• Koreksi bertahap dari hiperglikemia dan hiperosmolaritas

• Koreksi dari ketidakseimbangan elektrolit dan resolusi dari ketosis

• Identifikasi dan terapi adekuat untuk kondisi komorbid[4]

Kriteria resolusi dari KAD adalah tercapainya kadar keton plasma <0,6 mmol/L serta perbaikan asidosis metabolik yang ditandai oleh pH vena ≥7,3 atau bikarbonat ≥18 mmol/L, disertai kadar glukosa darah idealnya <200 mg/dL.

Penggunaan anion gap tidak dianjurkan sebagai kriteria resolusi karena dapat menyesatkan akibat terjadinya asidosis metabolik hiperkloremik selama terapi cairan, sementara pemeriksaan keton urin juga tidak akurat karena konversi β-hidroksibutirat menjadi asetoasetat selama perbaikan kondisi, sehingga tidak mencerminkan status ketonemia secara tepat.[11]

Penatalaksanaan Awal

Penilaian pada KAD yang merupakan komplikasi diabetes mellitus tipe 1, dilakukan terhadap tingkat dehidrasi, kesadaran (Glasgow Coma Scale), pemeriksaan sampel darah dan urin. Lakukan pemasangan intravenous line bersama dengan pengambilan darah.

Pastikan pernapasan pasien baik. Jika terganggu, lakukan resusitasi sesuai panduan. Amankan jalan napas pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Setelah jalan napas berhasil diamankan, lakukan pemasangan nasogastric tube bila pasien koma atau muntah dan biarkan nasogastric tube tetap terbuka untuk drainase.

Pasang EKG untuk memonitor dampak perubahan kadar kalium pasien akibat ketoasidosis dan penanganannya.

Lakukan pengukuran urin untuk mengukur balans cairan. Pada pasien yang tidak sadar, pasang kateter urin supaya balans cairan dapat diukur.

Pemberian Cairan

Tujuan utama dari koreksi cairan adalah restorasi volume sirkulasi, pembersihan keton, dan koreksi dari ketidakseimbangan elektrolit. Pilihan cairan awal yang diberikan adalah salin isotonik yang diberikan dengan kecepatan 15–20 ml/kg berat badan per jam atau 1-1,5 liter dalam satu jam pertama. Hal ini mengekspansi volume ekstraseluler.

Pilihan setelahnya untuk koreksi cairan bergantung pada keadaan dehidrasi, serum elektrolit dan urine output. Namun, penggunaan ringer laktat lebih dianjurkan daripada salin normal karena mengandung kalium.[14]

Pada pasien dengan gagal ginjal atau gagal jantung, serta orang dewasa dan lansia, kecepatan koreksi cairan perlu dimodifikasi.[4,9]

Tabel 1. Laju Infus Awal (mL/jam) Berdasarkan Berat Badan dan Status Dehidrasi Pasien

Sumber: dr. Gabriela Widjaja, Alomedika. 2022.[13]

Bolus Cairan

Tidak semua pasien dengan ketoasidosis diabetik memerlukan bolus cairan. Perlu diingat bahwa asidosis itu sendiri sudah mengakibatkan perfusi perifer yang buruk dan mengacaukan keakuratan penilaian dehidrasi. Perfusi perifer akan diperbaiki dengan koreksi asidosis. Bila terdapat hipoperfusi, berikan cairan salin normal 10 ml/kgBB. Pasien dengan ketoasidosis diabetik jarang memerlukan > 20 ml/kgBB total sebagai bolus.

Waspadai bahaya terhadap kelebihan pemberian cairan. Konsultasikan dengan spesialis endokrin, atau dokter anak mengenai pemberian bolus cairan tambahan ini terutama yang melebihi total 20 ml/kgBB.

Penyesuaian Pemberian Cairan

Rehidrasi dengan normal salin dan kalium sebaiknya dilanjutkan sedikitnya 6 jam pertama. Bila glukosa darah menurun sangat cepat dalam beberapa jam, atau mencapai sekitar 216-270 mg/dL ubahlah ke normal salin dengan juga memasukkan 5% dekstrosa dan kalium.

Pilihan cairan setelah 6 jam pertama akan dipengaruhi oleh kadar serum sodium (natrium) yang telah dikoreksi melalui pemberian cairan sebelumnya, dan kadar glukosa darah. Kadar natrium yang telah terkoreksi semestinya akan stabil, atau meningkat seiring dengan menurunnya kadar glukosa darah

Setelah 6 jam pertama pemberian cairan, 0,45% NaCl dengan 5% dekstrosa dan kalium mungkin dapat dimasukkan ketika kadar glukosa darah < 216-270 mg/dL. Namun, cairan salin normal + dekstrosa dan kalium sebaiknya dilanjutkan, apabila:

• Hiponatremia terjadi

• Kadar serum natrium yang telah terkoreksi gagal untuk menstabilkan keadaan

• Kadar serum natrium meningkat seiring dengan penurunan kadar glukosa darah

• Terjadi hiperosmolar, atau ada kemungkinan pergeseran cepat terhadap osmolaritas darah

Usahakan untuk menjaga kadar glukosa darah antara 90-216 mg/dL. Naikkan konsentrasi dekstrosa ke 10% seiring dengan pemberian normal salin dan kalium, jika asidosis masih tetap terjadi dan kadar glukosa darah < 100 mg/dL, atau jatuh secara cepat ke dalam kisaran 100-270 mg/L.

Pemberian insulin dalam infus diturunkan bila kadar glukosa darah terus menurun meski sudah diberikan dekstrosa 10%. Pasien dalam keadaan ini, diturunkan pemberian insulinnya ke 0.05 unit/kgBB/hari, dengan mengingat bahwa ada perbaikan terhadap metabolik asidosis. Dalam hal ini, perlu untuk konsultasi dengan spesialis pediatrik endokrin.

Bila pasien menjadi hipoglikemik, lakukan tata laksana hipoglikemia. Bila pasien secara metabolik stabil, rehidrasi dilanjutkan secara oral setelah 24-36 jam pertama terapi cairan intravena. Keadaan stabil ini biasanya akan terjadi bersamaan dengan terapi insulin yang diubah pemasukannya dari infus ke suntikan subkutan.[13]

Terapi Insulin

Terapi insulin merupakan pilar utama dalam tata laksana ketoasidosis diabetik dan harus segera dimulai setelah diagnosis ditegakkan. Insulin kerja cepat yang diberikan secara intravena melalui infus kontinu menjadi pilihan utama, umumnya dengan laju tetap 0,1 unit/kg/jam. Pada kondisi tertentu, bolus awal insulin 0,1 unit/kg dapat diberikan bila terdapat keterlambatan akses intravena.

Setelah kadar glukosa darah turun di bawah 250 mg/dL, cairan dekstrosa 5–10% perlu ditambahkan dan laju insulin diturunkan menjadi 0,05 unit/kg/jam, dengan target mempertahankan glukosa sekitar 200 mg/dL hingga ketoasidosis teratasi.

Pada pasien yang sebelumnya sudah menggunakan insulin basal atau regimen basal-bolus, terapi tersebut dapat dilanjutkan dan disesuaikan selama perawatan. Pada pasien yang baru terdiagnosis diabetes, regimen insulin multidosis (basal dan prandial) sebaiknya dimulai setelah resolusi KAD, dengan insulin basal kerja panjang diberikan sekitar 0,15–0,3 unit/kg.

Pemberian insulin basal bersamaan dengan infus insulin intravena masih menjadi perdebatan, namun beberapa studi menunjukkan bahwa kombinasi ini dapat mempercepat resolusi KAD, mengurangi durasi infus insulin dan lama rawat inap, serta mencegah hiperglikemia rebound tanpa meningkatkan risiko hipoglikemia.

Pada kasus KAD ringan hingga sedang tanpa komplikasi, insulin analog kerja cepat subkutan dapat digunakan sebagai alternatif yang efektif terhadap infus intravena, dengan pemberian setiap 1–2 jam. Pendekatan ini memungkinkan tata laksana dilakukan di unit gawat darurat atau ruang perawatan intermediate tanpa kebutuhan perawatan intensif. Namun, metode ini tidak direkomendasikan pada KAD berat atau kondisi kompleks, di mana infus insulin intravena tetap menjadi standar terapi.[9,11]

Transisi Ke Insulin Rumatan

Transisi dari insulin intravena ke subkutan merupakan tahap penting dalam tata laksana, dengan overlap pemberian sekitar 1–2 jam untuk mencegah kekambuhan hiperglikemia atau ketoasidosis. Penentuan kebutuhan total insulin harian dapat dilakukan berdasarkan berat badan (sekitar 0,5–0,6 unit/kg/hari pada pasien tanpa riwayat insulin), regimen sebelumnya, atau kebutuhan insulin intravena selama perawatan, dengan penyesuaian pada kondisi khusus seperti risiko hipoglikemia.

Regimen basal-bolus dianggap lebih fisiologis dan efektif dalam mengurangi risiko hipoglikemia dibandingkan insulin manusia konvensional, sehingga menjadi pilihan utama setelah resolusi KAD.[11]

Perbaikan Kalium

Pada ketoasidosis diabetik, meskipun terjadi defisit total kalium tubuh yang signifikan (sekitar 3–6 mmol/kg) akibat diuresis osmotik, muntah, dan hiperaldosteronisme, sebagian besar pasien datang dengan kadar kalium serum normal atau bahkan meningkat. Hal ini disebabkan oleh pergeseran kalium dari intrasel ke ekstrasel akibat asidosis metabolik dan defisiensi insulin.

Namun, selama terapi KAD, terutama setelah pemberian insulin, koreksi asidosis, dan rehidrasi, kadar kalium serum akan menurun secara bermakna, umumnya sebesar 1–2 mmol/L dalam 48 jam pertama, sehingga berisiko menyebabkan hipokalemia yang berbahaya secara klinis.

Oleh karena itu, terapi penggantian kalium merupakan komponen penting dalam tata laksana KAD dan harus dimulai ketika kadar kalium <5,0 mmol/L dengan target mempertahankan kadar 4–5 mmol/L, biasanya dengan penambahan 20–30 mmol kalium per liter cairan intravena.

Pada pasien dengan hipokalemia (<3,5 mmol/L), penggantian kalium harus segera dilakukan (sekitar 10 mmol/jam), dan terapi insulin harus ditunda hingga kadar kalium >3,5 mmol/L untuk mencegah aritmia fatal dan kelemahan otot respirasi.

Hipokalemia berat (≤2,5 mmol/L) bahkan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas hingga tiga kali lipat. Pemantauan kadar kalium secara ketat, yaitu 2 jam setelah inisiasi insulin dan setiap 4 jam selanjutnya, sangat dianjurkan untuk mencegah komplikasi serta mengoptimalkan luaran klinis.[11]

Terapi Bikarbonat

Pemberian bikarbonat pada ketoasidosis diabetik tidak direkomendasikan secara rutin karena resusitasi cairan intravena dan terapi insulin umumnya sudah cukup untuk memperbaiki asidosis metabolik. Berbagai studi observasional dan uji acak menunjukkan bahwa terapi bikarbonat tidak memberikan manfaat tambahan dalam memperbaiki luaran kardiovaskular maupun neurologis, serta tidak mempercepat resolusi hiperglikemia maupun ketoasidosis.

Selain itu, penggunaannya dikaitkan dengan potensi efek merugikan seperti peningkatan risiko hipokalemia, penurunan pengambilan oksigen jaringan, edema serebri, dan asidosis sistem saraf pusat paradoks.

Namun, pemberian bikarbonat dapat dipertimbangkan pada kondisi asidosis metabolik berat, khususnya bila pH <7,0, karena keadaan ini dapat menimbulkan efek hemodinamik yang merugikan. Bila diindikasikan, terapi dapat diberikan berupa 100 mmol natrium bikarbonat (larutan 8,4%) yang diencerkan dalam 400 mL air steril (isotonik) setiap 2 jam hingga pH meningkat di atas 7,0, dengan pemantauan ketat terhadap status klinis dan elektrolit pasien.[11]

Terapi Fosfat

Pada ketoasidosis diabetik, terjadi pergeseran fosfat dari intrasel ke ekstrasel yang disertai kehilangan fosfat melalui urin, sehingga dapat menyebabkan hipofosfatemia dengan defisit total tubuh hingga sekitar 1,0 mmol/kg. Meskipun demikian, sebagian besar pasien tidak memerlukan terapi penggantian fosfat secara rutin, karena studi prospektif teracak menunjukkan tidak adanya manfaat klinis signifikan terhadap luaran KAD dari suplementasi fosfat.

Pemberian fosfat hanya dipertimbangkan pada kondisi tertentu, terutama bila kadar fosfat <1,0 mmol/L disertai manifestasi klinis seperti kelemahan otot, gangguan respirasi, atau disfungsi jantung. Jika diperlukan, terapi dapat diberikan dengan menambahkan 20–30 mmol kalium fosfat ke dalam cairan infus. Namun, pemberian yang terlalu cepat harus dihindari karena berisiko menyebabkan hipokalsemia, sehingga pemantauan elektrolit secara ketat tetap diperlukan selama terapi.[11]

Monitoring dan Penatalaksanaan Berkelanjutan

Monitor ketat keseimbangan antara cairan yang masuk dan yang keluar. Lakukan observasi tiap jam (dapat lebih sering bila terindikasi secara klinis): nadi, tekanan darah, tingkat kesadaran (GCS), dan status neurologis (respon pupil, penilaian perubahan akan gangguan tidak dapat istirahat baik, cengeng, sakit kepala).

Lakukan pemeriksaan tiap jam kadar glukosa dan zat-zat keton dalam darah sementara pasien sedang dalam terapi infus insulin. Periksa kembali kalium dalam tempo 1 jam setelah dimulainya infus insulin. Periksa gas darah vena dan glukosa darah tiap 2 jam untuk 6 jam pertama, selanjutnya setelah tiap 2-4 jam kemudian dan ukur suhu badan tiap 2-4 jam.[13]

Penanganan Gangguan Natrium

Efek dilusi hiperglikemia menekan kadar serum sodium dalam darah. Untuk mengoreksi konsentrasi sodium, gunakan formula berikut ini:

Koreksi natrium (aktual) = Na yang terukur + 0,3 (glukosa – 5,5) mmol/L

Bila kadar natrium tidak naik seiring dengan masih terjadinya gangguan kadar glukosa selama dalam penanganan, atau terjadi hiponatremia, biasanya menunjukkan koreksi volume cairan yang berlebihan dan penggantian elektrolit yang tidak adekuat. Konsultasikan dengan dokter senior bila kadar natrium > 160 mmol/L. Keadaan ini menempatkan pasien dalam risiko menumpuknya edema serebral.[13]

Penanganan Hipoglikemia

Bolus dekstrosa diberikan bila kadar glukosa darah di bawah <72 mg/dL dan pasien masih mengalami asidosis. Berikan 10% dekstrosa 2-5 ml/kgBB dalam bolus intravena, dilanjutkan dengan dekstrosa 10% dalam infus bersama NaCl 0.45% dan kalium. Jangan menghentikan infus insulin.

Bila hipoglikemia terus terjadi setelah lebih dari 2 jam walau sudah dilakukan penanganan di atas, pemasukkan insulin dapat diturunkan ke 0,05 unit/kgBB/jam selama zat-zat keton dan asidosis berhasil diturunkan dan dibersihkan dari dalam darah.

Lanjutkan dengan 10% dekstrosa dalam cairan IV sampai tercapai kadar glukosa darah yang stabil. Bila kadar gula darah jatuh di bawah 4 mmol/L dan pH terakhir adalah > 7,3 pengobatan oral untuk hipoglikemia dapat diberikan sebagai pengganti pemberian intravena di atas.[13]

Edema Serebral

Edema serebral atau edema otak dapat terjadi secara subklinis dan mendadak, biasanya antara 6 dan 12 jam setelah dimulainya terapi cairan, sehingga pemasukan cairan dan koreksi biokemikal semestinya diberikan secara perlahan.

Secara optimal, turunnya kadar glukosa darah dan osmolaritas serum tidak melebihi 90 mg/dL/jam. Namun, pada pasien anak, awalnya kadar glukosa darah dapat jatuh secara cepat. Berikan manitol 20% 0,5 gram/kgBB IV (kisaran 0,25-1,0 gram/kgBB) dalam waktu 20 menit secepatnya ketika ada kecurigaan diagnosis klinis.

Penanganan dilakukan segera tanpa menunggu hasil pencitraan otak. Dosis ini dapat diulang bila tidak ada respon awal setelah 30 menit sampai 2 jam. Segera turunkan cairan infus 1/3 nya. Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi lalu transfer segera ke ICU.[13]

Perawatan di ICU

Berikut adalah kategori pasien dan kondisi ketasidosis diabetik yang membutuhkan perawatan di ICU:

• Anak usia < 2 tahun

• Koma

• Gangguan/penyakit jantung

• Kejang

• Asidosis berat (pH < 7,0, atau bikarbonat < 5 mmol/L)

• Tanda klinis mengalami edema serebral

• Dirawat di rumah sakit dengan bangsal rawat yang tidak memiliki perawatan intensif[13]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Riawati

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha