Skrining dan Profilaksis TB pada Bayi dengan Ibu TB Aktif

Oleh dr. Sunita

Skrining dan profilaksis tuberkulosis (TB) pada bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit TB  aktif merupakan langkah yang berpotensi menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat TB pada balita. Di negara yang endemis TB, bayi dan anak-anak termasuk kelompok usia paling rentan terinfeksi TB. Perkiraan jumlah kematian akibat TB pada balita mencapai hampir 200.000 kasus per tahun di seluruh dunia, dengan sekitar 80% dari kematian tersebut terjadi di wilayah dengan beban epidemiologi TB yang besar seperti Asia Tenggara dan Afrika[1].

Di Indonesia, suatu langkah penapisan dan pencegahan TB pada bayi dengan ibu yang menderita TB perlu dilakukan. Hal ini tertuang dalam kebijakan tentang profilaksis TB pada balita yang kontak erat dengan penderita TB yang mulai dicanangkan sejak tahun 2011 [2]. Walaupun pencegahan penyakit TB pada bayi telah menjadi bagian dari langkah penanganan TB nasional, efektivitas kebijakan tersebut dalam menekan mortalitas akibat TB masih belum diketahui.

Sementara itu, terdapat 3,3 juta wanita yang menderita TB setiap tahun dan sebanyak 200.000 wanita hamil mengalami penyakit TB aktif[3]. Tingginya prevalensi penyakit TB pada wanita usia reproduktif ini meningkatkan risiko terjadinya penularan penyakit secara perinatal maupun pasca kelahiran terhadap bayi yang kontak dengan ibu yang mengalami penyakit TB aktif. Pemahaman tentang pelaksanaan skrining dan profilaksis TB terhadap bayi dengan ibu atau kontak lain yang menderita penyakit TB aktif merupakan salah satu kompetensi dokter yang berpraktik di layanan primer.

Risiko Tuberkulosis Pada Bayi Dengan Ibu Tuberkulosis Aktif

Esensi dari pelaksanaan skrining dan profilaksis tuberkulosis (TB) pada bayi dengan ibu yang menderita TB aktif adalah untuk menekan risiko perkembangan infeksi menjadi penyakit TB aktif di kemudian hari. Risiko bayi mengalami infeksi kuman TB dapat terjadi sejak dalam kandungan, saat persalinan, maupun melalui kontak dengan penderita TB aktif pasca persalinan. Meskipun data yang akurat tentang besaran risiko transmisi vertikal TB masih belum memadai, sebuah penelitian di Afrika Selatan memperkirakan insidens transmisi vertikal TB dari ibu ke bayi sebesar 16%. Laju insidens ini tampaknya tidak dipengaruhi oleh status HIV ibu, tapi lebih erat kaitannya dengan riwayat putus obat atau tidak mendapat obat antiTB (OAT) saat hamil[4].

Di sisi lain, estimasi tingkat kejadian infeksi TB laten pada bayi masih belum diketahui. Yang baru diketahui hanyalah bahwa risiko perkembangan infeksi laten menjadi penyakit TB aktif di kemudian hari yang mencapai 50% dari keseluruhan kasus infeksi laten[5]. Hal ini semakin dipersulit oleh banyaknya tantangan teknis yang dihadapi dalam menegakkan diagnosis penyakit TB maupun infeksi TB laten pada bayi. Kombinasi dari hal tersebut semakin menekankan pentingnya evaluasi dini risiko TB pada bayi baru lahir dengan ibu yang menderita TB aktif.

Bayi yang lahir dari ibu dengan TB aktif dapat menderita TB perinatal. TB perinatal memiliki dua bentuk yaitu TB kongenital dan TB neonatal

TB Kongenital

Penularan bisa terjadi saat kehamilan melalui penyebaran secara hematogen, saat persalinan karena aspirasi, atau menelan cairan amnion ataupun sekresi servikovaginal yang mengandung M. tuberculosis.

TB Neonatal

Neonatus menjadi terinfeksi karena langsung terpapar ibu dengan TB BTA(+) segera setelah lahir. Gejala TB neonatal mulai muncul pada usia 2-3 minggu. Gejala tidak spesifik, yaitu berupa letargi, sulit minum, dan kesulitan pertambahan badan. Diagnosis TB harus dipertimbangkan pada neonatus dengan riwayat kontak, gejala mengarah TB, dan tidak respon dengan pengobatan.[11]

bcg

Inisiasi Skrining dan Profilaksis Tuberkulosis

Inisiasi skrining dan profilaksis tuberkulosis (TB) umumnya diawali dengan melakukan investigasi kontak. Hal ini didasari oleh tingkat transmisi TB yang semakin besar seiring lamanya paparan dengan sumber infeksi TB, derajat keparahan penyakit klinis, status gizi, dan riwayat vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin (BCG) dari kontak TB. Sejauh ini belum ada batasan tegas tentang durasi paparan minimal terhadap bayi yang mengharuskan dimulainya skrining. Bukti terkini menunjukkan bahwa paparan intermiten yang singkat (15-20 menit) dengan orang dewasa yang diketahui infeksius TB dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan penyakit TB pada balita[6]. Aspek dalam diri penderita TB yang menjadi kontak yang meningkatkan probabilitas transmisi TB seperti status pemeriksaan bakteriologis mutakhir, faktor risiko lingkungan (tindakan pencegahan penularan yang efektif, sirkulasi udara di rumah, kecukupan paparan sinar matahari) juga turut dipertimbangkan sebelum memutuskan apakah inisiasi skrining harus segera dilakukan[7].

Metode Skrining Tuberkulosis Bayi

Berdasarkan Petunjuk Teknis Manajemen Dan Tatalaksana Tuberkulosis (TB) Anak tahun 2016 oleh Kementrian Kesehatan RI, skrining diawali dengan investigasi kontak. Pada bayi yang memiliki ibu dengan TB aktif, harus diidentifikasi apakah TB yang diderita ibu adalah TB yang infeksius, resisten obat, ataupun disertai HIV. Kemudian, bagi semua anak yang berusia < 5tahun dengan riwayat kontak, penatalaksanaan dan profilaksis harus dimulai sesegera mungkin. [11]

Pada neonatus, diagnosis TB sering sulit ditegakkan dengan mengandalkan kriteria klinis tertentu saja sebab hasil pemeriksaan tuberkulin umumnya negatif sementara gejala sifatnya non spesifik. Presentasi gejala yang patut dicurigai berkaitan dengan TB pada neonatus antara lain demam pada bayi usia 2-4 minggu, sesak napas, lemas, malas menyusu, dengan atau tanpa disertai hepatomegali[9].

Profilaksis Terhadap Bayi Dengan Ibu Kontak Tuberkulosis

Manajemen lanjutan terhadap bayi dengan ibu sebagai kontak tuberkulosis (TB) sangat ditentukan dari hasil evaluasi dokter terhadap segala faktor risiko yang melekat pada bayi yang dimaksud. Pemberian profilaksis isoniazid (PP INH) pada bayi yang berisiko mengalami infeksi laten TB sebaiknya mempertimbangkan riwayat kapan ibu yang menderita TB didiagnosis, durasi penyakit, jenis penyakit TB (TB paru vs ekstraparu), serta kepatuhan ibu terhadap pengobatan sebelumnya. Tujuan dari pemberian profilaksis INH ini adalah untuk mengurangi risiko penyakit TB pada anak di kemudian hari[11].

Apabila bayi kontak erat dengan ibu yang mengalami penyakit TB dan ibu baru mendapat pengobatan selama kurang dari 2 minggu, atau telah mendapat terapi selama lebih dari 2 minggu namun hasil pulasan sputum masih positif, maka sebaiknya bayi tersebut segera mendapat profilaksis INH (PPINH)[12]. Di Indonesia, program skrining dan profilaksis TB pada anak mengacu pada petunjuk teknis manajemen dan tata laksana TB pada anak yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Berdasarkan pedoman tersebut, inisiasi profilaksis TB sebaiknya dilakukan pada semua anak yang kontak dengan pasien TB yang bukan resisten terhadap obat antiTB serta berusia kurang dari 5 tahun, atau menderita penyakit HIV (human immunodeficiency virus), atau memiliki kondisi lain yang meningkatkan risiko infeksi TB seperti gizi buruk, diabetes mellitus, keganasan, serta dalam terapi steroid sistemik jangka panjang[11].

Terdapat perbedaan rekomendasi tentang durasi profilaksis dan metode pemantauan sebagai dasar keputusan durasi pemberian isoniazid pada kasus infeksi laten TB pada anak. Di beberapa negara maju seperti Selandia Baru dan Amerika Serikat durasi pemberian profilaksis isoniazid turut mempertimbangkan hasil uji tuberkulin saat terapi berjalan 3 bulan. Apabila uji tuberkulin setelah bulan ketiga profilaksis menunjukkan hasil negatif, maka pemberian isoniazid dihentikan. Jika terjadi konversi hasil uji tuberkulin menjadi positif pada bulan ketiga dan terdapat munculnya gejala yang sesuai penyakit TB aktif pada bayi, maka pemberian isoniazid dihentikan dan obat antituberkulosis harus dimulai. Sementara itu, apabila hasil uji tuberkulin menjadi positif dan bayi tak menunjukkan gejala penyakit TB aktif, maka pemberian isoniazid dapat dilanjutkan hingga 6 bulan [12].

Rekomendasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia terkait durasi pemberian profilaksis isoniazid pada anak adalah selama 6 bulan atau 180 hari apabila kondisi anak selama pemantauan dan profilaksis dalam keadaan baik. Jika dalam pemantauan anak mengalami gejala yang sesuai dengan penyakit TB, maka profilaksis isoniazid perlu dihentikan dan obat antituberkulosis dapat mulai diberikan[11].

Obat terpilih bagi profilaksis TB pada bayi adalah isoniazid dengan dosis 10 mg/kg berat badan/hari, dengan dosis maksimal 300 mg per hari. Isoniazid dikonsumsi satu kali sehari pada waktu yang sama dalam kondisi perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan). Jika bayi mengalami gizi buruk atau infeksi HIV, maka vitamin B6 perlu diberikan dengan dosis 10 mg untuk dosis INH kurang dari 200 mg/hari atau 2x10 mg untuk dosis INH lebih dari 200 mg/hari. Pada saat tindak lanjut di klinik rawat jalan, setiap bayi harus dipantau apakah mengalami gejala penyakit TB aktif, efek samping pengobatan INH, dan orang tua patuh memberikan pengobatan pada bayi[11,12].

Efektivitas Program Skrining Dan Profilaksis Tuberkulosis Pada Bayi

Efektivitas program skrining dan profilaksis tuberkulosis (TB) dengan isoniazid seyogyanya dinilai dengan melihat estimasi reduksi risiko penyakit TB aktif pada individu yang mendapat profilaksis.

Sejak dekade 1950, telah banyak penelitian yang dilakukan untuk menilai efikasi regimen INH untuk kasus infeksi laten TB. Data Internasional Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) menunjukkan bahwa secara umum pasien yang mendapat rejimen profilaksis isoniazid memiliki penurunan risiko hingga 70% untuk mengalami progresi penyakit TB dalam masa pemantauan 12 bulan pertama pasca profilaksis. Sayangnya, studi tersebut hanya melibatkan pasien dewasa sementara studi efektivitas skrining infeksi laten TB dan profilaksis isoniazid pada anak masih jarang[13].

Dalam sebuah kohort yang melibatkan partisipan sebanyak 915 ibu dan bayi, Martinez et al memperkirakan bahwa terapi profilaksis isoniazid cukup efektif dalam mencegah progresivitas penyakit TB. Studi yang dilakukan berbasis komunitas tersebut menemukan bahwa pemberian profilaksis isoniazid menurunkan risiko munculnya penyakit TB pada tahun pertama pasca profilaksis hingga 77%. Penelitian tersebut juga mengisyaratkan bahwa di antara bayi yang ternyata kemudian mengalami penyakit TB, seluruhnya telah mendapat edukasi untuk menjalani terapi profilaksis isoniazid. Namun, hampir 78% dari total bayi yang dirujuk untuk profilaksis isoniazid tersebut pada akhirnya tidak mendapat profilaksis sebagaimana mestinya[14].

Penelitian Martinez memberikan beberapa nilai penting yang sebagian menguak pemahaman tentang efektivitas profilaksis isoniazid pada bayi. Pertama, penelitian tersebut menunjukkan bahwa pemantauan prospektif bayi yang lahir dari ibu dengan TB sangat memungkinkan untuk dilakukan pada level komunitas. Kedua, pemberian profilaksis isoniazid pada bayi dengan infeksi laten TB masih menunjukkan efektivitas yang serupa seperti penelitian pendahulunya[13] bahkan pada wilayah yang endemis TB dan HIV. Ketiga, walaupun upaya edukasi telah dilakukan untuk menekankan pentingnya profilaksis isoniazid, sebagian besar bayi masih belum mendapat terapi untuk infeksi laten TB sebagaimana mestinya. Dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa hilangnya peluang untuk melakukan profilaksis dapat merupakan salah satu penyebab tingginya angka mortalitas akibat TB pada balita. Solusi lanjutan berupa studi kualitatif untuk memahami alasan di balik tingginya angka kegagalan pelaksanaan profilaksis tersebut dapat membantu mengarahkan kebijakan profilaksis yang lebih baik di masa akan datang.

Kesimpulan

Skrining dan profilaksis tuberkulosis (TB) pada bayi dengan ibu yang mengalami penyakit TB aktif merupakan salah satu langkah untuk menurunkan risiko terjadinya penyakit TB pada bayi di masa yang akan datang. Hal ini sangat penting mengingat bayi dapat berisiko mengalami infeksi sejak dalam kandungan, saat persalinan, maupun setelah persalinan.

Sebelum memulai skrining dan profilaksis TB pada bayi, investigasi kontak antara bayi dengan penderita TB aktif harus dilakukan secara cermat. Selain itu, pemeriksaan fisik untuk menemukan gejala dan tanda penyakit aktif pada bayi harus selalu dilakukan pada setiap bayi yang akan dilakukan skrining untuk memastikan ketepatan regimen pengobatan yang dipilih.

Bayi yang lahir dari ibu dengan TB aktif berisiko terkena TB perinatal, baik dalam bentuk TB kongenital maupun TB neonatal. Pada kasus bayi dengan ibu yang menderita TB aktif, isoniazid 10 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 300 mg/hari tetap diberikan selama 6 bulan sebagai profilaksis. Apabila dalam follow up ditemukan gejala TB, maka pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis TB harus dilakukan. Apabila diagnosis TB ditegakkan, maka PP INH harus dihentikan dan pemberian OAT segera dimulai.

Beberapa penelitian telah menunjukkan efektivitas profilaksis TB dengan rejimen isoniazid,  namun hanya sedikit yang melibatkan populasi anak-anak dan balita. Sebagian penelitian yang mengikutsertakan balita menemukan rendahnya kepatuhan terhadap saran profilaksis sehingga jumlah bayi yang mengalami komplikasi dan kematian akibat TB juga meningkat. Sementara itu, pelaksanaan skrining dan profilaksis TB pada bayi di Indonesia masih belum diketahui tingkat efektivitasnya baik dalam hal reduksi risiko penyakit maupun efektivitas biaya kesehatan terkait profilaksis.

Referensi