Kategori Risiko Kardiovaskular

Pembagian kategori risiko kardiovaskular akan menentukan target penatalaksanaan dislipidemia pasien. Kelompok kategori dibagi berdasarkan tingkat risiko kardiovaskular yang mendapat keuntungan terapi pada penelitian klinis dan dianggap berguna dalam praktik klinik. Penyakit seperti diabetes mellitus, penyakit ginjal kronik, riwayat penyakit jantung koroner (PJK) maupun penyakit terkait aterosklerosis di pembuluh darah lain, hipertensi serta hiperkolesterolemia familial juga mendasari pembagian kelompok risiko. Penghitungan dilakukan dengan memakai sistem SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation). [3]

Tabel 3. Kategori Risiko Kardiovaskular

Risiko sangat tinggi	Pasien dengan penyakit kardiovaskular yang terdokumentasi baik secara klinis maupun melalui pencitraan seperti: infark miokard , sindrom koroner akut, pasien dengan percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery bypass graft (CABG), riwayat stroke dan TIA, serta penyakit arteri perifer (PAD)
	DM dengan kerusakan target organ
	Penyakit ginjal kronik derajat berat (GFR <30 ml/menit/1,73m2
	Nilai SCORE ≥10%
Risiko tinggi	Pasien dengan faktor risiko tunggal yang meningkat bermakna khususnya kolesterol total >310 mg/dL atau TD ≥ 180/110 mmHg
	Pasien diabetes mellitu
	Penyakit ginjal kronik derajat sedang (GFR 30-59 ml/menit/1,73m2)
	Nilai SCORE ≥5%
Risiko menengah	Nilai SCORE ≥1% dan <5%
Risiko rendah	Nilai SCORE <1%

Target Terapi Konsentrasi Kolesterol

Setelah risiko kardiovaskular ditentukan, target terapi dapat disesuaikan. Pada pasien dengan risiko sangat tinggi, direkomendasikan target kolesterol LDL <70 mg/dL atau penurunan setidaknya 50% bila kolesterol LDL awal 70-135 mg/dL.

Pada pasien dengan risiko tinggi, direkomendasikan target kolesterol LDL <100 mg/dL atau penurunan setidaknya 50% bila kolesterol LDL awal antara 100-200 mg/dL.

Pada pasien dengan risiko tinggi, direkomendasikan target kolesterol LDL <100 mg/dL atau penurunan setidaknya 50% bila kolesterol LDL awal antara 100-200 mg/dL. [3,9]

Prinsip Tatalaksana Dislipidemia

Prinsip penatalaksanaan dislipidemia meliputi intervensi gaya hidup yang termasuk di dalamnya adalah diet, aktivitas fisik, dan program berhenti merokok, serta pemberian obat-obatan penurun kadar kolesterol. [3]

Tabel 5. Strategi Penatalaksanaan Dislipidemia

Risiko Kardiovaskular atau Nilai SCORE	Nilai Kolesterol LDL
	<70 mg/dl	70-<100 mg/dl	100-<155 mg/dl	155-<190 mg/dl	≥190 mg/dl
<1	Tidak ada intervensi	Tidak ada intervensi	Tidak ada intervensi	Tidak ada intervensi	Intervensi gaya hidup, pertimbangkan obat bila tidak terkontrol
1-4	Tidak ada intervensi	Tidak ada intervensi	Intervensi gaya hidup, pertimbangkan obat bila tidak terkontrol	Intervensi gaya hidup, pertimbangkan obat bila tidak terkontrol	Intervensi gaya hidup, pertimbangkan obat bila tidak terkontrol
5-9	Tidak ada intervensi	Intervensi gaya hidup, pertimbangkan obat bila tidak terkontrol	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera
≥ 10	Intervensi gaya hidup, pertimbangkan obat bila tidak terkontrol	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera	Intervensi gaya hidup dan pemberian obat segera

Intervensi Gaya Hidup sebagai Terapi Awal

Meskipun bukti penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskularnya tidak sekuat bukti intervensi farmakologi, intervensi gaya hidup memiliki peranan penting sebagai terapi awal pada dislipidemia. Konseling mengenai perubahan perilaku terutama dalam menentukan asupan makanan sangat penting untuk mengontrol profil lipid pasien.

Usaha yang dapat dilakukan diantaranya adalah mengurangi asupan asam lemak jenuh dan meningkatkan asupan serat, mengurangi asupan karbohidrat dan alkohol, meningkatkan aktivitas fisik sehari-hari, mengurangi berat badan berlebih, dan menghentikan kebiasaan merokok.

Diet tinggi asam lemak tidak jenuh seperti MUFA dan PUFA, terutama PUFA omega-3 yang banyak terkandung di dalam ikan berhubungan dengan reduksi risiko kardiovaskular independen terhadap lipid plasma. [3]

Selain diet, aktivitas fisik juga memiliki peranan penting. Bentuk aktivitas fisik yang dianjurkan adalah aktivitas yang terukur seperti jalan cepat 30 menit per hari selama 5 hari per minggu. Penting pula menjaga berat badan dan indeks massa tubuh dalam kondisi normal. [1-3]

Medikamentosa

Bila berdasarkan stratifikasi risiko pasien dinyatakan membutuhkan terapi medikamentosa, obat golongan statin merupakan pilihan utama untuk menurunkan kadar kolesterol LDL. Terdapat beda potensi berbagai statin dalam menurunkan konsentrasi LDL. Statin intensitas tinggi yang sering menjadi pilihan adalah atorvastatin dan rosuvastatin yang berpotensi menurunkan konsentrasi LDL lebih dari 50%. [3]

Selain statin, terdapat pula pilihan obat-obatan lain yang dapat digunakan untuk menurunkan kadar LDL seperti ezetimibe, inhibitor PCSK9, bile acid sequestrant, maupun kombinasi antara obat golongan statin dan non statin. [1-3]

Peningkatan kadar trigliserida saja tanpa diikuti abnormalitas parameter lain hingga kini belum banyak bukti yang menyatakan hubungannya dengan risiko kardiovaskular. Namun, peningkatan trigliserida memiliki hubungan dengan abnormalitas metabolik yang berkontribusi pada penyakit jantung koroner seperti DM dan sindrom metabolik. [1,9] Pada kondisi ini, strategi penatalaksanaan yang dapat diterapkan yaitu:

• Intervensi gaya hidup dengan peningkatan aktivitas fisik reguler dan diet bebas alkohol, mengurangi asupan gula, serta meningkatkan konsumsi asam lemak omega 3. [6,9]

• Fibrat menjadi pilihan utama terapi isolated hipertrigliseridemia dan dapat menurunkan kadar trigliserida hingga 50%. Namun yang perlu diingat, hati-hati penggunaan fibrat bersamaan dengan statin dapat berpotensi memunculkan toksisitas otot dan meningkatkan efek warfarin. [6]

• Statin dapat digunakan pada pasien dengan peningkatan LDL dan diikuti peningkatan trigliserida <500 mg/dL.
• Asupan omega 3 dosis tinggi (EPA dan DHA 1-6 gram/hari) terbukti efektif menurunkan kadar trigliserida.[6]

Pemantauan

Monitoring kadar lipid dilakukan secara periodik setelah memulai terapi penurun kolesterol. Biasanya pemeriksaan profil lipid dapat diulang setelah 2-3 bulan menjalani terapi penurun kolesterol dan 1-2 kali dalam setahun setelah nilai kolesterol dianggap stabil. [6]

Mengingat efek samping pemberian statin terhadap otot dan hati, pemeriksaan enzim hati, fungsi ginjal, serta enzim otot disarankan sebelum memulai terapi penurun kolesterol. [1,3,6,9]

Pemeriksaan Profil Lipid

Sebelum dimulai pengobatan dapat dilakukan 2 kali pemeriksaan profil lipid dengan jeda 1-12 minggu, kecuali pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi.

Setelah memulai terapi atau setelah penyesuaian dosis atau jenis obat, dilakukan pemeriksaan profil lipid setiap 8 minggu hingga target tercapai.

Setelah target tercapai, pemeriksaan profil lipid cukup dilakukan 1-2 kali setahun.

Pengawasan Enzim Hati dan Otot

Sebelum pengobatan dimulai sebaiknya dilakukan pemeriksaan fungsi hati.

Setiap ada peningkatan dosis obat, lakukan pemeriksaan enzim hati dan otot 1 kali di minggu ke 8-12. Karena adanya efek samping statin pada otot, pemeriksaan kadar creatinine kinase (CK) dilakukan sebelum memulai pengobatan. Bila CK di awal mencapai 4 kali batas normal, jangan mulai pengobatan dan lakukan pemeriksaan ulang. [3]