Berbagai Pertimbangan Khusus dalam Peresepan Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Oleh :
dr. Michael Sintong Halomoan

Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) telah dikaitkan dengan berbagai efek samping merugikan, bahkan dilaporkan dapat meningkatkan kebutuhan perawatan rumah sakit. Oleh karena itu, berbagai pertimbangan diperlukan dalam peresepan NSAID.

Nyeri merupakan salah satu faktor yang berperan penting dalam beban penyakit global (global burden of disease). Pasien dengan nyeri, terutama nyeri muskuloskeletal, merupakan kelompok pasien dengan kebutuhan terapi antinyeri yang tinggi, dengan NSAID sebagai medikamentosa yang paling sering diresepkan.

shutterstock_428169844

Penggunaan NSAID dikaitkan dengan peningkatan kejadian efek samping obat yang dapat dicegah. Kejadian efek samping obat yang dapat dicegah sendiri berkontribusi dalam 10% perawatan rumah sakit, dengan 30% disebabkan oleh penggunaan NSAID. Pada pelayanan kesehatan primer, 6% pasien yang menerima NSAID dari dokter akan kembali konsultasi dengan adanya efek samping obat. [1,2]

Sekilas Mengenai Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Obat antiinflamasi nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) merupakan golongan obat yang sering digunakan sebagai antipiretik, antiinflamasi, dan analgesik melalui inhibisi enzim cyclooxygenase (COX) yang menyebabkan penurunan sintesis prostaglandin. NSAID digunakan secara luas dalam berbagai kondisi medis, seperti nyeri otot, dysmenorrhea, demam, nyeri kepala, dan kasus trauma. NSAID diperkirakan digunakan oleh lebih dari 30 juta orang sebagai terapi rutin, dengan sebagian besar jenis NSAID merupakan obat bebas (over the counter).

Berdasarkan struktur kimia dan selektifitasnya, NSAID dapat dibagi menjadi:

  • Acetylated salicylates atau aspirin

  • Nonacetylated salicylates seperti diflunisal dan salsalate

  • Propionic acids seperti naproxen dan ibuprofen

  • Acetic acids seperti diklofenak dan indomethacin

  • Enolic acids seperti meloxicam dan piroxicam

  • Anthranilic acids seperti meclofenamate dan asam mefenamat

  • Naphthylalanine seperti nabumetone

  • Selective cox-2 inhibitors seperti celecoxib dan etericoxib[3-5]

Efek Samping yang Bisa Ditimbulkan Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Konsumsi obat antiinflamasi nonsteroid, atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID), dapat menyebabkan berbagai efek samping pada berbagai sistem organ, seperti gastrointestinal, kardiovaskuler, ginjal, hepatobilier, hematologi, dan imunologi. Efek samping konsumsi NSAID, antara lain:

  • Gastrointestinal: Penggunaan NSAID menyebabkan efek gastrointestinal akibat hambatan COX-1 yang mengurangi pembentukan prostaglandin dan mengganggu proteksi mukosa lambung. Hal ini bisa menimbulkan dispepsia, nyeri perut, ulkus peptikum, dan perdarahan gastrointestinal
  • Kardiovaskuler: Efek samping NSAID pada kardiovaskuler meliputi perburukan hipertensi, infark miokard, kejadian tromboemboli, dan atrial fibrilasi. Diklofenak merupakan NSAID dengan kasus efek samping kardiovaskuler tertinggi dibanding NSAID lain
  • Ginjal: Berkurangnya pembentukan prostaglandin akibat konsumsi NSAID dapat menurunkan fungsi ginjal, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Efek samping NSAID pada ginjal meliputi penurunan fungsi ginjal, penyakit terkait cairan dan elektrolit, nekrosis renal papiler, dan sindrom nefrotik

  • Hepatobilier: Efek NSAID pada sistem hepatobilier lebih jarang dibanding pada sistem organ lain. Efek samping NSAID pada hepatobilier berupa hepatotoksisitas. Diklofenak merupakan NSAID dengan kasus hepatotoksisitas terbanyak
  • Hematologi: Efek NSAID pada hematologi terutama disebabkan oleh aktivitas antiplatelet pada NSAID nonselektif. Efek hematologi, seperti perdarahan, biasanya terjadi pada pasien dengan riwayat ulkus peptikum, riwayat penyakit hematologi, seperti hemofilia, trombositopenia, penyakit von Willebrand, konsumsi asam asetilsalisilat (ASA), dan pasien perioperatif
  • Imunologi: Efek samping NSAID pada imunologi meliputi reaksi anafilaktoid, seperti urtikaria, hingga anafilaksis[1-5]

Kondisi yang Menjadi Perhatian dalam Peresepan Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Dokter perlu memperhatikan berbagai kondisi pasien sebelum memberikan obat antiinflamasi nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) sebagai terapi, seperti kontraindikasi maupun pasien dengan risiko.

Kontraindikasi Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Obat antiinflamasi nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) dikontraindikasikan pada beberapa kondisi :

  • Hipersensitivitas terhadap NSAID, termasuk orang yang mengalami reaksi alergi setelah mengonsumsi NSAID
  • Pasien yang telah dan akan menerima tindakan coronary artery bypass graft

  • Pasien hamil trimester ketiga
  • Pasien dengan penyakit ginjal kronis stage 4 dan 5[4,6,7]

Risiko Gastrointestinal dan Kardiovaskuler

Beberapa pasien memiliki risiko gastrointestinal atau kardiovaskuler yang perlu diketahui sebagai pertimbangan dalam peresepan NSAID. Stratifikasi risiko kardiovaskuler terbagi menjadi very high, high, moderate, dan low. Stratifikasi risiko kardiovaskuler dilakukan berdasarkan jenis komorbiditas yang dimiliki pasien dan nilai skor Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Keputusan pemberian maupun pemilihan jenis NSAID sebaiknya mempertimbangkan hasil stratifikasi risiko yang dimiliki pasien.[6-10]

Tabel 1. Stratifikasi Risiko Kardiovaskuler

Very high

  • Riwayat penyakit kardiovaskuler yang terdiagnosis melalui teknik diagnostik invasif atau noninvasif, riwayat infark miokard, riwayat sindrom koroner akut, riwayat tindakan revaskularisasi, riwayat penyakit serebrovaskular
  • Diabetes mellitus tipe I atau tipe II dengan target organ damage (seperti mikroalbuminuria: 30 – 300 mg/ 24 jam)
  • Penyakit ginjal kronik sedang-berat (GFR < 60 ml/menit/1,73m2)
  • SCORE ≥ 10%

High

  • Peningkatan faktor risiko individu, seperti: riwayat hiperkolesterolemia pada keluarga atau hipertensi berat
  • SCORE ≥ 5% dan < 10%

Moderate

  • SCORE ≥ 1% dan < 5% dalam 10 tahun, riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga, obesitas abdominal, pola aktivitas fisik, kadar high density lipid (HDL-C) rendah, kadar trigliserida tinggi

Low

  • SCORE < 1% dan tidak ada faktor risiko lain

Sumber: Graham, 2014; Lanas, 2014

Tabel 2. Stratifikasi Risiko Gastrointestinal

High

  • Riwayat ulkus peptikum dengan komplikasi
  • Penggunaan antikoagulan
  • Kombinasi > 2 faktor risiko lain

Moderate

  • Usia > 65 tahun
  • Riwayat ulkus peptikum tanpa komplikasi
  • Orang yang tidak menerima antikoagulan namun mempunyai faktor risiko

Low

  • Tidak memiliki faktor risiko
  • Tidak mengonsumsi asam asetilsalisilat

Keterangan: Faktor risiko termasuk usia >60 tahun, riwayat ulkus peptikum dengan atau tanpa komplikasi, konsumsi asam asetilsalisilat (ASA), clopidogrel, antikoagulan, kortikosteroid, atau serotonin reuptake inhibitor, konsumsi NSAID dosis tinggi atau 2 jenis NSAID, dan komorbiditas berat. (Sumber: Lanas, 2014; Lanza, 2009)

Tabel 3. Pertimbangan Berdasarkan Risiko Gastrointestinal dan Kardiovaskuler

Kardiovaskuler

 

 

Gastrointestinal

Very high High-moderate Low
Konsumsi ASA Tidak konsumsi ASA
High

Hindari NSAID;

Bila diperlukan, naproxen + PPI atau celecoxib dosis rendah + PPI

COXIB + PPI
Moderate Naproxen + PPI Naproxen + PPI (2 jam sebelum konsumsi ASA) atau Celecoxib dosis rendah + PPI Naproxen + PPI Hanya COXIB atau NSAID nonselective + PPI
Low Naproxen NSAID non-selective

Keterangan: PPI adalah obat golongan penghambat pompa proton seperti omeprazole. (Sumber: Lanas, 2014; Sostres, 2016)

Risiko Ginjal

Obat antiinflamasi nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) dapat mengganggu fungsi ginjal, sehingga peresepan NSAID pada pasien dengan penyakit ginjal perlu dilakukan dengan hati-hati. The Spanish Society of Nephrology merekomendasikan pemeriksaan glomerular filtration rate (GFR) berkala pada pasien yang mendapat NSAID jangka panjang, setidaknya satu kali setahun.

Pada pasien dengan GFR 30–59 ml/menit/1,73 m2 atau yang mengalami penyakit ginjal kronik (PGK) stadium 3, penggunaan NSAID tidak direkomendasikan. Pada pasien dengan GFR < 30 atau PGK stadium 4 dan 5, penggunaan NSAID tidak direkomendasikan.[7,11]

Risiko Respirasi

Penggunaan NSAID dapat menyebabkan eksaserbasi pada pasien dengan asthma bronkial, yang lebih dikenal dengan NSAID-exacerbated respiratory disease (NERD). Hal ini disebabkan oleh mekanisme inhibisi COX-1.

Pada sebuah meta analisis terhadap uji klinis acak terkontrol yang meneliti NERD menggunakan oral provocation challenge tests, prevalensi NERD pada penderita asthma dewasa dilaporkan sebesar 9,0%. Pada pasien yang menderita NERD, prevalensi asthma tidak terkontrol meningkat dua kali lipat, asthma berat meningkat 60%, dan kebutuhan rawat inap meningkat 40%.[5,12,13]

Penggunaan pada Usia Lanjut

Pasien lanjut usia adalah salah satu populasi yang paling sering menggunakan NSAID, misalnya akibat keluhan nyeri pada osteoarthritis atau nyeri punggung bawah. Pada usia lanjut, penggunaan NSAID berkaitan dengan risiko toksisitas yang lebih tinggi, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan perdarahan gastrointestinal. Penggunaan polifarmaka dan banyaknya komorbiditas juga perlu menjadi perhatian khusus dalam peresepan NSAID pada pasien lanjut usia. Secara umum, peresepan NSAID tidak disarankan pada pasien lanjut usia. Pertimbangkan rasio manfaat dan risiko dengan seksama, serta lakukan pengawasan terhadap potensi efek samping.[18,19]

Alternatif dalam Upaya Pengurangan Nyeri

Terdapat berbagai alternatif dalam upaya pengurangan nyeri. Medikamentosa alternatif dapat berupa paracetamol, capsaicin, atau obat golongan opioid. Alternatif nonfarmakologi mencakup  stimulasi otak, meditasi, akupuntur, dan penggunaan virtual reality.[14-17]

Kesimpulan

Obat antiinflamasi nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) merupakan obat yang digunakan secara luas karena dapat mengatasi nyeri, inflamasi, dan demam pada berbagai kondisi medis. Namun, penggunaan NSAID memiliki risiko sendiri pada berbagai sistem organ dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat lain, sehingga peresepannya perlu dilakukan dengan hati-hati.

Peresepan NSAID dilakukan dengan didahului pemeriksaan dan penilaian menyeluruh terhadap risiko kardiovaskuler, gastrointestinal, ginjal, maupun respirasi yang mungkin dimiliki pasien. Penilaian risiko ini diperlukan untuk meminimalisir morbiditas dan mortalitas. Sebisa mungkin, hanya gunakan NSAID dalam jangka pendek, serta pikirkan rasio manfaat dan risiko pada masing-masing pasien dan apakah ada alternatif terapi lain yang lebih aman.

Referensi