Pasien nefritis lupus yang diperbolehkan berobat jalan adalah pasien yang sudah tidak mengalami flare. Pasien nefritis lupus kelas III-V yang berobat jalan umumnya diberikan terapi mycophenolate mofetil (MMF)/ siklofosfamid (CYC) yang disertai glukokortikoid, seperti prednisone. Selain itu, pasien juga diberikan terapi suportif berupa obat antihipertensi, seperti captopril, antimalaria, seperti hydroxychloroquine, diuretik, seperti furosemide, kalsium, dan vitamin D.

Persiapan Rujukan

Pasien dengan kecurigaan nefritis lupus disarankan untuk dirujuk ke rheumatologis untuk keperluan biopsi ginjal yang membantu menentukan kelas dan terapi yang lebih lengkap.

Medikamentosa

Pengobatan nefritis lupus umumnya menggunakan terapi imunosupresif dan terapi adjuvant berdasarkan klasifikasi histologi menurut International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2018. Penatalaksanaan nefritis lupus kelas III/IV dan V dibagi menjadi dua fase, yaitu fase induksi dengan imunosupresi intensif selama 3-6 bulan, dan fase lanjutan selama minimal 3 tahun dan/atau 1 tahun setelah remisi.[38-40]

Terapi Fase Induksi

Terapi fase induksi hanya diberikan pada pasien nefritis lupus kelas III/IV dan V. Terapi ini umumnya dilakukan selama durasi 3-6 bulan dan melibatkan obat-obatan seperti mycophenolate mofetil (MMF) atau siklofosfamid bersamaan dengan glukokortikoid, seperti methylprednisolone, dan agen antimalaria, seperti chloroquine dan hydroxychloroquine.[1,2,13]

Mycophenolate mofetil (MMF):

Mycophenolate mofetil (MMF) merupakan terapi lini pertama dalam terapi induksi nefritis lupus kelas III/IV dan V. Dosis induksi pada pasien nefritis lupus kelas III/IV yang disarankan adalah 2 gram/hari selama 6-12 bulan atau 1,5 gram/hari selama 24 bulan atau mycophenolic acid (MPA) dosis setara. Pada nefritis lupus kelas V dosis induksi yang disarankan adalah 2 gram / hari selama 6 bulan atau MPA dosis setara.[1,2,13]

Siklofosfamid (CYC):

Siklofosfamid (CYC) merupakan agen alkylating yang telah direkomendasikan sebagai terapi standar dalam terapi nefritis lupus proliferatif. Akan tetapi, obat ini meningkatkan risiko untuk premature ovarian failure, infeksi berat, dan relaps. Siklofosfamid merupakan lini kedua terapi fase induksi pada nefritis lupus kelas III/IV dan V. Dosis fase induksi pada nefritis lupus kelas III/IV dan V yang disarankan adalah 500 mg/2 minggu (x6) atau 500–1000 mg/m²/bulan IV (x6).[1,2,13]

Tacrolimus dan Azathioprine (AZA):

Pemberian tacrolimus atau azathioprine hanya diberikan apabila pasien tidak toleran dengan MMF atau CYC. Dosis tacrolimus yang disarankan adalah 3 mg/hari. Sedangkan dosis AZA yang disarankan adalah 2 mg/kgBB/hari.[1,2,13]

Glukokortikoid:

Glukokortikoid merupakan terapi lini pertama dalam terapi fase induksi nefritis lupus kelas III/IV dan V. Terapi awal yang disarankan pada kelas III/IV adalah methylprednisolone pulse 500 – 750 mg IV (x3); dilanjutkan prednison 0,5 mg/kgBB/hari PO selama 2-4 minggu; selanjutnya diturunkan bertahap sampai ≤ 10 mg/hari selama 4-6 bulan.[1,2,13]

Terapi alternatif yang dapat diberikan adalah prednison ≤ 1 mg/kgBB PO selama 2-4 minggu, selanjutnya diturunkan bertahap selama 6-12 bulan. Pada nefritis lupus kelas V terapi yang disarankan adalah prednison 0,5 mg/kgBB/hari selama 6 bulan.[1,2,13]

Terapi Fase Lanjutan

Apabila klinis pasien sudah mencapai remisi, maka terapi nefritis lupus proliferatif dapat diubah menjadi fase lanjutan dengan steroid dosis rendah dan imunosupresan Minimal durasi terapi fase lanjutan adalah 3 tahun.[1,2,13]

Terapi fase lanjutan pada nefritis lupus kelas III/IV dan V umumnya sama, yaitu MMF 1-2 gram/hari atau MPA dosis setara; atau AZA 2 mg/kgBB/hari; atau inhibitor calcineurin (tacrolimus); atau CYC tiap 3 bulan.[1,2,13]

Terapi Nefritis Lupus Menurut Kelas Penyakit

Nefritis lupus bisa dibagi menjadi kelas I hingga VI, yang mana terapi pada tiap kelas penyakit berbeda-beda.[1,2,13,38-40]

Terapi Nefritis Lupus Kelas I dan II

Secara umum nefritis lupus kelas I dan II tidak memerlukan terapi imunosupresan. Akan tetapi, pada nefritis lupus kelas II yang disertai proteinuria >1 gram/ 24 jam, terutama apabila ditemukan adanya hematuria glomerular, maka dapat diberikan kortikosteroid oral dosis ringan-sedang (0,25–0,5 mg/kg/hari) dan/tanpa AZA 1-2 mg/kgBB/hari atau MMF atau inhibitor kalsineurin (tacrolimus).[1,2,13]

Terapi Nefritis Lupus Kelas III dan IV

Pada fase induksi, seluruh pasien dianjurkan menerima glukokortikoid, umumnya diawali dengan pulse intravena methylprednisolone selama 3 hari, diikuti prednison oral dosis sedang  dengan tapering bertahap. Glukokortikoid dikombinasikan dengan imunosupresan utama berupa mycophenolic acid analogues (MPAA) atau siklofosfamid intravena dosis rendah maupun dosis bulanan pada kasus lebih berat atau dengan penurunan GFR.

MPAA umumnya dipilih pada pasien dengan kepatuhan baik dan pertimbangan fertilitas, sedangkan siklofosfamid intravena menjadi alternatif pada risiko non-adherensi atau kontraindikasi MPAA.

Kapan Digunakan Triple Therapy:

Pendekatan terkini juga mengakomodasi terapi kombinasi (triple therapy) pada profil risiko tertentu. Penambahan belimumab ke dalam regimen standar (glukokortikoid + MPAA atau siklofosfamid dosis rendah) terbukti meningkatkan angka respons renal dan menurunkan risiko relaps, terutama pada pasien dengan aktivitas imunologis tinggi atau riwayat flare berulang, meskipun manfaatnya lebih terbatas pada proteinuria berat.

Kombinasi MPAA dengan calcineurin inhibitor, seperti voclosporin atau tacrolimus, dapat dipertimbangkan pada pasien dengan fungsi ginjal relatif baik dan proteinuria nefrotik, mengingat efek antiproteinurik dan proteksi podositnya. Namun, calcineurin inhibitor dihindari pada gangguan ginjal signifikan karena risiko nefrotoksisitas.

Fase Lanjutan:

Setelah fase induksi (±6 bulan), terapi dilanjutkan ke fase pemeliharaan dengan MPAA sebagai pilihan utama untuk mempertahankan remisi dan mencegah progresi ke gagal ginjal stadium akhir. Azathioprine menjadi alternatif pada intoleransi MPAA atau perencanaan kehamilan. Glukokortikoid diturunkan ke dosis terendah efektif dan dapat dihentikan setelah remisi lengkap stabil ≥12 bulan, kecuali terdapat manifestasi lupus ekstrarenal aktif.[38-40]

Terapi Nefritis Lupus Kelas V dan VI

Pada nefritis lupus kelas V (membranosa), tata laksana ditentukan terutama oleh derajat proteinuria.

• Pada proteinuria <1 g/hari, terapi bersifat konservatif dengan hydroxychloroquine, kontrol faktor risiko kardiovaskular, serta optimalisasi terapi nefroprotektif.
• Pada proteinuria 1–3,5 g/hari, dianjurkan kombinasi kortikosteroid dan calcineurin inhibitor. Bila respons suboptimal (penurunan proteinuria <25% dalam 3–4 bulan), MPAA dapat ditambahkan.
• Pada proteinuria >3,5 g/hari atau sindrom nefrotik, direkomendasikan terapi imunosupresif tripel sejak awal berupa kortikosteroid + calcineurin inhibitor + MPAA, mengingat proteinuria berat jarang mengalami remisi spontan dan berkaitan dengan risiko trombosis, infeksi, serta progresi penyakit ginjal kronik.

MPAA dianggap sebagai pilihan lini pertama dengan profil keamanan lebih baik dan efektivitas sebanding dengan siklofosfamid dalam menurunkan proteinuria. Bila tidak efektif, siklofosfamid intravena ≤6 bulan dapat digunakan untuk menginduksi remisi jangka panjang dengan angka relaps lebih rendah dibanding calcineurin inhibitor.

Pada nefritis lupus kelas VI (advanced sclerosing), yang ditandai sklerosis global >90% glomerulus, terapi imunosupresif umumnya tidak efektif dan berisiko efek samping tanpa manfaat bermakna. Pendekatan klinis difokuskan pada manajemen penyakit ginjal kronik, termasuk kontrol tekanan darah dan proteinuria dengan penghambat sistem renin–angiotensin, tata laksana komorbiditas, serta persiapan terapi pengganti ginjal bila diperlukan.[38-40]

Penatalaksanaan untuk Nefritis Lupus yang Resisten terhadap Terapi

Apabila pasien resisten terhadap terapi, langkah awal yang dapat dilakukan adalah menilai kepatuhan pasien terhadap terapi, karena seringkali hal ini disebabkan karena pasien tidak taat terhadap terapi.

Pada Tabel 1, terdapat regimen alternatif yang dapat diberikan pada pasien dengan nefritis lupus fokal atau difus (kelas III-IV) yang resisten terhadap terapi awal. Regimen ini berlaku untuk mereka yang sudah taat, tapi resisten terhadap terapi.

Tabel 1: Regimen Alternatif untuk Pasien yang Resisten terhadap Terapi Awal

Terapi Awal (Resisten)	Regimen Selanjutnya yang dapat Direkomendasikan	Regimen Alternatif
MMF + glukokortikoid	Siklofosfamid (CYC) (IV) + glukokortikoid	Kombinasi CYC + belimumab ATAU lanjut MMF dengan calcineurin inhibitor or rituximab
Siklofosfamid + glukokortikoid	MMF + glukokortikoid	Kombinasi MMF dengan calcineurin inhibitor atau rituximab atau belimumab
MMF atau CYC	Regimen yang mengandung rituximab, i.e. kombinasi rituximab dengan CNI, MMF, atau CYC

Sumber: dr. Felicia Sutarli, Alomedika. 2022.[34]

Pembedahan

Pembedahan dilakukan apabila terapi medikamentosa sudah tidak memberikan efikasi pada pasien dan pasien telah masuk ke nefritis lupus kelas VI. Pada keadaan ini pasien sudah terjadi gagal ginjal tahap akhir (PGTA). Umumnya pilihan terapi yang disarankan adalah terapi pengganti ginjal, seperti dialisis, dialisis peritoneal, atau transplantasi ginjal.

Terapi Suportif

Terapi suportif untuk seluruh pasien nefritis lupus tanpa terkecuali disarankan untuk mencegah komplikasi penyakit, yang meliputi antihipertensi, antimalaria, kalsium, dan vitamin D.

Antihipertensi

Pengobatan hipertensi pada pasien nefritis lupus disarankan seagresif mungkin. Target tekanan darah yang disarankan adalah ≤120/80 mmHg. Agen yang lebih disarankan adalah angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, seperti captopril, atau Angiotensin II Receptor Blocker (ARB), seperti candesartan, untuk membantu meminimalisir proteinuria.[1,2,13,21]

Loop diuretik, seperti furosemide, juga dapat digunakan untuk mengurangi edema dan mengontrol hipertensi. Pemberian loop diuretik ini juga dibarengi dengan monitor elektrolit, karena obat ini dapat menyebabkan gangguan elektrolit, seperti hipokalemia.[1,2,13,21]

Terapi Hiperkolesterolemia

Penatalaksanaan hiperkolesterolemia juga perlu dilakukan dengan HMG Co-A reductase inhibitors, seperti atorvastatin, dengan target kolesterol serum <180 mg/dL, karena risiko kardiovaskular pada pasien lupus eritematosus sistemik (LES) dapat meningkat pada kadar >200 mg/dL.[21]

Antimalaria

Penggunaan antimalaria, seperti hydroxychloroquine, ditemukan dapat menurunkan frekuensi flare, menurunkan risiko gagal ginjal tahap akhir, dan menurunkan mortalitas. Hydroxychloroquine perlu diberikan pada seluruh pasien nefritis lupus kecuali terdapat kontraindikasi.[1,2,13]

Penggunaan hidroksiklorokuin di atas 5 tahun dapat meningkatkan risiko toksisitas retina sehingga skrining retina disarankan pada tahun pertama dan setelah 5 tahun penggunaan obat. Dosis yang disarankan adalah 200-400 mg/hari PO dibagi dua dosis.[1,2,13]

Vitamin D dan Kalsium

Suplementasi vitamin D dan kalsium diperlukan pada pasien LES untuk meningkatkan densitas mineral tulang pasien. Pasien dengan LES aktif dan nefritis lupus sering mengalami defisiensi vitamin D. Vitamin D memiliki kemampuan untuk memodulasi sistem imun, sehingga dapat membantu menurunkan risiko inflamasi aktif dan progresifitas nefritis lupus. Suplementasi vitamin D yang disarankan pada LES adalah 1200 IU per hari.[1,2,13,26,27]

Pemberian kalsium pada pasien nefritis lupus dan LES disarankan bila memakai kortikosteroid dalam dosis lebih dari 7,5 mg/hari dan diberikan dalam jangka panjang (lebih dari 3 bulan), karena risiko osteoporosis pada pemberian kortikosteroid.[21]

Diet

Penatalaksanaan diet yang dianjurkan pada pasien dengan sindrom nefritik meliputi diet rendah garam dan rendah protein untuk membantu mengontrol hipertensi, fungsi ginjal dan proteinuria, serta pada pasien dengan nefritis lupus aktif. Selain itu, diet rendah lemak juga disarankan untuk membantu mengontrol hiperlipidemia.[21]

Kehamilan

Pada pasien hamil, terapi dengan CYC dan mycophenolate harus dihindari, karena bersifat teratogenik dan dapat berisiko menyebabkan malformasi kongenital. Belum ada regimen terapi yang optimal untuk pasien hamil dengan nefritis lupus fokal/difus (kelas III-IV). Terapi yang dipilih pada keadaan ini adalah kombinasi glukokortikoid, calcineurin inhibitors, and azathioprine. Umumnya, dosis dan monitor pengobatan pada pasien hamil mirip dengan pasien yang tidak hamil.[28]

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha