Menangani Efek Samping Terapi Tuberkulosis

Oleh dr. Michael Susanto

Kesuksesan dari terapi tuberkulosis (TB) bergantung dari terapi obat kombinasi selama minimal 6 bulan. Terapi ini dapat menyebabkan reaksi efek samping pada pasien. Efek samping yang bersifat minor dapat sering terjadi dan pada umumnya mudah diatasi, namun pada kasus berat, kondisi tersebut dapat mengancam nyawa. Oleh sebab itu, dokter perlu mengantisipasi kejadian efek samping obat saat terapi serta melakukan tindakan yang diperlukan apabila kejadian tersebut terjadi.[1,2]

Depositphotos_114717998_m-2015

Terapi Obat Antituberkulosis

Terapi obat antituberkulosis (OAT) dapat dibagi menjadi terapi obat lini pertama dan obat lini kedua yaitu obat OAT untuk tuberkulosis multidrug resistant (MDR). Terdapat 5 OAT lini pertama yaitu isoniazid (H), rifampisin (R), pirasinamid (Z), streptomisin (S), dan etambutol (E).[1]

Terdapat banyak OAT lini kedua untuk TB MDR, obat tersebut dapat dibagi menjadi 5 golongan yaitu:

  • OAT lini pertama oral: pirazinamid (Z), etambutol (E)
  • OAT suntikan: kanamycin (Km), amikacin (Am), Capreomycin (Cm)
  • Fluorokuinolon: levofloksasin (Lfx), moksifloksasin (Mfx)
  • OAT lini kedua oral: para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserine (Cs), ethonamide (Etio)
  • Obat yang masih belum jelas manfaatnya dalam pengobatan TB MDR[1]

Efek Samping OAT

Mayoritas pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa mengalami efek samping yang berarti. Walau demikian, pasien perlu dimonitor secara rutin oleh klinisi sehingga apabila terjadi efek samping, dapat segera terdeteksi dan diobati. Reaksi efek samping dari OAT mencakup sebanyak 7% dari semua pasien TB yang diobati dan 30% dari semua pasien hepatitis fulminan.[1-3]

Monitoring pemeriksaan laboratorium rutin pada pasien umumnya tidak dibutuhkan. Sebelum pemberian terapi, pasien perlu diajari secara khusus mengenai gejala-gejala yang dapat terjadi saat pemberian obat. Efek samping yang terjadi pada pasien dan tata laksana yang diberikannya perlu selalu dicatat pada kartu pengobatan.

Efek samping obat TB diklasifikasikan menjadi efek samping mayor dan minor. Pasien yang mengalami efek samping minor sebaiknya tetap melanjutkan pengobatan dan diberikan petunjuk dan obat tambahan untuk mengatasi keluhan yang dirasakan. Pasien yang mengalami efek samping mayor perlu diberhentikan sementara pengobatannya. Pasien sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis dan dirawat di rumah sakit.

Pada saat pemberhentian obat, pasien dapat diberikan bridge therapy agar tidak terjadi resistensi. Terdapat pedoman klinis dan rekomendasi mengenai kapan pasien dapat diberikan obat ulang serta dosisnya, namun keputusan terakhir adalah tergantung klinisi yang merawat. Apabila telah diketahui OAT penyebab efek samping pasien, dapat diberikan regimen terapi lain.

Efek samping mayorKemungkinan obat penyebabHentikan OAT terkait dan konsul ke dokter spesialis
Ruam kulit dengan atau tanpa gatalStreptomisin, isoniazin, rifampisin, pirazinamidHentikan semua OAT
Tuli (tanpa serumen saat dilihat oleh otoskop)StreptomisinHentikan streptomisin
Pusing (vertigo dan nistagmus)StreptomisinHentikan streptomisin
Kuning (penyebab lain disingkirkan), hepatitisIsoniazin, pirazinamid, rifampisinHentikan 3 OAT penyebab
Kebingungan (pikirkan masalah hati apabila kuning)Kebanyakan dari OATHentikan semua OAT
Masalah penglihatanEtambutolHentikan etambutol
Syok, purpura, gagal ginjalRifampisinHentikan rifampisin
Penurunan urinStreptomisinHentikan streptomisin

Tabel 3. Efek samping mayor OAT. Sumber: karya pribadi penulis.

 

Efek samping minorKemungkinan obat penyebabLanjutkan OAT, perhatikan dosis obat
Anoreksia, mual, nyeri perutPirazinamid, rifampisin, isoniazidBerikan obat dengan makanan ringan atau sebelum tidur. Sarankan pasien untuk konsumsi obat pelan-pelan dengan air. Apabila keluhan berlanjut, muntah terus menerus, atau terdapat perdarahan, pikirkan efek samping berat dan rujuk secepatnya.
Nyeri sendiPirazinamidAspirin atau obat NSAID atau parasetamol
Rasa terbakar/ kesemutan pada tangan atau kakiIsoniazidPiridoksin 50-75 mg setiap hari
MengantukIsoniazidEdukasi hal tersebut tidak apa-apa
Urin merah/ oranyeRifampisinEdukasi hal tersebut normal. Beritahu sebelum mulai terapi.
Sindroma flu (demam, malaise, nyeri kepala, nyeri tulang)Pemberian rimpafisin intermitenRubah pemberian rifampisin menjadi setiap hari.

Tabel 4. Efek samping minor OAT. Sumber: karya pribadi penulis.

Efek samping yang paling sering terjadi saat terapi OAT adalah hepatitis oleh karena obat, ruam pada kulit, serta keluhan gastrointestinal dan neurologis.

Drug Induced Liver Injury

Drug induced liver injury (DILI) merupakan efek samping mayor yang paling sering terjadi pada penggunaan OAT. Angka kejadian DILI oleh karena OAT cukup tinggi, literatur melaporkan insiden dari nilai sebanyak 2-33%.[1-5]

Diagnosis DILI dapat ditegakkan dengan kenaikan level aminotransferase lebih dari 5X nilai normal tanpa keluhan atau kenaikan sebanyak 3X dengan gejala hepatoksisitas seperti mual, muntah, dan nyeri perut. Nilai peningkatan SGPT untuk diagnosis ini cukup fleksibel sehingga diagnosis akhir bergantung pada klinisi yang merawat.

Hepatoksisitas oleh karena OAT merupakan diagnosis eksklusi; perlu diperhatikan kronologis pemberian obat, hasil laboratorium, serta respon terhadap pemberian ulang obat. Keluhan biasa timbul pada saat pemberian OAT 2 bulan pertama namun dapat terjadi pada waktu kapan saja saat terapi.

Etiologi utama untuk DILI pada pemberian OAT dengan urutan penyebab hepatoksisitas terparah adalah pirazinamid, isoniazid, dan rifampisin. Pirazinamid adalah OAT yang paling hepatotoksik, dan oleh sebab itu tidak disarankan untuk diberikan lagi pada saat pemberian obat ulang.

Faktor risiko untuk terjadi DILI pada pemberian OAT adalah: usia lanjut (>60 tahun), wanita, malnutrisi, HIV dengan terapi antiretroviral (antiretroviral therapy / ART), mengidap penyakit hati, dan alkoholisme.

Tata laksana DILI oleh karena OAT bergantung dari OAT penyebab. Dasar dari tindakan adalah pemberhentian OAT RHZ dan pemberian RH bertahap. Pemeriksaan fungsi hati sebelum terapi OAT tidak perlu diberikan pada semua pasien, hanya pasien yang berisiko untuk terjadi DILI (terutama pasien dengan gangguan fungsi hati atau penyakit hati kronik).[1,3]

Tata Laksana DILI

Pada DILI yang diakibatkan oleh OAT, segera hentikan OAT RHZ. Pasien terus diberikan OAT EZ. Pada pasien dengan TB berat, tambahkan langsung obat fluorokuinolon. Periksa fungsi hati secara rutin, apabila sudah normal dan klinis membaik mulai berikan R. Setelah 3-7 hari, bila tidak terjadi perburukan, tambahkan H. Z tidak diberikan lagi. Apabila pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan, pemberian obat ulang dapat dilakukan 2 minggu setelah klinis membaik. Paduan OAT pengganti tergantung dari obat manakah yang menyebabkan hepatotoksisitas:

  • Apabila R sebagai penyebab: 2HES/10HE
  • Apabila H sebgai penyebab: 6-9RZE
  • Apabila Z (sebelum pengobatan tahap awal selesai), Total pengobatan HR diberikan hingga 9 bulan[1]

Efek Samping Kulit

Efek samping kulit dapat terjadi pada 6% pasien yang diberikan OAT. Ruam yang terjadi dapat bervariasi dari bentuk makulopapuler, erupsi acneiform, urtikaria, erupsi likenoid, hingga dermatitis eksfoliatif dan sindroma Steven Johnson.[2,3,6]

Obat penyebab dari yang paling parah hingga ringan adalah pirazinamid, streptomisin, etambutol, rifampisin, dan isoniazid. Insiden pada pemakaian isoniazid adalah 2.4%. Apabila pasien hanya mengalami gatal dan ruam yang bersifat ringan, OAT dapat terus dilanjutkan dengan tambahan obat simtomatik.

Pada kasus berat, semua OAT perlu diberhentikan. Obat dapat diberikan ulang saat reaksi kulit sudah teratasi. Beri OAT perlahan satu-satu dimulai dengan rifampisin atau isoniazid pada dosis rendah. Dosis dapat dinaikkan perlahan setiap 3 hari dan obat lain dapat ditambahkan sampai obat penyebab ruam diketahui.

Efek Samping Neurologis

Efek samping neurologis akibat OAT yang dapat terjadi adalah kejang, psikosis, ototoksisitas, dan neuritis optik. Dosis untuk kejadian neuritis optik dan ototoksisitas adalah tergantung dosis.[1-3]

Pasien perlu ditanyakan mengenai keluhan tinnitus, pusing, dan penurunan pendengaran apabila sedang mengkonsumsi aminoglikosida. Etambutol tidak disarankan untuk pasien anak-anak karena penurunan penglihatan dan buta warna lebih sulit untuk dievaluasi.[2]

Piridoksin (vitamin B6) sebanyak 25-50 mg/hari dapat diberikan pada semua pasien yang berisiko neuropati (di antaranya malnutrisi, infeksi HIV, diabetes mellitus, penggunaan alkohol, gagal ginjal, usia lanjut). Untuk pasien dengan neuropati perifer, para ahli menyarankan dosis untuk dinaikkan hingga 100 mg/hari.[7]

Apabila terjadi kecurigaan kejang, psikosis, otototoksisitas, atau masalah penglihatan, obat penyebab perlu segera diberhentikan dan tidak diberikan lagi.[1,3]

Efek Samping Obat Antituberkulosis untuk Tuberkulosis Multi Drug Resistant (OAT TB MDR)

Terdapat lebih banyak efek samping pada pasien dengan penggunaan OAT TB MDR dibandingkan OAT lini pertama. Prinsip terapi untuk efek samping OAT TB MDR adalah serupa seperti pada efek samping OAT TB lini pertama; pada efek samping minor, OAT terus dilanjutkan dan pada kasus yang berat, OAT diberhentikan dan apabila diperlukan dilakukan pemberian obat ulang untuk mengetahui obat manakah penyebabnya. Bantuan psikososial juga sangat dibutuhkan pada saat menangani TB MDR. [8]

Telah diketahui bahwa mayoritas dari efek samping dari OAT TB MDR bergantung pada dosis. Dosis dapat diturunkan sesuai dengan dosis terapeutik. Pemantauan efek samping obat perlu dilakukan dengan lebih ketat pada saat pengobatan TB MDR. Lakukan pemeriksaan laboratorium secara rutin.

Kesimpulan

  • Pemeriksaan laboratorium secara khusus tidak dibutuhkan pada saat memberikan OAT lini pertama pada pasien yang sebelumnya sehat dan tidak memiliki faktor risiko untuk terjadi efek samping
  • Apabila terjadi efek samping OAT minor, terapi tetap diteruskan dengan tambahan obat-obat yang dapat menurunkan gejala
  • Apabila terjadi efek samping OAT mayor, OAT penyebab perlu diberhentikan dan pasien dirujuk ke rumah sakit dengan dokter spesialis. Apabila terdapat beberapa OAT yang dapat menjadi penyebab, pemberian obat dapat diberikan satu persatu dengan dosis bertahap sesuai penilaian klinisi
  • Efek samping mayor yang paling sering terjadi adalah drug induced liver injury

  • Prinsip tata laksana untuk efek samping pada TB MDR sama dengan kasus TB biasa

Referensi