Penanganan Tuberkulosis Anak di Indonesia

Oleh :
dr. Rainey Ahmad Fajri Putranta

Penanganan tuberkulosis anak merupakan isu yang penting, selain karena tingginya jumlah kasus serta tingkat morbiditas dan mortalitas pada anak, tetapi juga karena lebih tingginya risiko efek samping yang ditimbulkan obat antituberkulosis. Penggunaan obat antituberkulosis pada anak juga harus dilakukan dengan hati-hati mengingat semakin meningkatnya kasus resistensi antibiotik yang dapat menyebabkan tuberkulosis berkembang menjadi tuberkulosis multi-drug resistant (TB MDR).

Berdasarkan World Health Organization (WHO), kasus tuberkulosis di dunia pada tahun 2017 mencapai 10 juta kasus. Pasien tuberkulosis anak mencapai sekitar 10% dari seluruh pasien tuberkulosis di seluruh dunia. [1]. Sedangkan, sebuah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa pasien dengan tuberkulosis di bawah 15 tahun yang menderita tuberkulosis dengan multi-drug resistance (MDR) pada tahun 2010 mencapai sekitar 3% dari total penderita tuberkulosis anak.[2]

Depositphotos_185583234_m-2015_compressed

Di Indonesia sendiri, pasien tuberkulosis anak usia di bawah 15 tahun di Indonesia mencapai 7% dari seluruh pasien tuberkulosis dengan jumlah terbanyak terdapat pada provinsi Jawa Barat dan Papua.[3]

Anak dapat tertular tuberkulosis apabila terjadi kontak dengan pasien tuberkulosis dewasa yang memiliki hasil pemeriksaan basil tahan asam (BTA) positif. Sedangkan, anak jarang menularkan tuberkulosis ke orang dewasa, kecuali anak tersebut BTA positif. Hal ini dapat terjadi karena sputum yang dihasilkan hanya sedikit, serta jarang terdapat kuman tuberkulosis pada dahak anak. [4] Anak dengan tuberkulosis dapat tertular apabila terdapat daya tahan tubuh yang rendah, seperti pada malnutrisi. Infeksi tuberkulosis ini akan memperparah gangguan tumbuh kembang yang terjadi akibat malnutrisi. [5]

Faktor Risiko Tuberkulosis pada Anak

Faktor risiko terkena tuberkulosis pada anak adalah sebagai berikut:

  • Riwayat kontak dengan orang dewasa BTA positif
  • Usia: anak <5 tahun lebih berisiko
  • Kondisi imunosupresi, misalnya akibat infeksi HIV

  • Malnutrisi
  • Diabetes mellitus tipe 1
  • Gagal ginjal
  • Tidak mendapat vaksin BCG

  • Tinggal di tempat dengan kepadatan hunian tinggi[1,4,6,7]

Diagnosis Anak dengan Tuberkulosis

Menegakkan diagnosis tuberkulosis pada anak merupakan hal yang cukup sulit. Seringnya, dokter mengalami misdiagnosis, baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Hal ini diakibatkan kesulitan untuk mengeluarkan dahak dan jumlah kuman yang sedikit pada anak.[6,8] Untuk itu, diagnosis tuberkulosis pada anak harus didasarkan pada pertimbangan berikut:

Anamnesis

Pada anamnesis, didapatkan berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, demam yang berlanjut hingga 2 minggu tetapi penyebab tidak jelas disertai dengan keringat malam, batuk lebih dari 3 minggu (dengan atau tanpa wheezing) yang tidak pernah reda, serta terdapat riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis dewasa. Pasien juga dapat merasa lesu dan lemas. Tanyakan juga mengenai adanya benjolan pada leher, aksila, dan inguinal. Hal ini penting mengingat jenis tuberkulosis yang paling sering terjadi pada anak adalah tuberkulosis paru dan tuberkulosis kelenjar getah bening. [1,7]

Pada pasien tuberkulosis, biasanya tidak terdapat perbaikan gejala dalam lebih dari 2 minggu walaupun telah diberikan terapi yang sesuai.[8]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan untuk tuberkulosis anak mencakup:

  • Pemeriksaan kelenjar limfe leher, aksila, dan inguinal
  • Ada tidaknya deformitas tulang dan sendi
  • Pemeriksaan antropometrik dengan menggunakan kurva pertumbuhan untuk memplot tinggi dan berat badan anak
  • Pemeriksaan auskultasi dada [1,8]

Pada pemeriksaan kelenjar limfe, dapat terjadi pembesaran yang tidak nyeri, konsistensi kenyal, multipel, dan konfluens. Selain itu, ukurannya biasanya lebih dari 2x2 cm, tidak menunjukkan respons terhadap pemberian antibiotik, dapat terbentuk rongga, dan menghasilkan discharge. Kelenjar limfe biasanya membesar secara persisten atau lebih dari 1 tahun dan terjadi pada pasien dengan usia 2-10 tahun. [8,9]

Wheezing dapat ditemukan pada pemeriksaan auskultasi dinding dada pada pasien dengan tuberkulosis secara asimetris. Wheezing dapat ditemukan tidak membaik apabila diberikan terapi bronkodilator. Apabila ditemukan wheezing pada anak dengan malnutrisi, tuberkulosis perlu dicurigai. [8]

Kaku kuduk juga dapat ditemukan pada meningitis yang disebabkan tuberkulosis. Dapat juga ditemukan deformitas gibbus, cara jalan yang pincang, gangguan berjalan, dan bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas. [9]

Skoring untuk Tuberkulosis Anak

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dilakukan skoring pada pasien anak yang dicurigai menderita tuberkulosis. Sistem skoring untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak di Indonesia ini disusun oleh Kementerian Kesehatan dan Ikatan Dokter Anak Indonesia.[1,9]

Tabel 1. Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Anak di Indonesia

Parameter 0 1 2 3
Kontak dengan pasien tuberkulosis Tidak jelas Laporan keluarga, kontak dengan pasien BTA negatif atau tidak tahu , atau BTA tidak jelas Kontak dengan pasien BTA positif
Uji Tuberkulin Negatif Positif (≥10 mm, atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi)
Berat Badan / Keadaan Gizi Gizi kurang: BB/TB<90% atau BB/U<80% Gizi buruk: BB/TB <70% atau BB/U <60%
Demam tanpa sebab yang jelas ≥ 2 minggu
Batuk ≥ 3 minggu
Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal ≥ 1 cm. Jumlah ≥ 1, tidak nyeri.
Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Ada pembengkakan
Foto dada Normal / tidak jelas Sugestif Tuberkulosis

Sumber: dr Rainey, 2018.

Selain itu, ada beberapa catatan mengenai skoring tersebut:

  • Diagnosis dengan skoring ditegakkan oleh dokter
  • Apabila terdapat skrofuloderma (infeksi tuberkulosis pada leher), langsung didiagnosis tuberkulosis
  • Berat badan dinilai saat pasien datang
  • Semua anak dengan reaksi BCG cepat (< 7 hari) harus segera dievaluasi dengan skoring tuberkulosis anak
  • Anak didiagnosis dengan jumlah skor ≥6 (maksimal 13)
  • Pasien balita yang mendapat skor 5 dirujuk untuk ke rumah sakit untuk dilakukan evaluasi.

Pemeriksaan penunjang lain seperti pungsi lumbal, computed tomography scan (CT-scan), pungsi pleura, funduskopi, dan pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan apabila skor kurang dari 6, tetapi secara klinis terdapat kecurigaan menderita tuberkulosis. [1]

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan skoring, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia membuat alur diagnosis tuberkulosis untuk memudahkan diagnosis pada pasien dengan suspek tuberkulosis yang tertera dalam Gambar 1.

Alur diagnosis tuberkulosis anak Rainey2

Gambar 1. Alur Diagnosis Tuberkulosis Paru Anak, dr Rainey, 2018.

Obat Antituberkulosis (OAT) pada Anak

Adanya efek samping dan resistensi, serta kegagalan terapi membuat penggunaannya membutuhkan monitoring dan tindak lanjut. Pemberian OAT di Indonesia dilakukan berdasarkan jenis tuberkulosis, dan telah dirangkum dalam tabel berikut.

Tabel 2. Panduan OAT dan Lama Pengobatan Tuberkulosis pada Anak

Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan
Tuberkulosis klinis 2 RHZ 4 RH
Tuberkulosis kelenjar
Efusi pleura tuberkulosis
Tuberkulosis terkonfirmasi bakteriologis 2 RHZE 4 RH
Tuberkulosis paru dengan kerusakan luas
Tuberkulosis ekstraparu (selain tuberkulosis meningitis dan tuberkulosis tulang/sendi)
Tuberkulosis tulang/sendi 2 RHZE 10 RH
Tuberkulosis meningitis
Tuberkulosis milier

R: rifampisin, H: Isoniazid, Z: pirazinamid, E: etambutol. Angka 2, 4, 10, menyatakan durasi pemberian obat dalam bulan

Sumber: dr Rainey, 2018

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi dua tahap: tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan tahap lanjutan (4 bulan/10 bulan). OAT diberikan rutin setiap hari dalam kedua tahap. Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan pasien. Berikut adalah dosis OAT:

  • Isoniazid (H) : 7-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari

  • Rifampisin (R) : 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari

  • Pirazinamid (Z) : 30-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari

  • Etambutol (E) : 15-25 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1250 mg/hari

  • Streptomisin (S) : 15-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari[1,9,10,11]

Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT), KDT memiliki 2 macam tablet: Tablet RHZ untuk tahap intensif, dan tablet RH untuk tahap lanjutan. Dalam penggunaannya, tablet KDT disesuaikan dengan berat badan anak. Penggunaan KDT dapat dilihat pada Tabel 3. [1]

Tabel 3. Dosis KDT berdasarkan Berat Badan

Berat Badan (Kg) 2 Bulan Tiap Hari RHZ (75/50/150) 4 Bulan Tiap Hari RH (75/50)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet

Sumber: dr Rainey, 2018.

Keterangan:

  • Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit
  • Anak dengan BB ≥ 33 kg, diberikan dosis dewasa

  • Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
  • OAT KDT dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum

Apabila KDT belum tersedia, digunakan paket OAT Kombipak Anak selama 2 bulan untuk fase intensif dan 4 bulan untuk fase lanjutan. Dosis OAT kombipak untuk masing-masing fase dapat dilihat pada tabel 4 dan 5.

Tabel 4. OAT Kombipak untuk Fase Intensif

Jenis Obat BB <10 Kg BB 10-20 Kg (Kombipak) BB 20-32 Kg
Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg
Pirazinamid 150 mg 300 mg 600 mg

Sumber: dr. Rainey, 2018

Tabel 5. OAT Kombipak untuk Fase Lanjutan

Jenis Obat BB <10 Kg BB 10-20 Kg (Kombipak) BB 20-32 Kg
Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg

Sumber: dr. Rainey, 2018

Penggunaan Ethambutol pada Tuberkulosis Anak

Sebelumnya, penggunaan ethambutol tidak direkomendasikan karena ditakutkan akan terjadi gangguan penglihatan pada anak. Akan tetapi, WHO merekomendasikan penggunaan ethambutol sebagai obat lini pertama pada tuberkulosis anak. Berdasarkan WHO, ethambutol dapat digunakan anak usia berapapun asalkan dosis obat diberikan sesuai rekomendasi. Walau begitu, di Indonesia penggunaan ethambutol belum terdapat pada panduan penanganan, sehingga penggunaannya masih jarang. [11]

Penanganan Tuberkulosis Berat

Untuk tuberkulosis berat, yaitu tuberkulosis ekstrapulmonal (TB sendi, tulang) maupun pulmonal (TB milier), pada tahap intensif minimal diberikan 4 macam obat (Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol, atau Streptomisin). Tuberkulosis ekstrapulmonal sendiri dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi tuberkulosis.[6]

Selain itu, pada tahap lanjutan diberikan Isoniazid dan Rifampisin selama 10 bulan. Pada kasus TB tertentu seperti TB milier, efusi pleura tuberkulosis, perikarditis tuberkulosis, tuberkulosis endobronkial, meningitis tuberkulosis, dan peritonitis tuberkulosis diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh, dilanjutkan tapering off dalam jangka waktu 2-6 minggu. Pemberian steroid ini mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan. [1,9]

Efek Samping Obat Antituberkulosis pada Tuberkulosis Anak

Obat antituberkulosis memiliki efek samping yang banyak dirangkum dalam Tabel 6, dan yang paling adalah adanya hepatotoksisitas. Penggunaan jangka panjang meningkatkan risiko terjadinya efek samping. Selain itu, efek samping yang ditimbulkan dapat mempengaruhi keberlanjutan dan keberhasilan terapi. Pasien cenderung untuk tidak melanjutkan pengobatan akibat adanya efek samping dan bosan.[5,9,11]

Tabel 6. Efek Samping Obat Tuberkulosis

Nama Obat Efek Samping
Isoniazid (H) Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin (R) Efek samping gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh (keringat dan urine) berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid (Z) Toksisitas hepar, artralgia, efek samping gastrointestinal
Etambutol (E) Neuritis optik, gangguan penglihatan, buta warna merah-hijau, reaksi hipersensitivitas, efek samping gastrointestinal

Sumber: dr. Rainey, 2018

Monitoring dan Tindak Lanjut

Pasien tuberkulosis anak harus dipastikan minum obat setiap hari secara teratur oleh Pengawas Minum Obat (PMO). Pada anak, orang tua merupakan PMO yang paling baik. Monitoring sebaiknya dilakukan 2 minggu sekali pada fase intensif, dan 1 bulan sekali pada fase lanjutan. Yang perlu dievaluasi pada setiap kunjungan adalah respons pengobatan dan berat badan, kepatuhan, toleransi, serta kemungkinan adanya efek samping OAT. Pemeriksaan fungsi hati dapat dilakukan apabila dicurigai adanya hepatotoksisitas. Sesuaikan dosis OAT yang diberikan dengan berat badan pasien. [9]

Evaluasi Respons Pengobatan

Setelah pemberian OAT selama 2 bulan, respons pengobatan pasien harus dievaluasi. Respons baik ditandai dengan gejala klinis yang berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respons baik, maka dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Apabila respons kurang atau bahkan tidak baik, maka pengobatan TB tetap dilanjutkan sambil mencari penyebabnya. [1, 8]

Pemberian OAT yang tidak menunjukkan respons terapi dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:

  • Kepatuhan yang buruk
  • Kesalahan diagnosis
  • TB multi-drug resistant (MDR)

  • Dosis yang tidak sesuai
  • Infeksi paru-paru yang berhubungan dengan HIV/AIDS [11]

TB MDR biasanya sering terjadi pada pasien yang memiliki kontak dengan pasien TB MDR, atau banyak terdapat TB MDR di tempat tersebut. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah kultur resistensi serta nucleic acid amplification test. Pasien yang dicurigai TB MDR harus dilakukan pemeriksaan untuk HIV/AIDS. [12]

Pemberian dapat diberhentikan setelah pengobatan lengkap dan telah dievaluasi secara klinis maupun dengan pemeriksaan penunjang. Kepatuhan minum obat dicatat menggunakan kartu pemantauan pengobatan. [9]

Indikasi Rawat Inap

Pasien disarankan untuk dirawat apabila terdapat indikasi berikut:

  • TB paru dan TB ekstraparu yang berat
  • Malnutrisi berat dan harus dilakukan rehabilitasi nutrisi
  • Tanda pneumonia berat dan gagal nafas
  • Adanya komorbid seperti anemia berat [8]

Profilaksis Tuberkulosis pada Anak

Balita sehat yang tinggal serumah dengan pasien tuberkulosis paru BTA positif dengan skor TB <5 perlu diberikan profilaksis tuberkulosis berupa terapi isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat vaksinasi BCG, vaksin BCG dilakukan setelah pengobatan selesai.[1]

Selain itu, pemberian piridoksin (Vitamin B6) sebesar 5-10 mg/hari direkomendasikan untuk mencegah defisiensi piridoksin simtomatik, terutama pada anak dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV yang mendapat anti-retroviral therapy.[9]

Dokter juga harus menyarankan untuk melakukan deteksi dini pada keluarga atau kontak dekat dari anak yang mengalami tuberkulosis untuk dapat menemukan sumber penularan TB pada anak tersebut. Hal ini penting untuk memastikan anak tidak mengalami infeksi ulang dari keluarga/kontak dekat dengan TB yang tidak tertangani.

Tuberkulosis pada anak umumnya tidak menular kecuali pada anak remaja berusia 10-19 tahun. Sebaiknya kelompok umur tersebut ditangani selama 2 minggu terlebih dahulu sebelum melanjutkan sekolah untuk mencegah transmisi tuberkulosis.

Kesimpulan

Tuberkulosis anak perlu mendapat perhatian karena kesulitan dalam mendiagnosis dan peningkatan risiko efek samping. Diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan sistem skoring. Setelah dilakukan ketiganya, alur diagnosis dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosis.

Tata laksana pasien tuberkulosis anak dilakukan dengan kombinasi dosis tetap, atau kombipak. Dosis disesuaikan dengan berat badan, dan harus diawasi pengawas minum obat. Pasien harus datang untuk monitoring setiap 2 minggu pada fase intensif dan setiap satu bulan pada fase lanjutan. Aspek monitoring mencakup respons pengobatan dan berat badan, kepatuhan, toleransi, efek samping OAT, serta penyesuaian dosis obat sesuai dengan kenaikan berat badan pasien.

Apabila pasien tidak membaik setelah diberikan obat selama 1-2 bulan, pengobatan tetap dilanjutkan sambil mencari penyebab kegagalan terapi, misalnya kepatuhan yang buruk, dosis yang tidak sesuai, atau TB MDR.

Referensi