Diagnosis Banding Elevasi Segmen ST pada Elektrokardiografi

Oleh dr. Nathania S.

Elevasi segmen ST sering dikaitkan dengan infark miokard (st elevation myocardial infarction / STEMI) padahal tidak semua elevasi dari segmen ST disebabkan oleh kondisi tersebut. Beberapa diagnosis banding untuk temuan elevasi segmen ST adalah varian normal (repolarisasi dini), perikarditis, left bundle branch block (LBBB), hipertrofi ventrikel kiri, sindrom Brugada, hiperkalemia dan emboli paru.

Depositphotos_105838510_l-2015_compressed

Deviasi dari segmen ST diukur dari akhir dari kompleks QRS (titik J), atau pada beberapa kondisi dapat dihitung 40 – 80 ms dari titik J. Deviasi ini dapat berupa elevasi, depresi, naik landai (upsloping) atau turun landai (downsloping). Elevasi segmen ST paling sering disebabkan oleh 3 penyebab:

  • Varian normal (repolarisasi dini)
  • Iskemik miokard akut (STEMI) atau diskinesis dari ventrikel
  • Perikarditis[1]

Kondisi-kondisi lain yang berpotensi membuat terjadinya elevasi segmen ST adalah gangguan kompleks QRS (contoh: left bundle branch block (LBBB) dan hipertrofi ventrikel kiri), sindrom Brugada, hiperkalemia, dan emboli paru[2]

Repolarisasi Dini dan Hipertrofi Ventrikel Kiri

Elevasi dari segmen ST yang lebih besar atau sama dengan 1 mm dari titik J (biasanya tidak lebih dari 3 mm) dapat terjadi akibat repolarisasi dini dan merupakan varian normal. Elevasi ST dapat dilihat pada sadapan anterior (V1-V3) dan sadapan lateral (V4–V6, I, aVL) atau inferior. Kondisi ini banyak terjadi pada pria normal.

Gelombang S yang dalam diikuti dengan elevasi ST yang tinggi kemungkinan menggambarkan adanya hipertrofi ventrikel kiri. Gambaran hipertrofi ventrikel kiri sering disalahartikan sebagai infark akut. Pada hipertrofi ventrikel kiri tanpa komplikasi, segmen ST berbentuk konkaf, sedangkan pada infark miokard segmen ST berbentuk konveks.[2,3]

Elevasi ST pada Infark Miokard

Elevasi segmen ST pada infark miokard dapat dilihat apabila terjadi elevasi titik J pada 2 sadapan terkait sebesar > 2 mm (0.2 mV) pada pria atau > 1.5 mm (0.15 mV) pada wanita di sadapan V2–V3 dan/atau > 1 mm (0.1 mV) pada sadapan lain yang terkait. LBBB yang baru timbul juga dapat mengindikasikan adanya infark miokard, namun hal ini sulit diaplikasikan terutama apabila tidak ada EKG lama sebagai pembanding. Temuan gelombang hiperakut T dapat dilihat pada awal terjadinya infark miokard.[4]

Bila hal-hal di atas tidak terpenuhi, berikut beberapa fitur pada EKG yang perlu dicurigai terjadinya infak miokard dengan elevasi segmen ST:

  • Gangguan gelombang T pada sadapan yang konkominan: T memanjang, terbalik (inverted) atau tinggi
  • Gelombang Q
  • Depresi segmen ST pada sadapan yang resiprokal (aksis yang berlawanan)
  • Amplitudo gelombang ST atau T yang menyamai atau melebihi amplitude gelombang QRS[2]

Perikarditis

Elevasi segmen ST yang konkaf ke atas ditemukan lebih dari 1 daerah tanpa adanya depresi segmen ST resiprokal dapat ditemukan pada perikarditis. Elevasi segmen ST ditemukan paling tinggi pada sadapan II, V5 dan V6, sedangkan depresi segmen ST yang kurang dari 4–5 mm dapat ditemukan pada sadapan aVR dan V1. Perubahan yang melibatkan banyak sadapan ini menggambarkan keterlibatan beberapa arteri koroner, yang jarang terjadi pada kejadian infark miokard.[2,3]

Perubahan segmen PR juga dapat ditemukan pada gambaran EKG perikarditis. Depresi segmen PR lebih dari 1 mm dapat terlihat pada sadapan II, aVF, V4 – V6. Elevasi segmen PR dapat terlihat pada aVR dan V1. Depresi segmen PR yang lebih rendah (< 0.8 mm) dapat ditemukan juga pada repolarisasi dini.[2]

Tidak hanya dengan EKG, penegakan diagnosis perikarditis harus memenuhi setidaknya 2 dari 4 kriteria berikut:

  • Nyeri dada tipikal pericardial,
  • Pericardial friction rub,

  • Gambaran EKG dengan elevasi segmen ST yang luas atau depresi segmen PR,
  • Gambaran ekokardiografi yang menggambarkan efusi perikard[5]

Gangguan Kompleks QRS

Kompleks QRS melebar pada sadapan V1-V3 dan terkadang juga sadapan inferior dapat ditemukan pada LBBB. Elevasi segmen ST dan gelombang T yang tidak sesuai dengan kompleks QRS juga dapat menggambarkan LBBB. Elevasi segmen ST pada umumnya ditemukan konkaf ke atas, namun tidak menutup kemungkinan bila ditemukan datar atau konveks. Pada sadapan lateral, dapat terlihat segmen ST yang depresi.[2]

Infark miokard akut pada kondisi LBBB dapat diperkirakan dengan menggunakan kriteria Sgarbossa, yaitu:

  • Elevasi ST > 1 mm dan sesuai dengan kompleks QRS (spesifisitas tertinggi dapat mencapai 98%)
  • Depresi segmen ST > 1 mm pada sadapan V1, V2 atau V3
  • Elevasi ST > 5 mm yang tidak sesuai dengan kompleks QRS

Kelemahan pada kriteria Sgarbossa yaitu sensitivitasnya yang rendah, meskipun spesifisitasnya yang tinggi (> 80% pada masing-masing poin). Modifikasi kriteria Sgarbossa yang diajukan adalah mengganti kriteria elevasi segmen ST > 5 mm dengan perbandingan atau proporsi amplitudo elevasi ST dengan gelombang S adalah < -0.25.[6]

Pada hipertrofi ventrikel kiri, dapat ditemukan gelombang S yang dalam pada sadapan V1 – V3 diikuti dengan elevasi segmen ST dan gelombang T yang tidak sesuai dengan kompleks QRS.[2]

Hiperkalemia

Hiperkalemia paling sering ditandai dengan gelombang T sempit, runcing dan tinggi. Elevasi segmen ST dapat ditemukan pada kasus hiperkalemia dengan ciri yang turun landai (downsloping).[2,3]

Sindrom Brugada

Sindrom Brugada merupakan penyakit yang terkait dengan mutasi genetik yang menyebabkan fibrilasi ventrikel. Pada studi EKG dapat ditemukan:

  • Right bundle branch block (RBBB) komplit ataupun inkomplit,

  • Elevasi segmen ST pada sadapan prekordial kanan tanpa adanya interval QT yang memanjang. Pada Brugada tipe 1, elevasi segmen ST dapat timbul pada “pseudo-RBBB” dimana tampak rSR’, R’ merupakan elevasi segmen ST yang turun landai (downsloping) pada V1 dan V2.
  • Pelebaran gelombang S pada sadapan I, aVL dan V6 dapat ditemukan[2,3]

Emboli Paru

Gambaran EKG emboli paru secara umum adalah S1Q3T3, yaitu gelombang S yang prominen pada sadapan I, gelombang Q dan T terbalik pada sadapan III. Elevasi segmen ST dapat ditemukan pada V1 dan aVR. Secara umum, perubahan pada bagian anterior dan inferior pada EKG perlu dicurigai adanya emboli paru.[2,7]

Kesimpulan

Walau tidak semua elevasi segmen ST pada EKG adalah infark miokard, pasien dengan hasil EKG demikian haruslah dievaluasi untuk infark miokard terlebih dahulu sebelum mendiagnosa banding dengan kondisi lainnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (contoh: enzim jantung dan ekokardiografi) serta rujukann ke kardiologis perlu dilakukan untuk menentukan apakah pasien menderita infark miokard atau tidak.

Di sisi lain, dokter tetap harus mengingat bahwa tidak semua elevasi segmen ST pada EKG disebabkan oleh infark miokard. Beberapa diagnosis banding untuk kondisi elevasi segmen ST pada EKG adalah varian normal (repolarisasi dini), perikarditis, left bundle branch block (LBBB), hipertrofi ventrikel kiri, sindrom Brugada, hiperkalemia dan emboli paru. Jika kondisi klinis tidak konsisten dengan infark miokard, dokter perlu memikirkan kemungkinan diagnosis banding tersebut dan juga menganalisa hasil EKG ulang dengan lebih teliti.

Referensi