Modalitas Terapi Radiasi pada Metastasis Otak

Modalitas terapi radiasi yang umumnya dipakai sebagai terapi pada metastasis otak berupa whole brain radiotherapy (WBRT), stereotactic radiosurgery (SRS) dan intraoperative radiotherapy (IORT). Terapi tambahan dengan agen radiosensitizers sebagai persiapan sebelum pemberian terapi radiasi tidak direkomendasikan karena belum ditemukan adanya manfaat dalam pemberiannya.[1–4]

Stereotactic Radiosurgery

Terapi dengan Stereotactic Radiosurgery (SRS) merupakan salah satu terapi utama yang dipilih dalam menangani kasus metastasis otak, karena dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Namun, ada beberapa hal tertentu yang perlu diperhatikan dalam pemberiannya. Ukuran, jumlah metastasis otak, dan penilaian berbagai skor mempengaruhi pemberian SRS pada suatu pasien.[5,6]

Pemberian SRS tunggal diutamakan dan direkomendasikan pada pasien sebagai berikut:

• Jika status performa Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yang menilai kemampuan aktivitas pasien sehari-hari memiliki skor 0–2 dan lebih dari 4 jika metastasis otak masih intak
• Jika jumlah metastasis otak 1–4 yang masih intak, kecuali small cell carcinoma

• Jika jumlah metastasis otak yang telah direseksi 1–2 dan surgical cavity dapat dengan aman diterapi sambil mempertimbangkan sisa gangguan di intrakranial[2,5]

Terapi berdasarkan ukuran diameter metastasis otak serta dosis yang direkomendasikan pada metastasis otak yang masih intak berupa:

• Diameter metastasis otak <2 cm dapat diberikan dosis 2000–2400 cGy. Jika SRS multifraksi digunakan, dosis 2700 cGy (centigray) dalam 3 fraksi atau 3000 cGy dalam 5 fraksi dapat diberikan.
• Diameter metastasis otak ≥2 –<3 dapat diberikan 1800 cGy. Jika SRS multifraksi digunakan, dosis 2700 cGy dalam 3 fraksi atau 3000 cGy dalam 5 fraksi dapat diberikan.
• Diameter metastasis otak ≥3–4 cm direkomendasikan SRS multifraksi dengan dosis 2700 cGy dalam 3 fraksi atau 3000 cGy dalam 5 fraksi. Jika fraksi tunggal dilakukan, dosis yang dipakai sampai 1500 cGy.
• Diameter metastasis otak >4 cm diutamakan tindakan pembedahan. Namun, jika tidak memungkinkan, SRS multifraksi dapat diberikan dan lebih dipilih dibandingkan dengan fraksi tunggal.
• Diameter metastasis otak >6 cm tidak direkomendasikan dilakukannya SRS[5]

Fraksi tunggal SRS pada metastasis otak yang sudah direseksi memiliki dosis yang berbeda dengan yang masih intak:

• Volume surgical cavity <4.2 cm³ diberikan 2000 cGy
• Volume surgical cavity ≥4.2 –<8 cm³ diberikan 1800 cGy
• Volume surgical cavity ≥8 –<14.4 cm³ diberikan 1700 cGy
• Volume surgical cavity ≥14.4 –<20 cm³ diberikan 1500 cGy
• Volume surgical cavity ≥20 –<30 cm³ diberikan 1400 cGy
• Volume surgical cavity ≥30 cm³ atau ekstensi sebanyak 5 cm maksimum diberikan 1200 cGy[5]

Tindakan pembedahan dapat dipertimbangkan jika metastasis memberikan efek massa, terlepas dari berapa ukuran dari tumornya. Selain itu, pasien dengan diameter metastasis otak >4cm juga perlu dilakukan konsultasi dengan bagian bedah.[5]

Whole Brain Radiotherapy

Terapi dengan Whole Brain Radiotherapy (WBRT) bukan merupakan pilihan terapi radiasi utama. WBRT dapat dilakukan jika pasien sudah dinilai dengan brain metastasis prognostic index dengan hasil prognosis yang favorable. WBRT menjadi pilihan primer jika pembedahan dan Stereotactic Radiosurgery (SRS) tidak memungkinkan, dengan dosis 3000 cGy (centigray) dalam 10 fraksi.[5]

Hal yang perlu diperhatikan adalah penggunaan teknik hippocampal avoidance, kecuali jika metastasis berdekatan dengan daerah hippocampi atau pada kasus leptomeningeal, untuk menghindari efek samping neurokognitif. Pemberian Memantine direkomendasikan sebagai upaya mengurangi komplikasi neurokognitif pasca WBRT. Kedua hal ini direkomendasikan pada pasien dengan expected survival ≥4 bulan.[2,5]

WBRT tidak direkomendasikan sebagai terapi adjuvan setelah SRS karena tidak meningkatkan overall survival rate dan dapat menyebabkan efek samping neurokognitif. WBRT dapat dipertimbangkan pada kasus metastasis otak multipel atau high brain metastasis velocity; terutama jika akses ke imaging, SRS, dan bedah saraf terbatas. Pembedahan yang diikuti oleh WBRT memberikan hasil yang baik menurut studi.[5–7]

Intraoperative Radiation Therapy

Metode Intraoperative Radiation Therapy (IORT) telah disebutkan dapat digunakan sebagai salah satu opsi modalitas terapi kasus metastasis otak. Data yang telah dipublikasikan mengenai penggunaan IORT masih sangat terbatas, dan belum ada penelitian yang secara langsung menguji pemakaian IORT pada kasus metastasis otak.

Studi yang memberikan IORT dalam kasus metastasis otak menunjukkan bahwa prosedur ini cukup aman dan tidak meningkatkan toksisitas ke otak. Salah satu studi kohort pada 105 pasien menunjukkan hanya 16.2% pasien yang perlu dilakukan WBRT lanjutan dan angka terjadinya komplikasi nekrosis sebanyak 2.6%.[8]

Risiko Komplikasi

Komplikasi radionekrosis dapat ditemukan baik pada Stereotactic Radiosurgery (SRS) maupun Whole Brain Radiotherapy (WBRT). Namun, SRS memiliki kemungkinan terjadi komplikasi 0–20% pada fraksi tunggal dan 1–8% pada multifraksi. Sedangkan kemungkinan komplikasi pada WBRT sebesar 0–1.6%.[5]

Guideline yang sudah terpublikasi telah menyatakan bahwa fraksi tunggal V12Gy pada pasien dengan metastasis otak dianjurkan ≤10 cm3. Hal ini ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi radionekrosis. Jika kondisi pasien menyebabkan V12Gy > 10 cm3, maka SRS multifraksi dianjurkan untuk dilakukan.[5]

Kesimpulan

Metastasis otak merupakan salah satu komplikasi yang umum ditemukan pada pasien kanker. Dalam penatalaksanaannya dibutuhkan kolaborasi multidisiplin, dengan salah satu terapinya yaitu terapi radiasi.

Pada kondisi tertentu dalam kasus metastasis otak, terapi radiasi sebagai terapi tunggal yang menjadi terapi primernya. Pemahaman lebih lanjut dalam pemilihan modalitas terapi dan dosis yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien, perlu dilakukan demi mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.