan sebagai keadaan mengancam nyawa akibat disfungsi organ akibat dari disregulasi respon host akibat infeksi. Syok septik adalah proses lanjut sepsis dengan abnormalitas berat sirkulasi, cellular, dan metabolik akibat hipoperfusi jaringan yang bermanifestasi sebagai hipotensi yang memerlukan terapi vasopressor dan peningkatan kadar laktat (lebih dari 36 mg/dL).[3,6]

Keadaan ini berbeda dengan syok hipovolemik karena tidak adanya bukti kehilangan volume cairan, dan hanya ditemukan bukti berupa keadaan sepsis sebelum berakhir dengan syok. Patogen yang paling sering berhubungan dengan sepsis dan syok septik di Amerika serikat adalah gram-positive bacteria, seperti streptococcal pneumonia dan Enterococcus.[3,6]

Syok Anafilaktik

Syok anafilaktik merupakan  sindrom klinis berupa reaksi hipersensitivitas berat yang dimediasi oleh immunoglobulin E (Ig-E), yang menyebabkan cardiovascular collapse dan respiratory distress akibat bronkospasme. Reaksi hipersensitivitas yang bersifat segera dapat muncul dalam hitungan detik hingga menit setelah presentasi antigen penyebab reaksi hipersensitivitas. Contoh alergen yang umum antara lain obat-obatan (antibiotik, non-steroid antiinflamatory drug (NSAIDs)), makanan, sengatan serangga, dan latex.[3,6]

Pemeriksaan Penunjang

Berbagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pada pasien dengan syok hipovolemik untuk melihat sejauh mana terjadi kerusakan organ akibat syok.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Bila pasien telah mengalami peningkatan metabolisme anaerob, pasien akan mengalami asidosis laktat. Pada kasus hemorrhagic shock, hematokrit dan hemoglobin dapat ditemukan sangat menurun dibanding ambang batas normal. Akan tetapi, karena disertai oleh penurunan volume plasma, kadar hematokrit dan hemoglobin dapat pula menjadi meningkat akibat hemokonsentrasi darah.[7,13]

Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Pemeriksaan penunjang yang dapat ditemukan abnormal pada keadaan syok hipovolemik antara lain peningkatan kadar blood urea nitrogen (BUN) lebih dari 20 mg/dL pada orang dewasa dan lebih dari 18 mg/dL pada anak-anak serta nilai serum creatinine (lebih dari 1,3 mg/dL) sebagai akibat dari prerenal kidney failure. Untuk membedakan pasien memiliki gangguan di prerenal atau intrinsik dan postrenal dapat digunakan rumus untuk menentukan nilai FE_Na pada kasus acute kidney injury (AKI).[7,13,14]

Rumusnya adalah: 

Jika didapatkan nilai kurang dari 1 persen maka ini menandakan gangguan di prerenal sedangkan bila nilai lebih dari 2 persen ini menandakan adanya masalah intrinsik pada ginjal ataupun di postrenal.[15]

Fungsi ginjal serta kerusakan pada AKI bersifat transient atau menetap dapat diperkirakan dengan kriteria RIFLE (Risk, Injury, and Failure; and Loss; and End-stage kidney disease) dengan melihat nilai kreatinin serum atau glomerular filtration rate(GFR). Kerusakan ginjal akut sendiri didefinisikan sebagai kerusakan yang bersifat cepat dalam waktu kurang dari 48 jam, berbeda dengan gagal ginjal kronik yang memiliki masa window period 3 bulan.[15,16]

Tabel.3 Kriteria RIFLE

Stage	Kriteria GFR
Risk	Kreatinin serum meningkat 1.5-2 kali dari rentang normal atau GFR berkurang>25%
Injury	Kreatinin serum meningkat 2-3 kali dari rentang normal atau GFR berkurang>50%
Failure	Kreatinin serum meningkat 3 kali dari rentang normal atau GFR berkurang>55% Atau Kreatinin serum ≥4 mg/dL; disertai peningkatan akut≥0.5 mg/dL
Loss of function	Persistent acute renal failure: ginjal kehilangan fungsi total>4 minggu
End stage kidney disease	Ginjal kehilangan fungsi total>3bulan

Sumber Tabel: Hughes, 2018.[16]

Analisa Gas darah

Analisa gas darah dilakukan untuk menentukan apakah telah terjadi asidosis laktat sebagai manifestasi gangguan asam basa akibat mekanisme kompensasi metabolisme anaerob pada pasien syok. Asidosis laktat termasuk dalam asidosis metabolik. Asidosis yang ditandai dengan kadar pH dibawah 7,35 disertai anion gap yang tinggi (lebih dari 17 mEq/L), serta penurunan kadar bikarbonat (kurang dari 21 mEq/L)   merupakan salah satu ciri asidosis metabolik laktat.[3,13]

Pemeriksaan Elektrolit

Pada kondisi syok hipovolemik, hipernatremia atau hiponatremia dapat ditemukan, begitu pula keadaan hiperkalemia atau hipokalemia.[7,13]

Kondisi Hipovolemia dengan penurunan kadar natrium dapat diamati pada penggunaan diuretik, defisiensi mineralokortikoid, hipoaldosteronism, luka bakar, muntah, diare, pankreatitis. Sementara itu, kondisi hipernatremia juga dapat ditemukan pada pasien dengan dehidrasi, aldosteronism, diabetes insipidus dan diuretik osmotik[13]

Pasien hipovolemik dapat mengalami hiperkalemia karena terjadi penghambatan ekskresi kalium di ginjal akibat gagal ginjal, kerusakan sel contohnya pasien luka bakar dan kondisi asidosis. Hipokalemia dapat diamati pada pasien syok hipovolemik dengan etiologi diare, muntah, luka bakar parah, aldosteron primer, asidosis tubular ginjal, diuretik, steroid, sirosis dengan asites.[13]

Pemeriksaan D-Dimer

Pemeriksaan ini diindikasikan untuk menilai apakah telah terjadi kondisi disseminated intravascular coagulation (DIC). DIC sendiri adalah kondisi dengan ciri terjadinya aktivasi abnormal fungsi koagulasi darah secara sistemik sehingga terbentuk fibrin yang dapat menyebabkan trombus pada berbagai organ tubuh vital dan akhirnya dapat berakhir dengan multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien pankreatitis, heatstroke dan keganasan.[17]