Penatalaksanaan Kanker Payudara

Gambar: Foto 3 bulan pasca operasi. Pasien dengan kanker payudara yang berkembang dari fibroadenoma. Pasien kemudian menjalani nipple-sparing mastectomy yang dikombinasikan dengan rekonstruksi payudara.

Radioterapi[1,2]

• Digunakan pada berbagai stadium kanker bergantung pada pasien akan menjalani BCS atau mastektomi.
• Radiasi pengion ditargetkan pada DNA sel (terutama sel kanker) sehingga terjadi kerusakan DNA yang ireversibel dan berujung pada kematian sel kanker.
• Terapi radiasi adjuvan (setelah pembedahan) bertujuan untuk menurunkan angka rekurensi kanker dan biasanya dilakukan pada KPD stadium IIIA dan IIIB.
• Pada pasien yang menjalani BSC dapat dilakukan iradiasi payudara parsial dengan teknik brakiterapi, terapi radiasi sinar eksternal, maupun intensity-modulated radiation therapy dan hanya dapat dilakukan pada skenario uji klinis prospektif di senter tertentu saja.
• Terapi radiasi juga dapat digunakan sebagai terapi paliatif, misalnya pada kasus KPD dengan metastasis ke otak dimana agen kemoterapi memiliki efikasi yang terbatas

Kemoterapi[1,2,6,15]

• Sebelum kemoterapi, perlu dilakukan stratifikasi risiko berdasarkan luaran kesintasan tanpa penyakit (disease free survival/DFS) dan kesintasan umum (overal survival/OS).
• Stratifikasi risiko mempertimbangkan usia pasien, komorbiditas, ukuran tumor, grade tumor, jumlah KGB yang terlibat, serta status reseptor estrogen.

Kemoterapi Neoadjuvan

• Pada pasien yang menunjukkan respon patologik komplit, kemoterapi neoadjuvan berhubungan dengan peningkatan keberhasilan BCS dibandingkan kemoterapi adjuvan.
• Regimen kemoterapi adjuvan dapat dipakai pada kemoterapi neoadjuvan mengingat manfaat yang diberikan relatif sama.

Kemoterapi Adjuvan

• Bertujuan untuk menurunkan tingkat rekurensi dan kematian 15 tahun setelah terapi.
• Disarankan pada wanita dengan KPD yang memiliki karakteristik prognosis yang kurang baik seperti adanya invasi pembuluh darah atau KGB, grade inti tumor yang tinggi, grade histologik yang tinggi, ekspresi HER-2/neu yang tinggi, ukuran tumor > 1cm, serta status reseptor hormon negatif.
• Pilihan regimen kemoterapi adjuvan untuk KPD yang telah terbukti bermanfaat secara klinis adalah sebagai berikut:

  • HER-2/neu negatif (tanpa trastuzumab):

    • FAC/CAF
    • FEC/CEF
    • AC atau EC
    • TAC (T = docetaxel)
    • A, diikuti dengan CMF
    • E, diikuti dengan CMF
    • CMF
    • A, diikuti dengan T, dilanjutkan dengan C (T = paclitaxel)
    • FEC, diikuti dengan T (T = docetaxel)
    • TC (T = docetaxel)

  • HER-2/neu positif (dengan trastuzumab):

    • AC, diikuti dengan T + trastuzumab (T = paclitaxel)
    • Docetaxel + trastuzumab, diikuti dengan FEC
    • TCH (docetaxel, carboplatin, trastuzumab)
    • AC, diiikuti dengan docetaxel + trastuzumab

*A = adriamisin/doksorubisin; C = siklofosfamid; E = epirubisin; F = 5 fluorourasil ; M = metotreksat; T = taxane (paclitaxel atau docetaxel)

Terapi Biologis / Terapi Target[1]

Trastuzumab (Herceptin)

• Antibodi monoklonal terhadap HER-2 yang menekan efek HER-2 terhadap progesivitas KPD.
• Awalnya diketahui bermanfaat dalam menurunkan progresivitas tumor pada pasien KPD metastasis dengan HER-2/neu positif, namun penelitian lanjutan menunjukkan bahwa penggunaan trastuzumab bersama paclitaxel meningkatkan respon patologi komplit dari 25% menjadi 66.7%.
• Kini, trastuzumab digunakan sebagai terapi adjuvan pada pasien KPD dengan HER-2+, KGB positif, dan KGB negatif tapi risiko tinggi.
• Sehubungan peningkatan risiko disfungsi jantung yang serius, maka penggunaan trastuzumab dan antrasiklin secara bersamaan patut dihindari.

 Terapi Hormonal[1,2]

Tamoxifen

• Tamoxifen bekerja dengan mengikat reseptor estrogen di sitosol dan menghambat masuknya estrogen oleh jaringan payudara.
• Obat ini menunjukkan perbaikan klinis pada > 60% pasien dengan ER+ dan hanya <10% pada pasien dengan ER-
• Terapi tamoxifen selama 5 tahun juga terbukti menurunkan mortalitas akibat KPD hingga 30% dalam evaluasi selama 15 tahun.
• Tamoxifen patut dipertimbangkan pada wanita dengan DCIS (ductal carcinoma in situ) dengan ER+ untuk menurunkan risiko rekurensi pasca BCS dan menurunkan risiko KPD invasif serta KPD pada payudara kontralateral.

Terapi Supresi Ovarium

• Bertujuan menginduksi menopause yang reversibel dengan penghentian sementara produksi estrogen oleh ovarium pada wanita premenopause dengan pemberian agonis GnRH (gonadotropin-releasing hormone).
• Penggunaan agonis GnRH menunjukkan manfaat yang sama dengan kemoterapi rejimen CMF sehingga merupakan alternatif kemoterapi adjuvan pada wanita KPD stadium awal, berusia di bawah 40 tahun, yang terseleksi dan tanpa karakteristik KPD risiko tinggi.
• Cocok untuk KPD dengan ER+ dan PR+, HER-2 negatif, dan memiliki keterlibatan KGB yang minimal.

Inhibitor Aromatase

• Setelah menopause, estrogen dibentuk terutama oleh jaringan lemak dengan bantuann enzim aromatase. Inilah yang mendasari penggunaan inhibitor aromatase pada kelompok populasi pasien KPD pascamenopause.
• Inhibitor aromatase (IA) merupakan terapi adjuvan lini pertama pada wanita dengan KPD pascamenopause atau lini kedua pasca terapi tamoxifen adjuvan selama 1 atau 2 tahun.
• Didasari pada penurunan rekurensi lokal dan jauh pada penggunaan IA generasi ketiga (anastrozole, letrozole).