Keterlibatan jantung menimbulkan gejala gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang relatif terpelihara, termasuk dispnea progresif, ortopnea, palpitasi, sinkop, atau intoleransi aktivitas. Pasien mungkin mengeluhkan nyeri dada atipikal atau gejala presinkop akibat aritmia atau disfungsi konduksi. Bila ginjal terlibat, gejala bisa berupa bengkak, oliguria, atau riwayat proteinuria signifikan yang menyebabkan sindrom nefrotik.

Keterlibatan gastrointestinal dapat menimbulkan anoreksia, mual, diare atau konstipasi kronis, perdarahan saluran cerna, serta rasa cepat kenyang akibat gastroparesis. Keterlibatan sistem saraf perifer dapat muncul sebagai parestesia, baal, atau kelemahan distal. Neuropati otonom bisa memicu hipotensi ortostatik, diare kronis, atau disfungsi ereksi.[2,3,6]

Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pasien dapat tampak lemah dengan edema perifer yang menonjol, terutama pada kasus dengan keterlibatan ginjal atau jantung. Kulit dapat menunjukkan purpura yang tidak biasa, terutama di area periorbital. Manifestasi kardinal mencakup makroglossia (spesifik untuk AL), raccoon eyes, dan shoulder pad sign.

Pada keterlibatan jantung, pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan tanda gagal jantung dengan tekanan nadi yang sempit, bunyi jantung teredam, atau S3/S4 yang sulit terdengar. Edema pretibial, distensi vena jugularis, hepatomegali kongestif, dan asites bisa ditemukan pada fase lanjut. Namun, tidak seperti gagal jantung dilatasi, jantung sering tidak membesar secara signifikan karena sifat restriktif infiltrasi amiloid.

Bila terdapat keterlibatan ginjal, pemeriksa dapat menemukan edema anasarka, hipertensi ringan, tanda sindrom nefrotik, efusi pleura atau asites. Pada keterlibatan gastrointestinal, pemeriksaan dapat menunjukkan makroglosia, hepatomegali, gangguan motilitas usus, atau tanda malnutrisi. Neuropati perifer menghasilkan penurunan sensasi distal atau kelemahan otot, sedangkan neuropati otonom memunculkan hipotensi ortostatik.

Pada kulit dan mukosa, bisa tampak adanya lesi papulonodular, kulit lilin (waxy skin), dan petekie setelah manuver Valsalva. Pada sistem muskuloskeletal, bisa tampak pseudohipertrofi atau artropati amyloid. Namun, penting dicatat bahwa tanda-tanda yang sangat spesifik seperti makroglossia hanya muncul pada 15% pasien amyloidosis.[2-4,6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding amyloidosis sangat luas dan bervariasi, tergantung pada organ dominan yang terlibat.

Diagnosis Banding Amyloidosis Kardiak

Pada presentasi kardiak, amyloidosis jantung harus dibedakan dari hipertrofi ventrikel kiri hipertensif, kardiomiopati hipertrofik, dan penyakit infiltratif lain seperti sarkoidosis atau penyakit Fabry.

Titik pembeda kunci adalah adanya voltage-mass discrepancy pada EKG (hipertrofi pada ekokardiogram namun voltase QRS rendah pada EKG), pola apical sparing pada strain ekokardiografi, serta pola late gadolinium enhancement pada MRI jantung yang tidak ditemukan pada kondisi lain.[2,3,6]

Diagnosis Banding Amyloidosis Renal

Untuk presentasi renal, sindrom nefrotik akibat amyloidosis ginjal harus dibedakan dari glomerulonefritis membranosa, nefropati diabetik, dan glomerulopati lainnya. Berbeda dengan glomerulonefritis yang sering disertai sedimen urin aktif, sedimen urin pada amyloidosis biasanya bland atau inaktif. Konfirmasi definitif hanya dapat dilakukan melalui biopsi ginjal.[2,3,6]

Diagnosis Banding Amyloidosis dengan Presentasi Neurologis

Pada presentasi neurologis, neuropati perifer akibat amyloidosis sering salah dianggap neuropati diabetik, defisiensi vitamin B12, atau neuropati inflamatori. Yang membedakan amyloidosis adalah kombinasi antara neuropati sensorimotor panjang-pendek (length-dependent) dengan disautonomia yang muncul bersamaan.[2,3,6]

Diagnosis Banding Amyloidosis dengan Hepatomegali

Hepatomegali masif akibat infiltrasi amyloid dapat menyerupai sirosis hati, metastasis tumor, atau storage disease, namun biasanya tidak disertai tanda-tanda hipertensi portal yang signifikan atau gangguan sintesis protein hati yang berat pada fase awal.[2,3,6]

Diagnosis Banding Amyloidosis dengan Manifestasi Sistemik

Untuk manifestasi sistemik seperti makroglossia dan periorbital purpura, diagnosis banding termasuk miksedema, amyloidosis lokal, dan vaskulitis. Biopsi jaringan tetap menjadi gold standard untuk membedakannya.[2,3,6]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang merupakan alat konfirmasi diagnosis pada amyloidosis. Tujuan pemeriksaan penunjang adalah mengonfirmasi keberadaan deposit amyloid dalam jaringan, mengidentifikasi jenis protein penyusun fibril amyloid, dan menilai luas serta beratnya keterlibatan organ.[2-4]

Konfirmasi Histopatologis

Biopsi dengan pewarnaan Congo red akan menunjukkan birefringence hijau-apel di bawah cahaya terpolarisasi. Pemeriksaan ini merupakan baku emas dalam diagnosis amyloidosis.

• Biopsi aspirasi lemak perut (abdominal fat pad aspiration): merupakan prosedur awal yang dianjurkan karena sederhana, aman, dan minimal invasif. Sensitivitasnya mencapai 57-85% pada amyloidosis sistemik dan spesifisitasnya 92-100%.
• Biopsi sumsum tulang: selain untuk konfirmasi amyloid (sensitivitas 57%), biopsi ini dilakukan untuk menilai klonalitas sel plasma dan mendiagnosis gangguan plasma cell dyscrasia yang mendasari.
• Biopsi kelenjar saliva minor atau mukosa rektal: pemeriksaan ini adalah alternatif jika biopsi lemak perut negatif namun kecurigaan klinis tetap tinggi.
• Biopsi organ target (ginjal, hati, jantung, saraf): dilakukan jika biopsi sederhana negatif atau ketika diperlukan untuk menilai tingkat kerusakan organ secara spesifik.[2-6]

Identifikasi Jenis Protein Amyloid

Spektrometri massa (mass spectrometry) dianggap sebagai gold standard baru untuk mengidentifikasi protein penyusun fibril amyloid secara akurat dengan menganalisis profil peptida dari deposit yang dilaser.

Lebih lanjut, uji imunohistokimia (IHC) adalah metode yang lebih luas ketersediaannya. Pemeriksaan ini dianggap andal untuk mendeteksi amyloidosis AA dan ATTR, tetapi kurang dapat diandalkan untuk AL karena epitope pada rantai ringan immunoglobulin sering hilang selama proses fibrillogenesis.[2-6]

Pencarian Protein Monoklonal

Pemeriksaan ini wajib dilakukan pada semua kasus amyloidosis sistemik untuk mendeteksi atau menyingkirkan amyloidosis AL. Pemeriksaan serum free light chains (SFLC) sangat sensitif untuk mendeteksi klonalitas rantai ringan.

Selain itu, bisa dilakukan elektroforesis dan fiksasi imun serum dan urine untuk mendeteksi adanya komponen M (M-spike). Biopsi sumsum tulang dengan immunophenotyping dan fluorescence in situ hybridization (FISH) dilakukan untuk mengonfirmasi adanya populasi sel plasma klonal.[2-6]

Pemeriksaan Pencitraan

Ekokardiografi bisa dilakukan pada kasus amyloidosis dengan presentasi kardiak untuk mencari gambaran seperti hipertrofi ventrikel kiri konsentrik, gangguan relaksasi diastolik, dan pola apical sparing pada strain imaging. MRI jantung bisa menunjukkan pola late gadolinium enhancement (LGE) subendokardial atau difus yang sangat sugestif amyloidosis.

Skintigrafi dengan penanda tulang, seperti ⁹⁹mTc-PYP, DPD, atau HMDP, adalah pemeriksaan non-invasif untuk mendiagnosis cardiac ATTR amyloidosis, terutama bila tidak disertai protein monoklonal. Selain itu, pemindaian Serum Amyloid P Component (SAP Scan) dapat mengkuantifikasi beban amyloid sistemik di organ seperti hati, limpa, dan ginjal, meskipun ketersediaannya terbatas.[2-6]

Pemeriksaan Laboratorium dan Penanda Organ

Penanda jantung, seperti NT-proBNP dan troponin, merupakan penanda prognostik dan bisa digunakan dalam sistem staging (misalnya sistem Mayo Clinic untuk AL). Selain itu, pemeriksaan laboratorium lain bisa dilakukan sesuai indikasi klinis, misalnya pemeriksaan fungsi ginjal atau fungsi hati pada pasien dengan manifestasi ginjal atau hati.[2-6]

Penentuan Stadium (Staging) pada Amyloidosis Light Chain

Penentuan stadium amyloidosis, khususnya tipe AL, didasarkan pada stratifikasi risiko berbasis biomarker yang mencerminkan derajat keterlibatan jantung dan beban klonal sel plasma. Penentuan stadium menggunakan tiga parameter utama:

• Peningkatan NT-proBNP ≥1.800 ng/L (atau BNP ≥400 ng/L) sebagai indikator stres dan disfungsi jantung
• Peningkatan troponin jantung (cTnT ≥0,025 µg/L atau cTnI ≥0,1 µg/L) sebagai penanda cedera miokard
• Perbedaan kadar involved dan uninvolved free light chain (dFLC) ≥18 mg/dL sebagai indikator aktivitas klonal yang tinggi.

Berdasarkan jumlah faktor risiko yang terpenuhi, pasien dikelompokkan ke dalam empat stadium:

• Stadium I bila tidak ada faktor risiko yang meningkat
• Stadium II bila terdapat satu faktor risiko
• Stadium III bila terdapat dua faktor risiko
• Stadium IV bila ketiga faktor risiko meningkat.

Sistem ini memiliki nilai prognostik yang kuat, dengan median kesintasan keseluruhan yang menurun tajam sesuai stadium, yaitu 94 bulan untuk stadium I, 40 bulan untuk stadium II, 14 bulan untuk stadium III, dan hanya 6 bulan untuk stadium IV.[12]