Pengobatan Tuberkulosis Fase Intensif

Oleh dr. Immanuel Natanael Tarigan

Standar pengobatan tuberkulosis (tuberculosis/TBC) fase intensif mengalami perubahan pada tahun 2014 sehingga penting bagi dokter untuk memastikan pengobatan TBC fase intensif dilakukan sesuai standar yang berlaku.

Tuberkulosis adalah sebuah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Infeksi ini terutama terjadi pada saat keadaan tubuh menurun. Infeksi Mycobacterium tuberculosis dapat menyerang berbagai organ, namun seringnya menyerang paru sebagai tempat infeksi primer. Dilaporkan oleh WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TBC pada tahun 2012. Pada tahun 2013 dilaporkan bahwa terdapat 257 pasien TBC paru basil tahan asam (BTA) positif per 100.000 penduduk berumur 15 tahun ke atas.[1]

proses-terjadinya-penularan-tbc-alodokter

Pengobatan TBC dilakukan dalam 2 fase yakni intensif dan lanjutan. Pada pasien TBC paru, kasus baru pengobatan fase intesif dilakukan dalam 2 bulan pertama dan fase lanjutan dilakukan dalam 4 bulan berikutnya.

Memulai Pengobatan Fase Insentif

Pengobatan tuberkulosis paru dimulai ketika pasien didiagnosis tuberkulosis. Penegakan diagnosis dilakukan atas pertimbangan hasil pemeriksaan penunjang pada pasien suspek tuberkulosis. Pasien yang memulai pengobatan tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 kelompok yakni kasus definitif tuberkulosis dengan BTA positif dan kasus tuberkulosis BTA negatif.

Pengobatan Fase Insentif

Pengobatan fase intensif ditandai dengan pengobatan yang diberikan setiap hari. Pada semua pasien baru pengobatan fase intensif ini dilakukan selama 2 bulan pertama. Tujuan pengobatan fase intensif adalah secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien. Pengobatan fase intensif juga dilakukan guna meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah mengalami resistensi terhadap pengobatan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Pada umumnya, setelah 2 minggu pertama pasien menjalani pengobatan secara teratur dengan tanpa adanya penyulit, daya penularan pasien sudah berkurang. Biasanya pasien sudah mengalami konversi hasil pemeriksaan sputum menjadi negatif pada akhir fase intensif (2 bulan pengobatan).[2]

Pada fase intesif digunakan 4 jenis obat. Rekomendasi WHO adalah penggunaan obat kombinasi dosis tetap (KDT) untuk mengurangi risiko terjadinya tuberkulosis resisten obat akibat monoterapi. Penggunaan KDT mengurangi jumlah butir obat yang diminum sehingga meningkatan ketaatan pasien dan mengurangi kesalahan peresepan obat oleh dokter. Rekomendasi obat OAT lini pertama pada pasien adalah kombinasi isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) dan ethambutol (E) dengan atau streptomycin (S). Rekomendasi WHO untuk fase pengobatan adalah 2RHZE/4RH pada pasien kasus TBC baru dengan asumsi tidak ditemukan resistensi obat.[3]

Mengakhiri Fase Intensif

Fase intensif dapat diakhiri bila pasien merespons baik dengan terapi. Pemantauan respons terapi secara teratur perlu diakukan untuk semua pasien. Respons terapi termasuk pemantauan berat badan dan efek samping obat.

Rekomendasi WHO

Rekomendasi WHO adalah melakukan pemeriksaan apusan dahak BTA pada akhir fase intensif pengobatan. Pemeriksaan apusan dahak ulang ini dilakukan pada semua pasien, baik pasien kasus definitif BTA positif maupun kasus tuberkulosis BTA negatif dan pasien kasus baru maupun pengobatan ulang. Pemeriksaan apusan BTA dilakukan pada akhir bulan kedua pada pasien kasus baru (2RHZE/4RH). Pada pasien kasus pengobatan ulang, pemeriksaan apusan BTA dilakukan pada akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE).

Apabila pemeriksaan BTA pada akhir fase intensif tetap positif atau menjadi positif mengindikasikan bahwa:

  1. Ketaatan pasien menjalani pengobatan kurang dan supervisi yang kurang baik terhadap pengobatan pasien selama fase intensif
  2. Kualitas OAT yang digunakan buruk
  3. Dosis pengobatan OAT yang digunakan pasien dibawah dosis yang direkomendasikan
  4. Resolusi pengobatan yang lambat karena pasien memiliki kavitas yang besar dan jumlah kuman yang banyak.
  5. Terdapat komorbid yang mengganggu ketaatan pasien atau mengganggu respons terapi
  6. Pasien terinfeksi Mycobacterium tuberculosis resisten obat yang tidak memberikan respons terhadap terapi OAT lini pertama
  7. Bakteri mati yang terlihat oleh mikroskop[4]

Rekomendasi WHO pada pemeriksaan sputum lanjutan adalah 2 kali pemeriksaan dahak. Spesimen yang diperiksa berasal dari sputum pagi dan sewaktu. Bila ditemukan pada satu pemeriksaan positif, hasil pemeriksaan apus BTA dinyatakan positif. Beberapa penelitian menyatakan bahwa hasil periksaan apus BTA tersebut memiliki spesifisitas yang rendah karena hanya 1/3 dari hasil pemeriksaan apus BTA positif yang menumbuhkan BTA pada kultur. Biasanya, pasien dengan salah satu hasil pemeriksaan BTAnya positif menunjukkan hasil positif 1 pada perhitungan semikuantitatif BTA. Hasil ini menunjukkan kuman BTA yang lebih rendah dan kuman BTA yang tidak viable.[5]

Pada semua penelitian yang dilakukan di India tahun 2013 didapati bahwa angka kejadian kultur BTA negatif pada hasil pemeriksaan apus BTA positif pasca pengobatan tuberkulosis 2 bulan sangat tinggi, walaupun angka kejadian pemeriksaan apus BTA bulan keduanya tinggi. Tanpa melihat waktu pengambilan bahan sputum BTA, sekitar 60% dari sampel yang 2 dari hasil pemeriksaan apus BTA bulan kedua dinyatakan positif ternyata memiliki hasil pemeriksaan kultur BTA negatif. Dengan melihat hasil pemeriksaan semikuantitatif apus BTA, terdapat 10 dari 20 kasus kultur BTA negatif pada hasil pemeriksaan positif dua dan 252 dari 333 kasus kultur BTA negatif pada hasil pemeriksaan positif satu.[6] Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pemeriksaan apus BTA cukup dilakukan satu kali saja pada masing-masing jadwal. Hasil pemeriksaan apus BTA negatif sangat mungkin menunjukkan hasil kultur BTA negatif. Sebaliknya hasil pemeriksaan hapus BTA positif harus dilakukan konfirmasi pemeriksaan apus BTA kedua. Bila kedua hasil pemeriksaan apus BTA tersebut menunjukkan hasil positif, sebaiknya dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan kultur BTA. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan apus BTA saja tidak dapat digunakan menggambarkan kondisi infeksi BTA pada pasien.[6]

Perubahan Standar Fase Intensif

Pada literatur lama dinyatakan bahwa bila ditemukan hasil BTA positif pada pemeriksaan akhir fase intensif, pengobatan dilanjutkan dengan fase intesif yang disebut dengan fase intensif sisipan. Pada kasus pasien tersebut harus dilakukan pemeriksaan apus BTA tambahan pada akhir bulan ketiga. Namun pada standar internasional tuberkulosis (ISTC 2014) yang terbaru dinyatakan bahwa pemeriksaan apus BTA bulan kedua tetap harus dilakukan namun hasilnya tidak mengganggu waktu terapi. Apabila hasil pemeriksaan apus BTA pada akhir fase intensif menunjukkan hasil positif, pengobatan fase intensif tidak dilanjutkan atau tidak diberi fase sisipan. Pengobatan tuberkulosis tetap dilanjutkan menjadi fase lanjutan. Namun diperlukan pemeriksaan apus BTA tambahan pada akhir bulan ketiga.[7]  Bila hasil pemeriksaan apus BTA bulan tetap positif, harus dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampicin. Pemeriksaan biakan ini dilakukan guna mendeteksi kuman resistensi obat tanpa harus menunggu bulan kelima untuk mendapatkan terapi yang tepat.

Pada daerah yang tidak memiliki kemampuan untuk melakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi obat, tanpa pengobatan fase intensif sisipan, pengobatan dilanjutkan dengan fase lanjutan. Pemantauan terapi dilanjutkan dengan pemeriksaan apus BTA pada akhir bulan ketiga. Pemeriksaan apus BTA juga dilakukan pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan. Bila hasil pemeriksaan apus BTA pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan tetap positif, pasien dinyatakan sebagai pasien tuberkulosis paru gagal pengobatan.[7]

Pemeriksaan apus BTA pada akhir fase intensif juga dilakukan pada kasus pasien tuberkulosis BTA negatif. Bila hasil pemeriksaan apus BTA pada bulan kedua tetap negatif, maka tidak diperlukan pemantauan dahak lanjutan. Pemantauan dilakukan secara klinis.[7]

Pemeriksaan lain yakni pemeriksaan foto thoraks dapat dilakukan namun tidak menggantikan pemeriksaan apus BTA. Pemeriksaan foto thoraks tidak dapat digunakan sebagai metode untuk untuk memantau respons terapi.[8] Pemeriksaan foto thoraks dapat diindikasikan pada keadaan yang memberat untuk melihat kondisi paru yang memberat misalnya pada kondisi efusi atau infeksi sekunder.

Setelah Fase Intensif

Setelah pengobatan fase intensif, pengobatan tuberkulosis dilanjutkan dengan pengobatan fase lanjutan. Jumlah obat yang diberikan pada fase lanjutnya hanya 2 jenis obat (rifampicin dan isoniazid) dan diberikan setiap hari. Pemeriksaan apus BTA selanjutnya dilakukan pada 1 bulan sebelum fase lanjutan selesai.

Kesimpulan

  1. Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi 2 fase yakni fase intesif dan fase lanjutan. Lama masing-masing fase disesuaikan dengan jenis kasusnya
  2. Pemeriksaan apus BTA dilakukan pada akhir fase intensif sebagai pemantauan respons pengobatan. Pemeriksaan apus BTA dilakukan 2 kali, pagi dan sewaktu sesuai dengan rekomendasi WHO
  3. Hasil pemeriksaan apus BTA positif pada akhir fase intensif tidak perlu dilanjutkan dengan fase sisipan, namun tetap dilanjutkan dengan pengobatan fase lanjutan. Pengobatan fase intensif tetap berakhir pada bulan kedua atau ketiga tergantung jenis kasus tuberkulosis parunya
  4. Pasien dengan hasil pemeriksaan apus BTA-nya positif pada akhir bulan kedua dan ketiga harus dicurigai sebagai pasien tuberkulosis resisten obat
  5. Pemeriksaan lain seperti foto thoraks dapat dilakukan terutama untuk melihat kondisi lain pada paru, namun tidak dapat menggantikan pemeriksaan apus BTA

Referensi