Profilaksis Tromboemboli untuk Pasien Pasca Operasi Caesar

Oleh dr. Yenna Tasia

Kejadian tromboemboli pasca operasi Caesar lebih tinggi dibandingkan pada persalinan normal sehingga profilaksis tromboemboli menjadi penting untuk dipertimbangkan penggunaannya.

Depositphotos_153969546_m-2015_compressed

Wanita hamil memiliki risiko mengalami kejadian tromboemboli sebanyak 4-5 kali lebih banyak dibandingkan dengan wanita pada umumnya. Sekitar 20% kejadian tromboemboli adalah pada arteri (serangan jantung dan stroke) dan 80% adalah tromboemboli vena (venous thromboembolism / VTE). Sebanyak 75-80% VTE terjadi dalam bentuk trombosis vena dalam (deep vein thrombosis / DVT) dan 20-25% sebagai emboli paru.[1-5]

Kejadian tromboemboli menyebabkan 10% dari semua kematian maternal. Mortalitas akibat tromboemboli pada wanita hamil usia di atas 35 tahun adalah 5:100.000 lahir hidup dan pada wanita di bawah usia 35 tahun adalah 2.1: 100,000 lahir hidup. Namun sulit untuk menilai insidensi kejadian tromboemboli yang non-fatal, terutama pasca persalinan.[6]

Tromboemboli vena dapat terjadi kapanpun selama kehamilan, namun risikonya meningkat seiring dengan usia gestasi dan memuncak selama 3-6 minggu pertama pasca persalinan, di mana risikonya meningkat sebanyak 20 kali lipat.[7-9]

Penyebab dan Faktor Risiko Kejadian Tromboemboli Pada Kehamilan

Pada kehamilan, terjadi perubahan pada faktor pembekuan darah yang menyebabkan terjadinya hiperkoagulabilitas. Terjadi juga peningkatan vena stasis pada kaki serta kompresi uterus pada vena cava inferior dan vena pelvis yang menyebakan terjadinya penurunan aliran keluar vena. Seiring berjalannya kehamilan, hal ini akan menyebabkan terjadinya imobilitas pada pasien.[1,3]

Faktor risiko kejadian tromboemboli dapat sudah ada sebelum kehamilan atau baru muncul pada kehamilan. Terdapat juga faktor risiko reversibel yang dapat muncul seiring kehamilan

Faktor Risiko yang Sudah Ada Sebelum Kehamilan

Kondisi medis atau kebiasaan yang menjadi faktor risiko tromboemboli adalah sebagai berikut:

  • Kejadian VTE sebelumnya
  • Trombofilia herediter seperti faktor V Leiden, prothrombin G20210A, defisiensi prothrombin III, atau defisiensi protein C dan S.
  • Komorbiditas medis

    • Kanker
    • Gagal jantung
    • Lupus eritematosa sistemik
    • Inflammatory bowel disease
    • Sindrom nefrotik
    • Diabetes mellitus tipe I dengan nefropati
    • Penyakit sel sabit

  • Usia > 35 tahun

  • Obesitas (indeks massa tubuh > 30 sebelum kehamilan)
  • Paritas > 3

  • Merokok
  • Varises generalisata
  • Paraplegia

Faktor Risiko pada Kehamilan

Berikut adalah faktor risiko tromboemboli yang muncul pada kehamilan:

  • Kehamilan multipel
  • Preeklamsia
  • Operasi Caesar
  • Persalinan yang berkepanjangan (>24 jam)
  • Kelahiran mati
  • Kelahiran preterm
  • Perdarahan pasca persalinan (>1 liter/memerlukan transfusi darah)

Faktor Risiko Reversibel yang Dapat Muncul Seiring Kehamilan

Terdapat pula faktor risiko yang muncul pada kehamilan namun bersifat reversibel sebagai berikut:

  • Prosedur operasi selama kehamilan atau masa nifas yang tidak berhubungan dengan kehamilan misalnya appendektomi, sterilisasi pasca persalinan
  • Hiperemesis, dehidrasi
  • Sindrom hiperstimulasi ovarium: teknologi reproduktif yang dibantu (assisted reproductive technology/ART), fertilisasi in-vitro (in-vitro fertilization / IVF)

  • Perawatan di rumah sakit atau imobilitas (> 3 hari bed rest)

  • Infeksi sistemik (memerlukan antibiotik intravena atau perawatan di rumah sakit)

    • Pneumonia
    • Pielonefritis
    • Infeksi pada luka bekas persalinan/operasi

  • Perjalanan jauh menggunakan pesawat (> 4 jam)[1,2,4,6-8,10]

Risiko Kejadian Tromboemboli Pasca Operasi Caesar

Risiko terjadinya tromboemboli vena pasca operasi Caesar elektif meningkat sebanyak 2 kali lipat dibandingkan persalinan pervaginam.[4,7,11] Beberapa penelitian menemukan risiko tromboemboli vena pada operasi Caesar dibandingkan dengan persalinan pervaginam sebanyak 2:67. Risiko terjadinya VTE pasca operasi Caesar emergensi dibandingkan dengan operasi Caesar elektif dan pervaginam masing-masing meningkat sebanyak 2 kali lipat dan 4 kali lipat.[4,7]

Kebanyakan pasien yang mengalami tromboemboli vena pasca operasi Caesar mempunyai faktor risiko lainnya seperti obesitas, preeklamsia dan imobilisasi.[4,7] Selain itu, dua faktor berikut berperan menyebabkan tingginya kejadian VTE pada operasi Caesar:

  1. Aktifitas koagulasi meningkat (dibuktikan dengan kadar D-dimer yang lebih tinggi dibandingkan dengan persalinan pervaginam)
  2. Imobilitas pasca operasi[11]

Rekomendasi Pemberian Tromboprofilaksis Sebelum Operasi Caesar

Rekomendasi pemberian tromboprofilaksis sebelum operasi Caesar ditentukan oleh apakah pasien mendapatkan tromboprofilaksis selama prenatal.

Pada pasien yang mendapatkan dosis profilaksis low molecular weight heparin (LMWH) saat prenatal, hindari anestesi regional selama > 12 jam setelah dosis LMWH terakhir. Pada pasien yang mendapatkan dosis terapeutik LMWH waktu prenatal, turunkan dosis menjadi dosis profilaksis 1 hari sebelum operasi, lalu stop obat pada hari operasi.[3,7,9,12,13]

Pada wanita yang tidak mendapatkan tromboprofilaksis selama antenatal, gunakan alat kompresi pneumatik sebelum dan intra operasi Caesar, kecuali ada kontraindikasi. Walau demikian, pada operasi Caesar emergensi, operasi tidak boleh ditunda untuk pemasangan alat kompresi pneumatik.[1,3,4]

Rekomendasi Pemberian Tromboprofilaksis Pasca Operasi Caesar

Pasca operasi Caesar, semua pasien dianjurkan untuk:

  • Mobilisasi sedini mungkin
  • Menjaga hidrasi tetap adekuat
  • Menggunakan stoking antiemboli hingga pasien mobile sepenuhnya, kecuali ada kontraindikasi. Jika pasien memiliki risiko tinggi VTE, gunakan alat kompresi pneumatik. Setelah pasien mobile, ganti ke stoking anti-emboli

  • Edukasi mengenai pencegahan, gejala, dan penanganan awal VTE
  • Pertimbangkan alat kompresi pneumatik jika pasien tidak dapat menggunakan stoking anti-emboli, atau tidak dapat diberikan tromboprofilaksis farmakologis[4,14]

Rekomendasi spesifik mengenai tromboprofilaksis pasca operasi Caesar perlu mempertimbangkan tingkat risiko tromboemboli vena pada pasien. Berikut adalah stratitifikasi risiko tromboemboli vena pasca operasi Caesar:

  • Risiko rendah: pasien yang menjalani operasi Caesar elektif tanpa adanya faktor risiko lainnya
  • Risiko sedang: pasien yang menjalani operasi Caesar elektif dengan >1 faktor risiko, atau menjalani operasi Caesar emergensi

  • Risiko tinggi: riwayat tromboemboli sebelumnya atau memerlukan tromboprofilaksis LMWH selama antenatal

Pasien dengan risiko rendah VTE tidak memerlukan tromboprofilaksis farmakologis. Pasien dengan risiko menengah tromboemboli vena diberikan tromboprofilaksis LMWH selama 5-10 hari pasca operasi jika memiliki 1-3 faktor risiko atau 6 minggu pada faktor risiko > 3. Pasien dengan risiko tinggi tromboemboli vena perlu mendapat tromboprofilaksis setidaknya selama 6 minggu.[4,5,7,12,14] Hindari pemberian tromboprofilaksis farmakologis selama 4 jam pasca anestesia spinal atau pelepasan kateter epidural.  Kateter epidural sebaiknya tidak dilepas hingga > 12 jam pasca pemberian LMWH terakhir.[4,7,9,12,13]

Tromboprofilaksis Farmakologis

Pilihan obat yang dapat digunakan sebagai profilaksis tromboemboli vena adalah sebagai berikut:

Low molecular weight heparin (LMWH)

LMWH adalah agen pilihan untuk tromboprofilaksis antenatal dan postnatal yang lebih aman dan sama efektif dibandingkan dengan unfractioned heparin

Keuntungan penggunaan LMWH adalah sebagai berikut:

  • Tidak melewati plasenta
  • Risiko terjadi efek samping perdarahan rendah
  • Repons terapeutik lebih dapat diprediksi
  • Risiko terjadinya trombositopenia yang diinduksi oleh heparin lebih rendah
  • Waktu paruh lebih panjang
  • Risiko kehilangan densitas tulang lebih rendah: risiko osteoporosis dan fraktur lebih rendah
  • Tidak memerlukan pemantauan
  • Aman untuk menyusui: tidak terakumulasi di ASI dan tidak menyebabkan antikoagulasi pada bayi

Walau demikian, LMWH juga memiliki kerugian, yaitu harga yang lebih mahal dan waktu paruh yang lebih panjang.[1,3,7]

LMWH diberikan berdasarkan berat badan dengan dosis sebagai berikut:

Berat badan (kg)Dosis Enoxaparin / hariDosis Dalterparin / hariDosis Tinzaparin / hari
< 5020 mg2500 U3500 U
50 - 9040 mg5000 U4500 U
91 - 13060 mg7500 U7000 U
131 - 17080 mg10,000 U9000 U
>1700.6 mg/kgBB/hari75 U/kgBB/hari75 U/kgBB/hari

Tabel 1. Dosis Profilaksis Low Molecular Weight Heparin Berdasarkan Berat Badan Selama Antenatal dan Postnatal[12,13,15]

Dua hal yang perlu mendapat perhatian adalah gangguan ginjal dan riwayat mendapat unfractioned heparin. Dosis LMWH harus diturunkan pada pasien gangguan ginjal dengan creatinine clearance <30 mL/menit. Pada pasien dengan riwayat konsumsi unfractioned heparin sebelumnya, kadar trombosit perlu dimonitor.

Unfractioned heparin (UFH)

Pada pasien dengan risiko tinggi trombosis, berikan UFH (daripada LMWH) pada peripartum jika ada peningkatan risiko perdarahan atau saat akan dilakukan anestesi regional. UFH memiliki waktu paruh yang lebih singkat daripada LMWH. Jika UFH diberikan pasca operasi Caesar, pantau kadar trombosit setiap 2-3 hari sekali dari hari 4-14 atau hingga pemberian heparin dihentikan.[7]

Danaparoid

Pemberian danaparoid sebaiknya dikonsultasikan dengan ahli hematologi.[7]

Fondaparinux

Fondaparinux hanya diberikan jika pasien tidak dapat mentoleransi senyawa heparin namun pemberian fondaparinux sebaiknya dikonsultasikan dengan ahli hematologi.[7]

Aspirin dosis rendah

Aspirin tidak direkomendasikan sebagai tromboprofilaksis pada pasien obstetrik.[7]

Warfarin

Warfarin tidak direkomendasikan selama kehamilan karena dapat menyebabkan gangguan pada janin seperti embriopati warfarin, terutama jika diberikan pada trimester pertama. Pemberian warfarin selama kehamilan hanya jika heparin tidak dapat diberikan (misalnya pada pasien dengan katup jantung mekanik). Pasien yang mendapatkan antikoagulan jangka panjang dengan warfarin dapat diubah dari LMWH ke warfarin pasca persalinan saat risiko perdarahan berkurang, biasanya 5-7 hari pasca persalinan. Pemberian warfarin aman untuk menyusui: senyawa ini tidak terakumulasi di ASI dan tidak menyebabkan antikoagulasi pada bayi.[1,3,7]

Dextran

Pemberian dextran sebaiknya dihindari selama antenatal dan intarpartum karena adanya risiko reaksi anafilaksis.[7]

Oral trombin dan inhibitor Xa

Pemberian antikoagulan oral non-vitamin K antagonis tidak direkomendasikan baik pada kehamilan maupun laktasi.[7]

Tromboprofilaksis Non-Farmakologis

Terdapat 3 tromboprofilaksis non-farmakologis yang dapat diberikan pada pasien, yang paling mudah dilakukan dan tanpa alat adalah anjuran untuk mobilitas sedini mungkin.[4,12] Terapi non-farmakologis lain yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

Stoking anti-emboli

Penggunaan stoking anti-emboli dengan ukuran tepat dan dengan tekanan pada betis sebesar 14-15 mmHg dapat memberikan kompresi secara gradual. Stoking ini dapat digunakan selama kehamilan dan masa nifas pada kondisi berikut:

  • Pasca operasi Caesar yang sedang di rawat inap di rumah sakit

  • Pasien yang sedang dirawat inap dan memiliki kontraindikasi terhadap LMWH

  • Pasien dengan risiko tinggi VTE (misalnya adanya riwayat VTE sebelumnya)

  • Pasien yang berpergian jauh lebih dari 4 jam

Penggunaan stoking ini dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki penyakit arteri perifer atau ulkus arterial.[4,7,10,12]

Alat kompresi pneumatik

Pada wanita yang mendapatkan antikoagulan selama antenatal, alat kompresi pneumatik dapat dilepas ketika terapi antikoagulan dimulai kembali pasca persalinan. Pada wanita yang tidak mendapatkan antikoagulan selama antenatal, alat kompresi dilepas ketika pasien sudah mobile dan dapat berjalan pasca operasi. Alat kompresi ini dikontraindikasikan pada kondisi berikut:

  • Ukuran yang tidak tepat (menghambat aliran darah)

  • Kondisi inflamasi pada ekstremitas bawah
  • Obesitas yang berlebihan (ukuran tidak tepat)
  • Deformitas ekstremitas bawah yang berat
  • Edema tungkai bawah yang berat
  • Penyakit arteri perifer atau neuropati diabetik/perifer[4,7,10,12]

Referensi