Yang Baru dari Pedoman Dislipidemia American Heart Association (AHA)

Oleh :
dr. Alexandra Francesca Chandra

American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) mengeluarkan pedoman dislipidemia terbaru pada tahun 2018. Perbedaan hasil pedoman ini di antaranya adalah adanya kelompok risiko sangat tinggi serta pemeriksaan lipid dapat dilakukan tanpa puasa.

Pedoman Dislipidemia ACC/AHA 2018

Dislipidemia didefinisikan sebagai peningkatan kadar kolesterol total atau low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c), atau rendahnya kadar high-density lipoprotein (HDL).[1,2] Pada dasarnya, pedoman dislipidemia ACC/AHA dibagi menjadi 2 garis besar: untuk kelompok pasien pencegahan primer (tidak pernah memiliki riwayat atherosclerotic cardiovascular disease / ASCVD klinis sebelumnya) dan pencegahan sekunder (pernah memiliki riwayat klinis ASCVD sebelumnya).

Riwayat ASCVD klinis yang dimaksud meliputi:

Penatalaksanaan Dislipidemia Kelompok Pasien Pencegahan Primer

Berdasarkan pedoman ACC/AHA 2018, penghitungan risiko 10 tahun harus dilakukan untuk semua pasien dalam rentang usia 40-75 tahun tanpa riwayat klinis ASCVD sebelumnya. [1] Penghitungan risiko 10 tahun dilakukan dengan melibatkan variabel usia, jenis kelamin, etnis, kadar kolesterol total, HDL, tekanan darah sistolik, mendapat obat hipertensi atau tidak, perokok, serta adanya komorbid diabetes mellitus.

Penatalaksanaan dislipidemia untuk pencegahan primer tergantung dari hasil penghitungan risiko 10 tahun pasien, yang dapat dirangkum sebagai berikut:

  • Risiko rendah <5% : perubahan gaya hidup

  • Risiko borderline 5% - 7.5% : perubahan gaya hidup, kecuali pasien memiliki pasien memiliki faktor-faktor peningkat risiko (risk-enhancing factors) maka dapat ditambahkan terapi statin selektif intensitas menengah (tabel 1)

  • Risiko intermediate 7.5% - 20% : evaluasi adanya faktor-faktor peningkat risiko atau skor kalsium arteri koroner bila tidak yakin, dilakukan terapi statin intensitas menengah (tabel 1)

  • Risiko tinggi ≥20% : terapi statin intensitas tinggi (tabel 1) [1]

Dalam pencegahan primer, terapi statin intensitas rendah dapat digunakan untuk tujuan penurunan kadar LDL-c <30% dan atau bila terapi statin intensitas menengah tidak dapat ditoleransi pasien.

Faktor-faktor peningkat risiko (risk-enhancing factors) yang dimaksud, meliputi:

  • Riwayat keluarga ASCVD
  • Peningkatan LDL-c persisten ≥160 mg/dL
  • Penyakit ginjal kronis
  • Sindroma metabolik
  • Penyakit pada wanita: preeklampsia, menopause prematur

  • Penyakit inflamatori: psoriasis, rheumatoid arthritis

  • HIV
  • Populasi Asia Selatan
  • Profil lipid: peningkatan trigliserida persisten (≥175 mg/dL)
  • Profil darah lainnya bila diukur: hs-CRP ≥2.0 mg/L, Lp(a) levels ≥50 mg/dL atau ≥125 nmol/l, apoB ≥130 mg/dL, ankle brachial index (ABI) <0.9[1]

Tabel 1. Berbagai Intensitas Terapi Statin dan Dosisnya

Statin yang Digunakan Tujuan Penurunan Kadar LDL-C

Intensitas Tinggi

(> 50%)

Intensitas Menengah

(30-49 %)

Intensitas Rendah

(<30%)

Statin utama

Atorvastatin 40-80 mg

Rosuvastatin 20-40 mg

Atorvastatin 10-20 mg

Rosuvastatin 5-10 mg

Simvastatin 20-40 mg

Simvastatin 10 mg

Statin lainnya -

Pravastatin 40-80 mg

Lovastatin 40-80 mg

Fluvastatin XL 80 mg

Fluvastatin 2x40mg

Pitavastatin 1-4mg

Pravastatin 10-20 mg

Lovastatin 20 mg

Fluvastatin 20-40 mg

Penatalaksanaan Dislipidemia Kelompok Pasien Pencegahan Sekunder

Berdasarkan pedoman ACC/AHA 2018, penatalaksanaan dislipidemia untuk pencegahan sekunder dibagi menjadi 2 kelompok besar: untuk pasien atherosclerotic cardiovascular disease/ASCVD stabil (tidak berisiko tinggi), dan pasien ASCVD risiko sangat tinggi.[1,3]

  • ASCVD stabil : terapi statin maksimal yang dapat ditoleransi pasien, baik intensitas menengah maupun tinggi (Tabel 1)

  • ASCVD risiko sangat tinggi : terapi statin maksimal yang dapat ditoleransi ditambah terapi lainnya dengan mengacu nilai batas LDL-c, seperti ezetimibe (bila LDL-c masih ≥70 mg/dL) atau proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitor (bila LDL-C masih ≥70 mg/dL dengan terapi statin+ezetimibe).[1,3]

Pada pencegahan sekunder, terapi statin intensitas rendah masih mungkin digunakan bila terapi intensitas rendah tersebut merupakan batas maksimal yang dapat pasien toleransi, dan kadar LDL-C terjaga <70 mg/dL.

Pasien ASCVD risiko sangat tinggi yang dimaksud, yaitu:

  • Memiliki riwayat beberapa kejadian ASCVD mayor (infark miokard, kejadian sindroma koroner akut, stroke, penyakit arteri perifer simptomatik); atau
  • 1 kejadian ASCVD mayor + beberapa kondisi risiko tinggi (usia 65, familial hypercholesterolemia / FH, gagal jantung, riwayat CABG/PCI, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit ginjal kronik, merokok, LDL-C persisten 100 mg/dL)[1]

Persamaan dan Perbedaan dengan Pedoman ACC/AHA sebelumnya

Persamaan pedoman penatalaksanaan dislipidemia dari ACC/AHA 2018 dengan pedoman sebelumnya, meliputi:

  • Perubahan gaya hidup tetap menjadi landasan penurunan risiko kardiovaskular
  • Pengukuran profil lipid berkala tetap dilakukan untuk evaluasi kepatuhan dan efektivitas terapi
  • Pencegahan primer pada pasien kelompok risiko tinggi tetap sama. Kelompok risiko tinggi yang dimaksud tetap sama, yaitu:

    • Pasien dengan penyakit jantung sebelumnya
    • Pasien dengan kadar LDL-c tinggi
    • Pasien dengan diabetes
    • Pasien dengan peningkatan risiko 10 tahun

  • LDL-c tetap menjadi parameter tujuan tatalaksana, namun tetap tidak menggunakan target terapi tertentu, hanya batas angka saja, di mana peningkatan terapi diperlukan bila melebihi batas angka tersebut[3]

Pembaharuan pedoman penatalaksanaan dislipidemia dari ACC/AHA 2018 dibanding pedoman sebelumnya, meliputi:

dislipidemia

Perbandingan dengan Pedoman Dislipidemia dari Negara Lainnya

Berikut ini adalah perbandingan penatalaksanaan dislipidemia ACC/AHA 2018 dengan European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) 2016, Canadian Cardiovascular Society (CCS) 2016, dan Taiwan Lipid Guidelines (TLG) 2018 . [4-6]

Pedoman Dislipidemia Amerika: ACC/AHA 2018

Pencegahan primer didasarkan pada risiko atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 10 tahun, yaitu:

  • <5%: gaya hidup
  • 5-7.5%: gaya hidup dan/atau statin intensitas menengah
  • 7.5-20%: statin intensitas menengah
  • ≥20%: statin intensitas tinggi [1]

Sementara pencegahan sekunder dibedakan berdasarkan ASCVD, yaitu:

  • ASCVD stabil: gunakan statin maksimal yang ditoleransi
  • ASCVD risiko sangat tinggi:

    • Statin maksimal yang ditoleransi, namun
    • Bila LDL-C ≥70: tambahkan ezetimibe
    • Bila LDL-C masih ≥70: tambahkan PCSK9 inhibitor[1]

Pedoman Dislipidemia Eropa: ESC/EAS 2016

Pencegahan primer selalu dengan gaya hidup disertai penggunaan statin maksimal yang dapat ditoleransi pasien untuk mencapai target LDL-C. Target LDL-C yang harus dicapai berbeda tergantung risiko atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 10 tahun, yaitu:

  • Risiko sangat tinggi: LDL-C <70mg/dL
  • Risiko tinggi: LDL-C <100mg/dL
  • Risiko rendah-sedang: LDL-C <115mg/dL[4]

Pencegahan sekunder dilakukan dengan menggunakan statin maksimal yang dapat ditoleransi pasien untuk mencapai target LDL-C. Target LDL-C yang dimaksud serupa dengan target LDL-C pada pencegahan primer di atas.[4]

Pedoman Dislipidemia Kanada: CCS 2016

Pencegahan primer dilakukan dengan gaya hidup dan statin untuk menurunkan kadar LDL-C hingga ≥50% atau LDL-C <77mg/dL. Sementara pencegahan sekunder dilakukan dengan statin untuk mencapai target serupa seperti pencegahan primer, namun bila kadar LDL-C ≥193 mg/dL, targetkan penurunan LDL-C  ≥50%.[5]

Pedoman Dislipidemia Taiwan: TLG 2017

Pedoman dislipidemia dari Taiwan hanya menekankan pencegahan sekunder pasien risiko tinggi dengan target LDL-C (mg/dL) yang berbeda tergantung klinis pasien:

  • Sindroma koroner akut (ACS): <70
  • ACS + diabetes mellitus (DM): <55
  • Stroke / transient ischemic attack (TIA): <100

  • DM: <100
  • DM+ASCVD: <70 atau penurunan LDL-C ≥30-40%
  • CKD st. III-V kecuali pada dialisis kronik: mulai terapi bila LDL-C>100
  • Familial hypercholesterolemia (FH): dewasa <100, anak <135

  • FH + ASCVD: <70[6]

Pedoman ACC/AHA 2019 Terkait Pencegahan Primer Penyakit Kardiovaskular

Berdasarkan pedoman yang ACC/AHA terkait pencegahan primer penyakit kardiovaskular, rekomendasi terapi statin untuk pasien berusia 40-75 sama seperti rekomendasi 2018. Namun, dijelaskan juga secara lebih spesifik terapi statin untuk kelompok usia dengan kondisi medis diabetes, yaitu:

  • Usia 20-75 tahun dan LDL-C 190 mg/dL: statin intensitas tinggi tanpa perlu evaluasi risiko 10 tahun lebih dulu

  • Usia 40-75 tahun dengan DM: statin intensitas menengah, namun gunakan statin intensitas tinggi bila ada risk enhancer sebagai berikut:

    • DM tipe 2 selama 10 tahun

    • DM tipe 1 selama 20 tahun

    • Albumin 30 mcg/mg kreatinin

    • eGFR <60 ml/min/1.73m2

    • Retinopati
    • Neuropati
    • Ankle brachial index (ABI) <0.9

  • Pada pasien dengan beberapa faktor risiko ACVD (sama seperti pedoman 2018): statin intensitas tinggi dengan target penurunan LDL-C 50%.[7]

Referensi