Teknik Transplantasi Kornea

Informed consent dilakukan dengan memberikan penjelasan pada pasien secara singkat dan jelas mengenai prosedur transplantasi kornea yang akan dilakukan berupa gambaran umum prosedur, tujuan, risiko, serta alternatif terapi. Bila setuju untuk dilakukan tindakan, pasien kemudian akan diminta menandatangani berkas informed consent.[5,7]

Ketersediaan Donor Kornea

Hal yang terpenting dari prosedur transplantasi kornea adalah ketersedian donor dari bank mata atau rumah sakit setempat. Seseorang saat setuju untuk memberikan donor kornea, maka harus melakukan pemeriksaan mata meliputi kondisi epitel kornea, adakah luka maupun arcus senilis. Juga dilengkapi dengan pemeriksaan skrining kondisi yang menjadi kontraindikasi untuk menjadi pendonor, yaitu pemeriksaan hepatitis B, retinoblastoma, keratitis dan endoftalmitis, HIV, dan herpes simpleks.[7,8]

Setelah syarat kondisi terpenuhi, maka enukleasi atau pengambilan kornea akan dilakukan beberapa jam setelah kematian pendonor. Kornea kemudian akan direstorasi dalam media kultur dan antibiotik, dengan suhu sekitar 4 derajat C.  Sesaat sebelum dilakukan prosedur transplantasi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kornea donor terkait kondisi kelayakan kornea, berupa lipatan, pembengkakan lapisan stroma, serta kondisi fungsi metabolik dari endotel kornea.[5,7,8]

Pemeriksaan Kesehatan Umum

Persiapan pasien dimulai dengan melakukan pemeriksaan kondisi tubuh pasien secara umum. Pemeriksaan dilakukan untuk menilai ada tidaknya kontraindikasi tindakan seperti kondisi ketajaman penglihatan yang sangat buruk, atau kelainan anatomis dari kornea yang akan mempengaruhi keberhasilan dari prosedur transplantasi. Selain itu, diperiksa risiko faktor penyulit operasi seperti kondisi penyakit mata penyerta berupa glaukoma dan mata kering, kondisi alergi, maupun kondisi metabolik pasien berupa hipertensi, diabetes melitus, gangguan fungsi ginjal atau hati. Serta penting untuk ditanyakan mengenai obat yang sedang dikonsumsi pasien saat ini, secara khusus pada penggunaan obat pengencer darah seperti aspirin yang sebaiknya dihentikan minimal 5 hari sebelum prosedur dilakukan.[5,8]

Pemeriksaan Kesehatan Mata

Pada pemeriksaan mata, dilakukan anamnesis mengenai keluhan yang dialami saat ini secara khusus mengenai rasa nyeri dan tidak nyaman yang dialami pasien serta apakah sampai dengan mengganggu aktivitas sehari hari. Hal ini berkaitan dengan indikasi dilakukan tindakan karena rasa nyeri yang mengganggu dapat menjadi indikasi tindakan walaupun fungsi penglihatan tidak dapat tercapai optimal. Selain itu anamnesis lainnya adalah riwayat penyakit mata dan penyakit lainnya yang pernah dialami, riwayat trauma dan operasi mata yang pernah dialami sebelumnya.[5,8]

Selanjutnya, dilakukan pemeriksaan rutin pada mata berupa ketajaman visus, pemeriksaan segmen anterior mata dengan senter dan slit lamp, dilanjutkan dengan pemeriksaan segmen posterior dengan oftalmoskop atau funduskopi. Dalam persiapan transplantasi kornea, salah satu pemeriksaan yang vital dan penting dilakukan adalah pemeriksaan visus karena visus tidak ada persepsi cahaya menjadi pertimbangan untuk tidak dilakukan prosedur transplantasi karena tidak akan memberikan manfaat secara fungsional kecuali bila pasien mengalami kondisi nyeri hebat.[4,5,8]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang lainnya dapat dipertimbangkan untuk dilakukan bergantung pada kondisi pasien. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dipertimbangkan untuk dilakukan adalah.

• Tes fluorescein dan tes seidel

• Aberometri
• Pakimetri kornea
• Keratometer autorefraktor atau kornea topografer

• Optical coherence tomography (OCT)

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis juga dibutuhkan terkait prosedur anestesi sebelum transplantasi kornea dilakukan.[5,7]

Prosedur Anestesi

Umumnya anestesi untuk prosedur transplantasi kornea berupa anestetik lokal, yaitu dengan blok retrobulbar menggunakan lidocaine 2% atau bupivacaine 0,75%. Kemudian dilanjutkan dengan pemberian anestesi dosis pemeliharaan pada daerah retrobulbar. Namun, pemberian anestesi umum dapat dipertimbangkan pada beberapa kondisi berikut ini:

• Pasien dewasa yang tidak kooperatif
• Pasien anak
• Durasi prosedur yang panjang (>3 jam)[8,9]

Persiapan sebelum Operasi

Setelah anestesi yang adekuat, dilakukan persiapan sebelum operasi sebagai berikut:

• Tindakan asepsis pada mata menggunakan larutan povidon iodine 5% dan dilanjutkan dengan penutupan menggunakan linen steril berlubang
• Untuk menghindari pajanan pada mata yang tidak dilakukan tindakan, sebaiknya tutup mata yang tidak dioperasi menggunakan okluder
• Pasang spekulum pada mata yang akan dilakukan prosedur[10,11]

Peralatan

Fasilitas, bahan, dan peralatan yang dibutuhkan dalam prosedur transplantasi kornea akan berperan sebagai salah satu faktor dari keberhasilan tindakan. Secara umum alat yang digunakan adalah:

• Meja operasi yang dilengkapi dengan mikroskop mata
• Spekulum mata
• Aspirator barron trephine
• Cincin flyering, terutama digunakan pada prosedur transplantasi kornea total
• Gunting kornea dan forsep jaringan
• Jaringan kornea pendonor
• Jarum, needle holder, dan benang monofilament nylon 10-0
• Trephine dan Fluoresen
• Antibiotik[10,11]

Berkaitan dengan teknik transplantasi kornea sebagian (lamelar), membutuhkan beberapa alat tambahan yaitu:

• Kanula tumpul dan bengkok

• Sinskey hook dan Terry-Sinskye hook

• Jarum 30-gauge, syringe, dan pipet
• Aspirator dan injektor
• Healon, BSS, miochol
• Trypan blue liquid
• 20% SF6[10,11]

Posisi Pasien

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi dengan fasilitas mikroskop mata. Sebaiknya diperhatikan agar posisi tubuh dan ekstremitas pasien pada posisi tersangga, untuk mencegah terjadinya gerakan yang berlebihan yang dapat mengganggu berlangsungnya prosedur.[4,10]

Prosedur

Prosedur transplantasi kornea terbagi menjadi prosedur transplantasi kornea total (penetrasi) dan prosedur transplantasi kornea sebagian (lamelar). Pada transplantasi kornea penetrasi maka akan dilakukan penggantian seluruh lapisan kornea, sedangkan pada transplantasi kornea lamelar hanya dilakukan pada sebagian lapisan kornea pasien yang rusak. Pemilihan dari prosedur yang digunakan akan tergantung pada kondisi pasien.[1,5]

Prosedur Transplantasi Kornea Total (Penetrasi)

Prosedur transplantasi kornea total merupakan prosedur transplantasi kornea yang pertama dikembangkan. Prosedur ini dilakukan dengan beberapa tahap, yaitu:

1. Memasangkan cincin flyering untuk memfiksasi sklera dan mencegah terjadinya kolaps dari bola mata
2. Memberikan tanda dengan menggunakan trephine pada bagian kornea pasien yang mengalami kerusakan, selanjutnya trephine akan dievakuasi dengan menggunakan aspirator barron trephine
3. Menginspeksi bagian kornea yang luka secara tepat, dilanjutkan dengan diseksi dan evakuasi kornea pasien menggunakan gunting kornea
4. Meletakan kornea donor tepat di permukaan kornea pasien yang sudah dilakukan evakuasi, selanjutnya dilakukan pemberian zat viskoelastis di sekitar pupil untuk menyokong kornea donor dan mencegah kerusakan endotel
5. Menjahit kornea donor dengan benang monofilament nylon 10-0
6. Memastikan tidak ada kebocoran dari pemasangan kornea donor pada permukaan kornea pasien dengan fluoresens[1,5]

Prosedur Transplantasi Kornea Sebagian (Lamelar)

Saat ini prosedur transplantasi kornea sebagian (lamelar) semakin berkembang, hal ini berkaitan dengan efektivitas dan keamanan yang lebih baik. Prosedur ini memiliki banyak subklasifikasi teknik, yang sering dilakukan adalah endotelial membran descement (descemet membrane endothelial keratoplasty / DMEK) dan lamelar anterior profunda (deep anterior lamellar keratoplasty / DALK). Secara garis besar tahap prosedur transplantasi kornea sebagian adalah sebagai berikut:

1. Membuat 2 titik insisi parasentesis kemudian dilakukan pengisian healon pada kamera okuli anterior
2. Membuat iridotomi perifer inferior dengan menggunakan jarum 30 gauge dan sinskey hook untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa pupil blokade
3. Melakukan penandaan pada kornea pasien dengan batasan sedikit lebih besar daripada ukuran kornea donor
4. Mengevakuasi membran descement dengan menggunakan hook Terry-Sinskey dan dilanjutkan menggunakan forsep
5. Melakukan aspirasi healon dengan aspirator dan digantikan dengan injeksi biosynthetic stromal substitute/BSS untuk melakukan normalisasi tekanan intraokular dan miochol untuk miosis
6. Meletakkan kornea donor yang telah diwarna dengan trypan blue liquid ke kamera okuli anterior pasien.
7. Mengaspirasi cairan dari kamera okuli anterior dan memposisikan kornea donor dengan tepat dan tidak tertekuk
8. Menutup bagian insisi dengan menjahit menggunakan nylon 10-0
9. Melakukan injeksi udara 20% SF6 untuk melingkupi bagian kornea donor[1,5]

Follow Up

Sesaat setelah selesai operasi, akan dilakukan pemeriksaan umum pada mata. Selanjutnya mata pasien ditutup dengan menggunakan okluder plastik, dengan atau tanpa pemasangan lensa kontak kaku. Beberapa tetes mata yang direkomendasikan untuk diberikan adalah:

1. Sodium klorida 2% untuk mengatur distribusi air mata

2. Propilen glikol 3% untuk melembabkan dan lubrikasi mata

3. Polymyxin/trimethoprim atau moxifloxacin5% untuk mencegah infeksi bakteri

4. Prednisolone asetat 1% untuk menekan kondisi peradangan

5. Timolol25% atau 0.5% untuk menurunkan tekanan intraokular[5,8]

Setelah seluruh prosedur selesai, sebagian besar pasien dapat pulang di hari yang sama (one day care operation). Beberapa hal yang menghambat pemulangan pasien pada hari yang sama adalah apabila terjadi kondisi perdarahan hebat durasi dan pasca operasi, kebocoran pada ruang mata anterior, atau peradangan dan infeksi pada mata.[1,5]

Seluruh pasien dianjurkan untuk kontrol pada hari ke-1, hari ke-7, bulan ke-1, dan bulan ke-3 pasca operasi. Pemeriksaan mata dilakukan secara keseluruhan, meliputi pemeriksaan visus, anterior mata dengan lampu celah, posterior mata dengan funduskopi, serta pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan. Apabila hasil pemeriksaan kondisi dinyatakan baik,  maka kontrol berikutnya direncanakan setiap 6 bulan sekali. Umumnya, pasien akan mulai mengalami perbaikan kondisi dan fungsi penglihatan dalam waktu 2–6 bulan pasca tindakan. Hal ini tergantung dengan faktor yang menyertainya, seperti toleransi imunologis dan peradangan yang terjadi pada bilik depan mata.[12,13]