Diagnosis Batu Ginjal

Gejala-gejala jugaat berbeda berdasarkan lokasi dari batu ginjal, yaitu:

Batu di Ureteropelvic Junction

Batu di ureteropelvic junction:

• nyeri pinggang tanpa penjalaran ke selangkangan

• gejala berkemih yang iritatif (contoh: peningkatan frekuensi dan disuria atau anyang-anyangan)

• nyeri suprapubik
• stranguria
• gejala-gejala usus

Batu Sepanjang Ureter

Batu sepanjang ureter:

• Nyeri pinggang berat yang tiba-tiba dan nyeri kolik yang menjalar hingga perut bagian bawah
• Penjalaran nyeri hingga ke testis atau daerah vulva
• Mual yang dengan atau tanpa muntah

Batu Di Sepertiga Ureter Atas

Batu di sepertiga ureter atas:

• Penjalaran nyeri di pinggang atau daerah lumbar
• Bila ureter yang terkena adalah sebelah kanan, gejala dapat menyerupai kolesistitis atau kolelitiasis
• Bila ureter yang terkena adalah sebelah kiri, gejala dapat menyerupai pankreatitis, ulkus peptikum dan gastritis

Batu Di Sepertiga Ureter Tengah

Batu di sepertiga ureter tengah:

• Penjalaran nyeri ke arah anterior dan kaudal
• Bila ureter yang terkena adalah sebelah kanan, gejala dapat menyerupai apendiksitis akut
• Bila ureter yang terkena adalah sebelah kiri, gejala dapat menyerupai divertikulitis akut

Batu di Sepertiga Ureter Distal

Batu di sepertiga ureter distal menimbulkan penjalaran nyeri ke selangkangan atau testis (pada pria) atau labia mayora (pada wanita) karena iritasi nervus illioinguinalis atau genitofemoralis.

Batu di Ureterovesical Junction

Batu di ureterovesical junction:

• Gejala berkemih yang iritatif (peningkatan frekuensi dan disuria atau anyang-anyangan)

• Bila terjadi di ureter intramural, gejala dapat menyerupai sistitis atau uretritis, atau pada wanita bisa menyerupai radang panggul (pelvic inflammatory disease / PID), ruptur atau torsio kista ovarium, gejala berupa:

  • Nyeri suprapubik

  • Peningkatan frekuensi berkemih dan tidak dapat ditahan (frequency and urgency)

  • Disuria
  • Stranguria
  • Nyeri pada ujung penis (pada pria)
  • Gejala gangguan usus seperti diare dan tenesmus

• Batu yang sudah memasuki kandung kemih : Asimtomatik, bisa keluar batu saat berkemih sampai dapat menyebabkan retensio urin

Kolik Renal

Pada serangan nyeri kolik ginjal, dermatom saraf yang terkena yaitu dermatom dari T10 sampai S4 selama 3 – 18 jam dengan puncaknya pada jam kedua. Nyeri kolik ini terjadi tiga fase, yaitu:

• Fase akut dengan ciri serangan mendadak dan akut. Nyeri kolik yang timbul bersifat terus menerus, terasa sangat parah dan menyiksa. Nyeri bertambah hingga intensitas nyeri maksimal bisa dicapai dalam 30 menit – 6 jam setelah serangan (umumnya timbul pada 1 – 2 jam)

• Fase konstan. Setelah intensitas mencapai maksimal, nyeri akan menetap sampai diobati atau hilang. Durasi pada fase konstan pada umumnya 1 – 4 jam, dalam beberapa kasus dapat timbul sampai lebih dari 12 jam
• Fase penurunan nyeri. Nyeri berangsur menghilang. Durasi pada umumnya 1.5 – 3jam

Gejala penyerta yang dapat timbul antara lain mual, muntah dan nyeri perut. Gejala ini dapat timbul karena inervasi nervus celiacus dengan inervasi ginjal, yaitu inervasi ke perut dan usus.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang umum ditemukan adalah:

• Peningkatan suhu dapat ditemukan terutama pada ISK

• Nyeri ketuk pada costovertebral angle (CVA)

• Nyeri abdomen umum ditemukan, tanda peritonitis tidak ditemukan untuk membedakan nyeri abdomen karena kolik renal dengan nyeri karena organ intraperitoneum
• Nyeri testis dapat ditemukan, meskipun pada inspeksi tampak normal
• Hematuria dapat ditemukan [1]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding batu ginjal (nefrolitiasis) bergantung pada gejala yang muncul.

Tabel 1 Diagnosis Banding Batu Ginjal ( Nefrolitiasis) dan Cara Membedakannya

Diagnosis banding	Pembeda dari nefrolitiasis
Apendiksitis akut	- Nyeri biasanya pada perut kanan bawah - Urinalisis normal atau ditemukan jejak sel darah putih maupun eritrosit - CT-Scan
Kehamilan ektopik	- Hanya pada wanita - Nyeri dengan atau tanpa perdarahan dari vagina - Nyeri goyang serviks positif - Tes kehamilan positif - Hasil USG terdapat massa di daerah organ reproduksi
Kista ovarium	- Nyeri pada pinggang atau perut bawah dan/atau dispareunia - Dapat teraba massa pada perabaan - Hasil USG dapat menunjukkan lesi pada adneksa
Ileus obstruksi	- Distensi abdomen, muntah dan konstipasi - Pemeriksaan x-ray dapat menunjukkan tanda-tanda ileus obstruksi
Pankreatitis akut	- Riwayat batu empedu dan atau penggunaan minuman beralkohol berlebihan - Nyeri epigastrik yang menyebar ke belakang - CT scan menunjukkan inflamasi di pankreas - Amilase dan lipase meningkat
Ulcus pepticum	- Nyeri berhubungan dengan makanan - Endoskopi dapat menunjukkan adanya ulkus pada gaster dan usus tervisualisasi - Foto thoraks dada dapat menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma apabila sudah terjadi ruptur
Gastroenteritis	- Nyeri perut tanpa disertai dengan nyeri pinggang - Mual, muntah dan diare - Pemeriksaan feses lengkap dapat ditemui tidak normal, namun jarang karena diagnosis utamanya cukup secara klinis
Aneurisma aorta abdominalis	- Nyeri tiba-tiba yang menyebar ke belakang dan bisa sampai pingsan - USG menunjukkan dilatasi aorta abdominalis (>5 cm)
Pielonefritis	- Nyeri pada angulus costovertebralis - Terdapat gejala infeksi saluran kemih (ISK) - Nyeri punggung yang menyebar ke belakang - Demam - Urinalisis positif ke arah ISK - Dapat pula disebabkan oleh obstruksi karena batu ginjal
Abses tubo-ovarium	- Hanya terdapat pada wanita - Nyeri perut bawah - Demam - Keputihan - USG dapat menunjukkan massa adneksa
Torsio testis	- Hanya terdapat pada pria - Nyeri perut bawah dan testis - USG menunjukkan gangguan pada testis
Torsio ovarium	- Hanya terdapat pada wanita - Nyeri perut bawah dengan mual dan muntah - USG menunjukkan ovarium yang membesar
Mialgia pada punggung	Nyeri dapat berubah pada palpasi
Iskemik mesenterik	- Nyeri perut peri-umbilikal dengan mual muntah - CT Scan dapat menunjukkan pneumatosis usus, gas vena porta tanpa batu pada ginjal
Konstipasi	Distensi abdomen
Kolesistitis	- Nyeri perut kanan atas - Demam - Leukositosis - USG dan CT Scan menunjukkan adanya batu empedu

 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada batu ginjal (nefrolithiasis) bertujuan untuk menegakkan diagnosis dan mencari penyakit yang mendasari. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah :

• Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis : Analisis urin tampung 24 jam, midstream urinalisis, pemeriksaan fungsi ginjal, dan radiologi

• Pemeriksaan untuk mengidentifikasi penyakit yang mendasari : Analisis urin tampung 24 jam, kultur urin, elektrolit darah, oksalat darah, serum asam urat, dan serum sulfat

Analisis Urin Tampung 24 Jam

Hal yang harus dianalisis diantaranya adalah:

• Total volume urin (balans cairan)

• pH urin (normal: 5.9 – 6.2)

  • pH < 5.5 meningkatkan presipitasi asam urat. Biasanya terdapat pada pasien batu asam urat, gangguan pencernaan termasuk bypass usus

  • pH > 6.7 meningkatkan presipitasi CaP. Biasanya terdapat pada pasien dengan dRTA, hiperparatiroid primer, pengobatan berlebihan (overtreatment) dengan alkali

  • pH 7.0 – 7.5 mengindikasikan adanya infeksi saluran kemih akibat aktivitas bakteri yang memproduksi urease

Midstream Urinalisis

Pada midstream urinalisis atau uji dipstick hasil yang didapatkan adalah peningkatan leukosit dan bisa juga ditemukan darah

Kultur Urin

Kultur urin jarang diperlukan. Kultur urin dapat digunakan pada kasus-kasus yang tidak respon dengan pengobatan adekuat atau pada kasus yang dicurigai adanya ko-infeksi.

Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah digunakan untuk menunjang penegakkan diagnosis batu ginjal dan kemungkinan komplikasi. Pada pemeriksaan laboratorium darah dapat diperiksa kreatinin darah untuk menilai fungsi ginjal. Dapat juga diperiksa :

• Natrium (pemasukan normal: 100 mEq per hari) dan klorida (pemasukan normal 100 mEq per hari)
• Kalium (pemasukan normal 40 – 60 mEq per hari)
• Kalsium (pemasukan normal <= 250 – 300 mg per hari)
• Magnesium (pemasukan normal 30 – 120 mg per hari)
• Oksalat (pemasukan normal < 45 mg per hari). Ditemukan pada malabsorpsi lemak di usus dan setelah operasi bariatrik. Nilai > 100 mg/hari mengindikasikan adanya hiperoksaluria primer
• Asam urat (pemasukan normal 600 – 800 mg per hari). Ditemukan pada diet tinggi purin seperti daging, hewan ternak dan ikan
• Sulfat (pemasukan normal <=25 – 30 mmol). Sebagai penanda diet kaya asam [2]

Radiologi

Pada kondisi klinis yang diyakini kolik renal dan pada keadaan dimana fasilitas kesehatan mudah dijangkau pasien, pemeriksaan radiologi dapat tidak dilakukan. Pemilihan waktu melakukan pemeriksaan radiologi tergantung pada ketersediaan alat dan protokol lokal. Pertimbangan lain melakukan pemeriksaan ini adalah adanya gambaran klinis dimana diagnosis banding sangat mungkin atau terdapat kecurigaan komplikasi. Pencitraan yang dapat dilakukan:

• CT-Scan abdomen tanpa kontras atau disebut juga CT KUB, adalah modalitas yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Pemeriksaan ini mampu menunjukkan posisi batu, mengukur besar batu, dan menyingkirkan diagnosis banding seperti appendicitis atau pankreatitis.

• Foto polos abdomen dapat memperlihatkan gambaran opak pada batu radioopak yaitu batu kalsium, batu jenis lain seperti asam urat dan sistin tidak tampak pada foto ini
• USG ginjal dapat dilakukan pada pasien kontraindikasi Xray seperti pada kehamilan. Pemeriksaan ini mungkin saja tidak menemukan batu namun mampu melihat adanya hidrinefrosis. Kekurangan dari USG ginjal adalah hasilnya sangat bergantung pada kemampuan operator dan sikap tubuh pasien. Dapat menjadi pilihan apabila diagnosis banding dicurigai berhubungan dengan lesi ovarium atau adneksa, seperti torsio kista ovari atau salfingitis, atau bahkan torsio testis.
• Kombinasi foto polos abdomen dan USG ginjal direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat menjalani CT-scan

• Intravenous Pyelography (IVP) dapat memberikan informasi anatomis dan fungsional, tetapi sudah jarang digunakan bila memungkinkan dilakukan CT-Scan. [2]

Gambar: USG ginjal merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien kontraindikasi sinar-X. Gambar di atas menunjukkan hasil USG adanya batu ginjal kiri yang ditunjukkan oleh anak panah.