Indikasi dan Dosis Tocilizumab

Tocilizumab diindikasikan pada pasien dewasa dengan rheumatoid arthritis derajat sedang hingga berat, yang tidak merespons terhadap setidaknya satu agen disease modifying anti rheumatic drugs (DMARDs). Terapi dapat dikombinasikan dengan methotrexate atau dengan DMARDs lainnya jika monoterapi tidak memberikan perbaikan klinis. Kombinasi tocilizumab dan methotrexate dapat menghambat      progresivitas kerusakan sendi, yang terbukti dengan pemeriksaan Rontgen.[1,6,7]

Dosis tocilizumab untuk pasien dewasa adalah sebagai berikut:

• Intravena: Dosis awal 4 mg/kg setiap 4 minggu, dapat ditingkatkan setiap 4 minggu berdasarkan respons klinis pasien menjadi 8 mg/kg. Dosis maksimal tidak boleh melebihi 800 mg.[1,2,6,7]
• Subkutan: Dosis diberikan 162 mg setiap minggu[6,7]

Giant Cell Arteritis

Terapi giant cell arteritis (GCA) menggunakan tocilizumab secara subkutan dan tidak disarankan melalui intravena. Dosis tocilizumab subkutan pada orang dewasa dengan penyakit ini adalah 162 mg/minggu. Pemberian bersamaan dengan glukokortikoid dapat dipertimbangkan.[6,7]

Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis

Tocilizumab dapat diberikan pada anak berusia 2 tahun ke atas yang menderita systemic juvenile idiopathic arthritis. Obat ini diberikan secara intravena melalui infus selama 1 jam, 1 kali seminggu. Dosis tocilizumab pada systemic juvenile idiopathic arthritis adalah sebagai berikut:

• Anak dengan berat badan <30 kg: 12 mg/kg
• Anak dengan berat badan ≥30 kg: 8 mg/kg[1,6,7]

Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis

Tocilizumab juga diindikasikan pada polyarticular juvenile idiopathic arthritis pada anak yang berusia 2 tahun ke atas. Tocilizumab diadministrasikan secara intravena melalui infus selama 1 jam, 1 kali seminggu. Dosis tocilizumab pada PJIA adalah sebagai berikut:

• Anak dengan berat badan <30 kg: 10 mg/kg
• Anak dengan berat badan ≥30 kg: 8 mg/kg[6-9]

Cytokine Release Syndrome

Tocilizumab sebagai terapi cytokine release syndrome (CRS) diberikan secara intravena. Terapi dapat diberikan secara monoterapi atau dikombinasikan dengan kortikosteroid, baik pada pasien dewasa maupun anak.[2,6]

Dewasa

Tocilizumab diberikan secara intravena dengan dosis awal 8 mg/kg. Jika tidak terdapat perbaikan gejala dan klinis, pemberian dapat diulangi hingga 3 tambahan dosis dengan interval 8 jam setiap dosis.[4,6]

Anak-Anak

Tocilizumab hanya dapat diberikan pada anak berusia 2 tahun ke atau. Obat ini diberikan dalam dosis tunggal secara intravena dengan dosis disesuaikan berdasarkan berat badannya, yaitu:

• Anak dengan berat badan <30 kg: 12 mg/kg
• Anak dengan berat badan ≥30 kg: 8 mg/kg IV

Apabila belum terdapat perbaikan gejala dan CRS masih berlangsung, dapat diberikan dosis tambahan hingga 3 kali dengan interval 8 jam antardosis. Dosis maksimal tidak boleh melebihi 800 mg.[2,6]

COVID-19

Tocilizumab saat ini juga digunakan sebagai terapi COVID-19. FDA sudah mengeluarkan izin penggunaan darurat tocilizumab untuk pasien COVID-19 dewasa dan anak yang berusia 2 tahun ke atas pada kriteria tertentu, yaitu pasien yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik dan membutuhkan suplementasi oksigen, ventilasi mekanik noninvasif, atau extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Tocilizumab tidak diizinkan untuk diberikan pada pasien COVID-19 yang berobat jalan.[3,4]

Dosis yang diberikan pada pasien COVID-19 adalah 400 mg (4–8 mg/kg), jika belum menghasilkan perbaikan, pemberian tocilizumab dapat diulang dalam 12 jam setelahnya dengan dosis yang sama. Tocilizumab maksimal diberikan sebanyak 2 kali dan setiap dosis pemberian tidak boleh melebihi 800 mg.[3-5]

Sebuah uji klinis fase III yang dilakukan oleh Salama et al meneliti 389 pasien COVID-19 tanpa ventilasi mekanik. Sebanyak 249 pasien mendapatkan tocilizumab (8 mg/kg secara intravena) dan 128 pasien mendapatkan plasebo, di samping pemberian standar terapi. Hasil studi menunjukkan bahwa terdapat penurunan persentase kumulatif terhadap kebutuhan ventilasi mekanik atau kematian dalam 28 hari pada pasien yang mendapatkan tocilizumab. Akan tetapi, tidak terdapat perbaikan pada tingkat kesintasan.[5]

Populasi khusus

Pemberian dosis tocilizumab pada populasi khusus harus secara hati-hati, khususnya pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hepar, serta pasien dengan jumlah neutrofil dan trombosit yang abnormal.[1,2,6]

Gangguan Fungsi Ginjal

Pasien dengan gangguan fungsi ginjal ringan hingga sedang dengan estimated glomerular filtration rate (eGFR) ≥30 mL/min tidak memerlukan penyesuaian dosis. Belum terdapat studi tentang tocilizumab pada pasien yang memiliki fungsi ginjal rendah dengan eGFR <30 mL/min, sehingga efikasi dan keamanannya tidak dapat dipastikan.[2,6]

Gangguan Fungsi Hepar

Tocilizumab tidak disarankan digunakan pada pasien dengan penyakit liver aktif atau memiliki gangguan fungsi hepar.[2,6]

Pada pasien rheumatoid arthritis dan giant cell arteritis yang memiliki enzim hepar abnormal, harus dipertimbangkan penyesuaian dosis yang berdasarkan peningkatan enzim hepar (SGOT/SGPT), seperti berikut ini:

• Meningkat 1–3 kali nilai normal: Turunkan dosis tocilizumab intravena menjadi 4 mg/kg atau hentikan sementara hingga enzim hepar kembali normal, lalu mulai kembali dengan dosis 4 mg/kg yang ditingkatkan sesuai dengan klinis pasien. Pada pasien yang menerima injeksi subkutan, terapi dapat diturunkan atau dihentikan sementara hingga enzim hepar kembali normal.
• Meningkat 3–5 kali nilai normal: Hentikan terapi sementara sampai peningkatan enzim hepar minimal <3 kali dari nilai normal. Setelah itu, ikuti rekomendasi pada peningkatan 1-3 x nilai normal.
• Meningkat >5x nilai normal: Hentikan penggunaan tocilizumab[6,9]

Neutropenia

Penggunaan tocilizumab harus hati-hati pada pasien dengan neutropenia atau abnormal absolute neutrophil count (ANC). Sesuai tocilizumab seperti berikut ini:

• ANC >1.000 sel/mm³: Pertahankan dosis tocilizumab
• ANC 500–1.000 sel/mm³: Pertahankan dosis hingga ANC >1000 sel/mm³, lalu mulai kembali dosis tocilizumab intravena 4 mg/kg dan tingkatkan menjadi 8 mg/kg sesuai klinis pasien; atau mulai dosis tocilizumab subkutan dengan dosis 162 mg/minggu dan tingkatkan dosis sesuai klinis pasien.
• ANC <500 sel/mm³: Hentikan pemberian tocilizumab[6,9]

Trombositopenia

Dalam terapi rheumatoid arthritis dan giant cell arteritis, pemberian tocilizumab juga perlu mempertimbangkan kondisi trombositopenia dengan penyesuaian seperti berikut ini:

• Trombosit 50.000–100.000 sel/mm³: Pertahankan dosis hingga trombosit >100.000 sel/mm³, lalu mulai kembali dosis tocilizumab intravena 4 mg/kg dan tingkatkan menjadi 8 mg/kg sesuai klinis pasien; atau berikan tocilizumab subkutan 162 mg/minggu dan tingkatkan dosis sesuai klinis pasien.
• Trombosit <50.000 sel/mm³: Hentikan terapi tocilizumab[6,9]

Profil Lipid Abnormal

Profil lipid yang menjadi perhatian klinisi adalah lipid total, HDL, LDL dan trigliserida. Peningkatan profil lipid dapat terjadi setelah pemberian tocilizumab. Hal ini dapat      diatasi dengan pemberian obat antihiperlipidemia, seperti golongan statin atau fibrat.[1,2]