Anamnesis 

Di negara-negara endemis TB, seperti Indonesia, anamnesis selalu perlu dikumpulkan dengan cermat, untuk membedakan antara sarkoidosis dan TB.

Pasien dengan sarkoidosis dapat asimtomatik, yang biasanya hanya terdeteksi melalui pemeriksaan rutin, seperti Rontgen toraks. Gejala yang timbul juga dapat bersifat mendadak atau bertahap.[46]

Beberapa pasien dapat datang dengan keluhan yang bervariasi seperti kemerahan pada kulit, mata merah, penglihatan kabur, nyeri pada persendian (polyarthralgia), pembengkakan pada kelenjar getah bening, serta keluhan yang bersifat sistemik. Keluhan sistemik yang dapat dijumpai pada sarkoidosis adalah kelelahan, penurunan berat badan, anoreksia, keringat malam, dan demam.[1,2,19,21]

Gejala pernapasan yang sering dikeluhkan pada kondisi sarkoidosis adalah batuk, batuk berdarah meskipun jarang, sesak, rasa tidak nyaman yang samar pada daerah retrosternum. Keluhan pada sarkoidosis sering muncul secara mendadak dalam satu atau dua minggu, tetapi pasien juga dapat mengalami gejala secara perlahan dan bertahap dalam beberapa bulan (sarcoidosis insidious form).

Sarkoidosis dengan bentuk insidious merupakan yang paling sering berkembang menjadi sarkoidosis kronis dengan kerusakan permanen pada paru dan organ lain.[1,21-25]

Pada anamnesis, perlu ditanyakan mengenai faktor risiko sarkoidosis, seperti riwayat penyakit pasien dan keluarga (penyakit infeksi khususnya Mycobacterium dan hepatitis C, penyakit autoimun rheumatoid arthritis, penyakit tiroid autoimun, sindrom Sjogren, dan ankylosing spondylitis).

Tanyakan juga tentang riwayat komorbid (hiperlipidemia, diabetes, osteoporosis, penyakit jantung koroner, asma, hipertensi, penyakit ginjal kronis, dan penyakit paru obstruktif kronis).

Dalam anamnesis, perlu juga digali faktor risiko yang dapat berkaitan dengan sarkoidosis, yaitu riwayat pekerjaan dan paparan lingkungan. Zat yang sering dikaitkan dengan sarkoidosis adalah silika beryllium, dan aluminium. Pajanan partikel dari lingkungan termasuk partikel anorganik, insektisida, dan serbuk sari, dan serbuk kayu.[1,21-25]

Tabel 1. Keterlibatan Organ dan Manifestasi Klinis pada Sarcoidosis

Keterlibatan Organ	Manifestasi klinis
Paru-paru	Batuk kering, wheezing, dyspnea, fatigue. Akut: efusi pleura, pneumothoraks, efusi perikardium Kronik: fibrosis paru, gagal napas
Kelenjar getah bening	Limfadenopati perifer ringan hingga sedang, biasanya tanpa disertai dengan rasa nyeri
Kulit	Eritema nodusum (sering ditemukan), keringat berlebihan, nodul, papul, dan plak eritema
Mata	Nyeri pada mata, mata merah, fotofobia, dapat dikaitkan dengan sindroma Löfgren
Muskoskeletal	Poliartralgia, arthritis, dan osteoporosis
Jantung	Gagal jantung, aritmia, sinkop
Sistem saraf	Kelumpuhan wajah, inflamasi pada meningeal, ensefalopati, vaskulopati, kejang, hidrosefalus, dan lesi atau massa
Hepar dan lien	Hepatosplenomegali, kolestasis intrahepatik, hipertensi portal, dan perubahan fungsi hati

Sumber: dr. Eva Naomi, Alomedika, 2021.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik sarkoidosis harus dilakukan secara menyeluruh pada semua tinjauan sistem. Pemeriksaan kondisi umum dan tanda-tanda vital juga harus tetap dilakukan. Beberapa tanda yang mungkin dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien sarkoidosis, antara lain:

Pemeriksaan Regio Facialis dan Kelenjar Getah Bening

Sarkoidosis papular adalah manifestasi spesifik umum dari sarkoidosis. Biasanya melibatkan alae nares, bibir, kelopak mata, dahi, belakang leher di garis rambut, dan/atau situs trauma sebelumnya (misalnya, bekas luka dan tato).

Adanya ruam keras (violaceous rash) pada kedua pipi atau di hidung, serta dapat ditemukan adanya kelumpuhan pada saraf fasialis. Pada palpasi kelenjar getah bening dapat ditemukan limfadenopati perifer.[1,21-27]

Mata

Manifestasi okular muncul pada hingga 25% pasien. Sarkoidosis dapat melibatkan orbita, segmen anterior dan posterior mata, konjungtiva, kelenjar lakrimal, dan otot ekstraokuler. Dapat ditemukan injeksi konjungtiva dan penurunan visus pada pemeriksaan mata.[45,47]

Pemeriksaan Regio Toraks dan Abdomen

Pada auskultasi di regio toraks dapat terdengar bunyi ronkhi kering pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan hepatosplenomegali dan nyeri tekan abdomen.[1,21-27]

Pemeriksaan Regio Ekstremitas dan Muskuloskeletal

Pada  pemeriksaan sistem muskuloskeletal ditemukan sendi tampak bengkak dan nyeri bila dipalpasi, dan range of  motion (ROM) terbatas. Manifestasi klinis sarkoidosis pada sendi bersifat simetris.[1,21-27]

Pemeriksaan Integumen

Ditemukan lesi kulit eritema nodusum, plak, erupsi makulopapular, lupus pernio, dan nodus subkutis. Eritema nodusum yang paling sering ditemukan pada sarkoidosis berupa nodus merah bilateral di permukaan anterior tungkai bawah, dan nyeri pada saat di palpasi.[1,21-27]

Diagnosis Banding

Di negara endemis tuberkulosis paru seperti Indonesia, perlu dilakukan pembedaan yang cermat antara sarkoidosis dan penyakit tersebut. Diagnosis banding sarkoidosis adalah penyakit dengan gambaran granulomatous maupun penyakit yang memiliki gambaran klinis yang mirip. Beberapa penyakit yang perlu dipertimbangkan saat menegakkan diagnosis sarkoidosis adalah diffuse large B-cell lymphoma (DLBCC), lymphomatoid granulomatosis, dan tuberkulosis. Mengingat gejala sarkoidosis yang tidak spesifik, mengeksklusi diagnosis alternatif merupakan bagian penting dari pendekatan diagnostik.[1,2,21,46]

Tuberkulosis Paru

Sarkoidosis dapat memiliki manifestasi klinis dan radiologi yang menyerupai tuberkulosis paru. Pada negara endemik TB, seperti Indonesia, membedakan kedua penyakit ini sangat penting, mengingat regimen pengobatannya yang berbeda. Gejala respiratori yang predominan untuk TB adalah batuk berdahak dan hemoptisis, sedangkan pada sarkoidosis lebih umum ditemukan batuk kering dan dispneu.

Selain itu, demam juga sering menjadi manifestasi TB, tetapi lebih jarang ditemukan pada sarkoidosis. Meski demikian, perlu diingat bahwa tidak semua manifestasi TB maupun sarkoidosis selalu tipikal, sehingga tetap perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk membedakan kedua kondisi ini.[46]

Tes tuberkulin pada TB akan memberikan hasil yang positif, sedangkan pada tuberkulosis, tes tuberkulin biasanya negatif. Tes interferon gamma release assays (IGRA) dapat memberikan hasil positif pada sekitar sepertiga kasus sarkoidosis, tetapi tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi M. Tb.[46]

Rontgen toraks pada TB menunjukkan gambaran nodul-nodul kalsifikasi, infiltrat nonkalsifikasi, serta kavitas pada lobus paru-paru.[34]

Penegakan diagnosis dapat dicapai dengan biopsi pleura. Semua spesimen biopsi harus diperiksa dengan pewarnaan khusus terhadap mikrobiologi dan bila memungkinkan dilakukan kultur.[46]

Diffuse Large B-Cell Lymphoma

Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) disebabkan oleh mutasi atau hilangnya allelic dari gen supresor tumor TP53 atau 17p13.1 yang umum terjadi pada limfoma sel besar difus, terutama pada tipe imunoblastik. Manifestasi klinis dari DLBCL hampir sama dengan sarkoidosis yaitu anoreksia, kelelahan (fatigue), edema tungkai akibat dari adanya limfadenopati pada regio pelvis, dan rasa sesak serta tidak nyaman pada regio toraks.[32]

Pemeriksaan darah lengkap pada DLBCL menunjukkan anemia, trombositopenia, dan leukopenia, meski anemia jarang ditemukan pada sarkoidosis. Pemeriksaan panel metabolik menunjukkan adanya ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan kadar serum lactate dehydrogenase (LDH) serta peningkatan serum uric acid pada DLBCL.[32]

Lymphomatoid Granulomatosis

Lymphomatoid granulomatosis (LG) merupakan kelainan langka yang ditandai dengan proliferasi abnormal limfosit (gangguan limfoproliferatif).  Akumulasi limfosit pada sel akan menyebabkan terjadinya disfungsi sel. Sel yang mengalami disfungsi akan membentuk suatu lesi atau nodul di dalam jaringan yang akan menghancurkan pembuluh darah di dalam jaringan tersebut.[33]

Manifestasi klinis LG sangat bervariasi, gejala respirasi merupakan yang paling sering dialami oleh penderita yaitu batuk berdarah hingga hemoptysis. Gejala sistemik meliputi demam, malaise, dan penurunan berat badan. Manifestasi klinis yang timbul pada integumen adalah papul dan makula eritema yang disertai dengan rasa gatal dan nyeri.[33]

Tidak ada kelainan laboratorium yang khas pada LG. Namun, dapat ditemukan leukopenia, peningkatan laju endap darah, serta penurunan pada limfosit CD4. Pada pemeriksaan Rontgen toraks dapat ditemukan nodul bilateral pada paru-paru dan juga kavitas nodul.[33]

Granulomatosis Benda Asing

Granulomatosis benda asing dapat disebabkan oleh aspirasi atau injeksi bahan asing secara intravena. Gambaran histopatologi yang didapat terdiri dari fibrosis perivaskular dan agregat sel raksasa berinti banyak dan granuloma.[48]

Pemeriksaan Penunjang

Di Indonesia, biopsi menjadi pemeriksaan penunjang utama bila ada kecurigaan terhadap sarkoidosis karena temuan pada Rontgen toraks dapat menyerupai tuberkulosis paru. Pemeriksaan biopsi memberikan gambaran granuloma nonperkejuan tipikal pada kasus sarkoidosis. Pada Rontgen toraks, dapat ditemukan adanya nodul pada kedua lapang paru.[1,21-10]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hitung jenis leukosit pada sarkoidosis dapat ditemukan limfopenia. Bila kondisi sarcoidosis melibatkan organ hepar maka pemeriksaan serum alkali fosfatase dan panel pemeriksaan fungsi hepar dapat menunjukkan peningkatan.[1,21-24]

Pemeriksaan fungsi ginjal pada sarkoidosis dapat menunjukkan peningkatan ureum dan kreatinin pada darah, terutama bila sarkoidosis mempengaruhi organ renal. Pemeriksaan urinalisis pada kondisi sarkoidosis juga dapat menunjukkan hiperkalsiuria.[1,21-24]

Pemeriksaan Histologi

Pemeriksaan histologi merupakan pemeriksaan jaringan yang diambil melalui proses biopsi. Tujuan dari pemeriksaan histologi untuk menunjukkan adanya proses peradangan granulomatosa sel mononukleus.[1,21-28]

Deteksi keterlibatan paru-paru pada sarkoidosis dapat dilakukan melalui biopsi pada bronkus yang dipandu ultrasound (endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirate/ EBUS-TBNA) serta biopsi trans dan endobronchial yang dapat menunjukkan adanya granuloma nonperkejuan tipikal.[1,21-28]

Gambar 1. Pemeriksaan histopatologi jaringan paru pada sarkoidosis dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E) – inklusi crystalline dengan badan Schaumann yang sedang berkembang dan terpolarisasi.Inklusi crystalline dapat ditemukan di dalam giant cells pada sarkoidosis.

Pemeriksaan Biomarker

Pemeriksaan serum biomarker sarkoidosis seperti serum amiloid A (SAA), soluble interleukin-2 receptor (sIL-2R), lisozim, angiotensin-converting enzyme (ACE), dan glikoprotein KL-6 mengalami peningkatan.[1,21-28]

Pemeriksaan Uji Tuberkulin dan Bakteriologi

Pemeriksaan uji tuberkulin (tes Mantoux) dan pemeriksaan bakteriologik pada pasien sarkoidosis untuk menyingkirkan diagnosis banding tuberkulosis. Hasil uji tuberkulin menunjukkan hasil negatif dan tidak ditemukannya basil Mycobacterium tuberculosis pada sarkoidosis.[1,21-23,26]

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Rontgen toraks pada pasien sarkoidosis secara umum menunjukkan adanya limfadenopati hilus bilateral, nodul diseminata, dan air trapping. Interpretasi pada pemeriksaan Rontgen toraks disesuaikan dengan scadding’s staging untuk sarkoidosis. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan pada pasien sarkoidosis untuk mendeteksi keterlibatan neurologis, medula spinalis, meningen, dan lesi pada hipofisis.[1,21,28-29]

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemindaian F(18)-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) seluruh tubuh dapat menilai aktivitas inflamasi pada pasien dengan gejala persisten tanpa peningkatan pada biomarker sarkoidosis. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi lesi ekstratoraks serta bermanfaat dalam mengidentifikasi granuloma tersembunyi dan reversibel pada pasien sarkoidosis.[1,21,28-29]

Tabel 2. Scadding’s Staging pada Sarkoidosis

Stadium Radiografi	Temuan Karakteristik Radiografi
0	Tidak ada temuan. Foto Rontgen toraks dalam keadaan normal
I	Limfadenopati hilus bilateral
II	Limfadenopati hilus bilateral dan infiltrasi parenkim
III	Infiltrasi parenkim tanpa adenopati hilar pada Rontgen toraks reguler
IV	Fibrosis lanjut dengan distorsi berat dari arsitektur paru-paru normal khususnya pada lobus tengah dan atas, adanya bukti bronkiektasis, adanya retraksi hilus, bulla, serta “honeycombing”

Sumber: dr. Eva Naomi, 2021.

Pemeriksaan Lain

Tes fungsi paru dan tes kapasitas difusi karbon monoksida (diffusion capacity test of the lungs for carbon monoxide/DLCO) dapat dilakukan secara rutin untuk evaluasi dan tindak lanjut. Abnormalitas yang paling umum adalah penurunan DLCO yang terisolasi. Sekitar 15-20% pasien mengalami obstruksi dan pola restriktif terlihat pada pasien sarkoidosis paru dengan stadium lanjut. Pasien dengan prediksi DLCO<60% dan desaturasi oksigen <90% pada tes berjalan 6 menit memiliki kemungkinan tinggi mengalami hipertensi pulmonal dan harus menjalani evaluasi lebih lanjut.[1,21,27]

Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) pada pasien sarkoidosis sebaiknya tetap dilakukan untuk menilai keterlibatan organ jantung. Hasil pemeriksaan EKG yang dapat dijumpai pada sarkoidosis adalah adanya gangguan repolarisasi, ectopic beats, dan abnormalitas ritme jantung.[1,30,31]

Pemeriksaan slit lamp dapat dilakukan untuk menemukan kelainan pada mata yang disebabkan oleh sarkoidosis. Pada pemeriksaan ini klinisi akan melakukan evaluasi pada kelopak mata, kulit dan jaringan di sekitar mata, permukaan bola mata (kornea dan konjungtiva), selaput pelangi (iris), dan lensa dengan lebih jelas. Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan slit lamp terkait sarkoidosis adalah adanya granuloma orbital.[1,21,23,26]