Teknik Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

• Serangan miokard infark yang baru saja terjadi
• Riwayat operasi jantung dan radiasi dada
• Kondisi yang meningkatkan risiko perdarahan
• Disfungsi renal
• Gangguan elektrolit yang menimbulkan disritmia
• Infeksi pada saluran kemih, kulit, dan abses gigi
• Adanya gangguan respirasi seperti penyakit paru obstruktif kronis [2,4]

Pemeriksaan penunjang yang disarankan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya komplikasi setelah tindakan CABG adalah pemeriksaan darah lengkap, masa pembekuan darah, kadar kreatinin, kadar elektrolit, fungsi hati, penapisan adanya keadaan methicillin-resistant Staphylococcus aureus, dan angiografi koroner. [2]

Premedikasi sebelum CABG

Sebelum melakukan tindakan CABG pada pasien miokard infark, beberapa premedikasi harus dipersiapkan untuk mengurangi kebutuhan oksigen jantung seperti pemberian β blockers, calcium channel blockers, nitrat, dan aspirin. Pasien yang menjalani CABG harus mempersiapkan pack red cell, fresh frozen plasma, dan trombosit sebelum dan selama operasi. [1]

Anestesi

Tindakan anestesi pasien CABG menggunakan anestesi intravena dan agen volatile. Obat anestesi intravena yang digunakan adalah golongan benzodiazepine seperti temazepam dan midazolam. Pada beberapa penelitian ditemukan bahwa agen anestesi volatile melalui pipa endotrakeal lebih baik terhadap miokard infark dan reperfusi dengan tingkat recovery yang lebih baik dibandingkan dengan benzodiazepine intravena. [2]

Posisi Pasien

Tindakan coronary artery bypass graft (CABG) menggunakan prosedur standar sternotomy. Pasien ditempatkan dalam posisi supinasi, dan untuk mendapatkan akses sternum yang lebih baik dapat dilakukan ekstensi leher. Untuk tindakan sternotomy yang menggunakan pembuluh darah vena saphena, sterilisasi lapangan operasi dilakukan mulai dari dagu sampai telapak kaki sedangkan untuk pembuluh darah arteri radialis, tindakan sterilisasi dilakukan pada seluruh lengan. [2, 11]

Prosedural

Prosedur coronary artery bypass graft (CABG) diawali dengan melakukan insisi sternotomy midline, namun untuk pembuluh darah LAD dapat dilakukan prosedur thoracotomy anterior, sedangkan untuk pembuluh darah marginal dapat dilakukan thoracotomy lateral.

Pembuluh darah yang digunakan sebagai jalur bypass untuk CABG dapat diambil dari vena saphena, left internal thoracic (mammary) artery (LITA), arteri radialis,  right internal thoracic (mammary) artery, right gastroepiploic artery, inferior epigastric artery, short saphenous vein, dan  cephalic vein and upper extremity vein.[1,11,12]

Teknik  yang digunakan pada CABG dapat dibagi menjadi off pump dan on pump.

Teknik Off Pump CABG

Prosedur CABG dengan teknik ini dijalankan pada jantung yang tetap berdenyut disertai dengan alat yang dapat mengurangi pergerakan jantung agar risiko iskemia otot jantung dan gangguan hemodinamik dapat dicegah. Selanjutnya tindakan penjahitan pembuluh darah yang digunakan untuk bypass dilakukan dengan membuat sayatan kecil pada aorta.[4,12,13]

Tindakan off-pump CABG ini dilakukan untuk mengurangi komplikasi iskemia otot jantung dan gangguan hemodinamik. [3,7] Pada 1,1 – 16,3 % kasus, prosedur off pump harus dilanjutkan dengan prosedur on pump disertai dengan cardiopulmonary bypass. Indikasi konversi tindakan ini adalah ketidakstabilan hemodinamik, pembuluh darah target tidak dapat diekspos, dan iskemia luas pada otot ventrikel. Waktu konversi yang tidak tepat akan meningkatkan risiko mortalitas dan morbiditas.

Penelitian oleh Hassanein et al di mesir menunjukkan waktu yang tepat untuk konversi off-pump CABG menjadi on-pump CABG disertai dengan cardiopulmonary bypass adalah pada saat tekanan darah sistolik tidak dapat dipertahankan pada 90 mmHg, takikardia dengan nadi >120x/menit tanpa sebab yang jelas, adanya tanda iskemia yang dimonitor melalui gelombang elektrokardiografi, gangguan listrik jantung (ventrikel fibrilasi atau bradikardia), dan adanya perdarahan yang membutuhkan transfusi darah lebih dari 350cc pack red cell. [14]

• Arteri intramamae diambil sebagai skeletonized graft menggunakan skalpel harmonik untuk mengurangi cedera sternum. Fascia endothoracic dapat dipotong menggunakan hook blade dan cabang pembuluh darah dapat dikoagulasikan dengan cara mengisolasikan secara lembut tepi skalpel yang lebar terhadap cabang pembuluh darah.

• Arteri radial diambil sebagai pedikel melalui endoskopi. Jika kedua arteri radial akan diambil, maka tekanan darah harus diukur secara invasif pada arteri femoralis.
• Dilakukan retraksi perikardial dengan menggunakan perikardiotomi lebar.

• Pasien diposisikan dalam posisi Trendelenburg untuk menjaga cardiac filling selama jantung dipindahkan, kemudian jantung dikeluarkan dari rongga dada dan arteri koroner target distabilkan.

• Arteri koroner target kemudian dieksposur sambil memastikan stabilitas hemodinamik
• Sebelum memulai membuat anastomosis, pastikan tekanan darah stabil di atas 90 mmHg.
• Lakukan arteriotomy, kemudian buat anastomosis. [11,12]

Teknik On Pump

Prosedur yang digunakan pada teknik ini adalah saat melakukan tindakan penjahitan, otot jantung akan dihentikan beberapa saat melalui suntikan cairan dingin dan digantikan dengan tabung yang dimasukkan ke dalam otot jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh. Setelah tindakan bypass grafting selesai dan sirkulasi arteri sudah berjalan, pompa jantung akan diaktifkan dengan DC Shock. Pada beberapa keadaan akan dibutuhkan pemasangan wire dan pacemaker. [2,8]

Setelah prosedur CABG baik dengan teknik off-pump ataupun on-pump selesai dilakukan selanjutnya akan dilakukan penyatuan sternum dan pemasangan drain pada rongga toraks dan rongga perut. [13]

Perbandingan antara Teknik Off Pump dan On Pump

Sebuah studi meta analisis dan tinjauan sistematik oleh Kuss et al, menunjukkan bahwa teknik Off Pump lebih superior dibandingkan On Pump pada semua luaran jangka pendek yang dianalisis. Keuntungan ini dilaporkan signifikan secara statistik untuk luaran mortalitas, stroke, gagal jantung, kebutuhan akan transfusi, infeksi post operatif, penggunaan ventilator, dan kebutuhan terhadap inotropik. [1]

Follow up

Setelah prosedur coronary artery bypass graft (CABG) selesai dilakukan, pasien ditempatkan di ruang pemulihan atau ruang perawatan intensif agar dapat dipantau dengan ketat. Pemantauan termasuk melihat tekanan darah, gambaran elektrokardiografi, frekuensi napas, dan saturasi oksigen.

Selama beberapa hari setelah prosedur CABG, pasien mungkin membutuhkan mesin ventilator. Setelah pasien sadar penuh, bantuan dari mesin ventilator dapat dikurangi sampai pasien dapat bernafas dengan normal.

Pemantauan adanya tanda infeksi pada luka operasi juga harus dilakukan. [13]