Diagnosis Pankreatitis Akut

Pada penilaian awal, perlu diperhatikan adakah tanda-tanda kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan segera seperti masalah pada jalan napas, pernapasan, serta sirkulasi. Pada pasien dengan kecurigaan pankreatitis akut, sangat sering terjadi dehidrasi sehingga perlu diwaspadai kemungkinan syok hipovolemik. Anamnesis untuk menilai status kesadaran, riwayat mual dan muntah hebat, riwayat buang air kecil terakhir dapat dilakukan bila pasien dicurigai mengalami syok. [2,3]

Selanjutnya, anamnesis yang mengarah pada kecurigaan pankreatitis akut seperti adanya nyeri hebat pada regio abdomen atas yang timbul tiba-tiba (akut), bersifat persisten biasanya di sekitar epigastrium dan dapat menjalar ke punggung. Nyeri dapat pula dirasakan pada regio abdomen kanan atas, bersifat difus, atau menjalar ke sisi kiri, bergantung pada daerah pankreas yang mengalami inflamasi. Gejala lain dapat pula berupa mual dan muntah, serta gelisah, agitasi, lebih nyaman pada posisi supinasi. [2-5]

Selain itu, penting untuk mengarahkan pertanyaan pada riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit sebelumnya, serta gaya hidup misalnya pernah didiagnosis dengan hipertrigliseridemia, riwayat menderita batu empedu, dan riwayat konsumsi alkohol. [1-5]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan pankreatitis akut, temuan yang didapatkan bisa jadi beragam, bergantung derajat berat penyakitnya. Beberapa gejala yang umum didapatkan pada pemeriksaan yaitu:

• Demam
• Takikardia hingga syok pada kasus berat

• Abdominal tenderness dan distensi abdomen terutama pada epigastrium serta dapat ditemukan defens muskular

• Dispnea, berkaitan dengan iritasi diafragma oleh eksudat inflamasi, atau pada kasus berat akibat efusi pleura karena inflamasi sistemik

• Ecchymotic discoloration (Grey-Turner’s sign) pada regio pinggang atau regio periumbilikal (Cullen’s sign) akibat perdarahan intraabdomen yang biasanya menunjukkan prognosis buruk

• Ikterik, bila didapatkan obstruksi duktus bilier
• Teraba massa pada regio epigastrium
• Bising usus menghilang, bila terjadi ileus kolon

• Panniculitis atau nekrosis nodul lemak subkutan, yaitu nodul kemerahan berukuran 0,5–2 cm dan biasanya terletak di ektremitas distal

• Dapat ditemukan poliartritis dan tromboflebitis

• Dapat pula ditemukan tanda dari penyakit yang mendasari munculnya pankreatitis akut seperti hepatomegali, xanthoma, pembengkakan kelenjar parotis pada penyakit gondongan[1,5,6]

Diagnosis Banding

Karena gejala klinis yang dapat bervariasi dalam menegakkan diagnosis pankreatitis akut, perlu dipikirkan pula beberapa diagnosis banding yang mungkin memiliki gejala yang mirip, seperti:

• Perforasi intestinal (terutama pada penyakit ulkus peptikum)
• Kolesistitis
• Obstruksi usus akut dan iskemia mesenterika
• Kolik renal

• Sindrom koroner akut dan diseksi aorta

• Ketoasidosis diabetik, pneumonia, dan berbagai penyakit jaringan ikat[6]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pankreatitis akut terbagi dalam pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. [1-6]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk diagnosis pankreatitis adalah sebagai berikut:

• Serum lipase, biasanya meningkat lebih spesifik pada pankreatitis dibandingkan amilase dan kadarnya dapat menetap hingga 12 hari. Pemeriksaan darah perifer lengkap dan C-reactive protein (CRP) untuk menilai leukositosis, hemokonsentrasi, dan penanda inflamasi

• Amilase serum, biasanya akan meningkat setelah 6-12 jam onset hingga 3-5 hari (hingga ≥3 kali lipat dari nilai normal). Beberapa keadaan lain yang dapat meningkatkan kadar enzim amilase yaitu gagal ginjal, kolesistitis, kelainan kelenjar saliva, gangguan di tuba fallopi
• Profil lipid yang terdiri atas kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida untuk mengevaluasi kemungkinan etiologi yang mendasari

• Alkali fosfatase, bilirubin total, serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT), dan serum glutamic-pyruvic transaminase (SGPT) untuk mencari tanda pankreatitis akut akibat penyakit batu empedu

• Serum elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin, dan glukosa untuk menilai derajat komplikasi

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk pankreatitis akut adalah sebagai berikut:

• CT Scan: sangat penting dilakukan pada pankreatitis akut untuk menegakkan diagnosis sekaligus menilai adanya komplikasi intraabdomen dan menilai derajat keparahan penyakit. Aspirasi perkutan CT-guided dengan pewarnaan gram dan kultur dilakukan bila terdapat kecurigaan terjadinya nekrosis pankreas terinfeksi

• MRI dan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP): dapat menjadi pilihan yang lebih menguntungkan dibandingkan CT scan dengan kontras yaitu toksisitas yang lebih rendah pada nefron, lebih jelas menangkap gambaran acute fluid collection, nekrosis, abses, dan perdarahan. MRI dan MRCP juga lebih sensitif dalam mendeteksi pankreatitis akut ringan serta memvisualisasi pankreas dan duktus biliaris.

• USG Abdomen: didapatkan pembesaran difus dan pankreas hipoekoik. Melalui USG pula dapat dinilai keberadaan batu empedu yang mungkin menjadi etiologi

• Rontgen abdomen: dapat ditemukan gambaran sentinel loop (dilatasi segmen usus halus) pada lokasi ileus yang berdekatan dengan pankreas. Dapat pula ditemukan gambaran colon cutoff sign, yaitu gambaran udara pada kolon proksimal hingga fleksura splenikus karena spasme fungsional dari kolon desenden akibat penyebaran inflamasi pankreas. Hanya saja, pemeriksaan rontgen abdomen tidak bermanfaat dalam penegakkan diagnosis pankreatitis akut.

• Rontgen toraks: dapat ditemukan gambaran abnormal seperti elevasi hemidiafragma, efusi pleura, atelektasis basal, dan infiltrat paru

Kriteria Diagnosis Pankreatitis Akut

Pada umumnya, pankreatitis akut didiagnosis bila ditemukan dua dari tiga kriteria berikut:

1. Nyeri hebat di abdomen, biasanya pada regio epigastrium dan dapat menjalar ke punggung
2. Didapatkan peningkatan kadar enzim pankreas (amilasi atau lipase) ≥3 kali lipat dari nilai normal

3. Terdapat gambaran karakteristik pankreatitis akut pada CT scan dengan kontras, MRI, atau USG transabdominal[1,2,5]

Sistem Skoring untuk Menentukan Tingkat Keparahan Penyakit

Terdapat beberapa sistem skoring yang dapat digunakan untuk menentukan tingkat keparahan pankreatitis akut, seperti kriteria Atlanta dan sistem skoring Marshall, kriteria Ranson, kriteria Glasgow-Imrie, serta sistem skoring Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP). Kriteria Ranson dan kriteria Glasgow-Imrie banyak digunakan pada kondisi rawat inap, namun memiliki kekurangan baru dapat dihitung secara keseluruhan setelah 48 jam pasien masuk rawat. [9]

Secara umum seluruh sistem skoring memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Kriteria Ranson menggunakan 11 parameter untuk menentukan tingkat keparahan pankreatitis akut dengan 5 diantaranya diambil pada waktu awal masuk rawat, sementara 6 sisanya diambil setelah 48 jam perawatan. [9,10]

Kriteria Atlanta:

Untuk menentukan tingkat keparahan penyakit, dapat digunakan Kriteria Atlanta yang direvisi tahun 2013:

• Pankreatitis akut ringan: tidak adanya gagal organ dan tidak adanya komplikasi lokal
• Pankreatitis akut sedang-berat: terdapat komplikasi lokal dan/atau gagal organ transien (<48 jam)

• Pankreatitis akut berat: gagal organ persisten >48 jam (gagal organ persisten didefinisikan dengan modified Marshall scoring system yang terdapat pada tabel 1)[2]

Tabel 1. Sistem Skoring Marshall

Sistem Organ	Skor
	0	1	2	3	4
Respiratori (PaO2/FiO2)	>400	301-400	201-300	101-200	<101
Renal (serum kreatinin dalam micromol/L)*	<134	134-169	170-310	311-439	>439
Kardiovaskular (tekanan darah sistolik dalam mmHg)**	>90	<90 Responsif terhadap cairan	<90 Tidak responsif terhadap cairan	<90, pH <7.3	<90, pH <7.2

Skor >2 pada sistem organ manapun menandakan adanya kegagalan organ

*Skor pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang sudah ada sebelumnya tergantung dari tingkat keparahan fungsi renal baseline

**Tanpa penggunaan agen inotropik

Kriteria Ranson:

Parameter pada kriteria Ranson yaitu:

• 5 parameter yang dinilai pada awal masuk rawat

  • Usia >55 tahun
  • Leukosit >16.000 sel/mm3
  • Glukosa darah >200 mg/dL
  • SGOT >250 IU/L
  • Serum LDH >350 IU/L

• 6 parameter yang dinilai setelah 48 jam perawatan

  • Kalsium serum <8.0 mg/dL
  • Hematokrit turun >10%
  • PaO2 <60 mmHg
  • BUN meningkat ≥5 mg/dL
  • Base deficit >4 mEq/L
  • kehilangan cairan >6 L, [9]

Setiap penemuan yang sesuai dengan parameter dianggap sebagai nilai skor 1, bila tidak ada dianggap nilai skor 0. Interpretasi skor pada kriteria Ranson dapat menunjukkan angka mortalitas akibat pankreatitis akut, yaitu sebagai berikut:

• 0 - 2 poin: mortalitas 0% hingga 3%
• 3 - 4 poin: 15%
• 5 - 6 poin: 40%
• 7 - 11 poin: mortalitas mendekati 100% [9]

Skoring BISAP

Sementara itu, salah satu metode skoring lebih sederhana yang dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan pankreatitis akut adalah skoring BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis). Metode ini hanya menilai 5 parameter, yaitu:

• BUN: >25 mg/dL

• Impaired Mental Status: nilai GCS (Glasgow Coma Scale) <15

• SIRS: ditemukan bukti SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

• Age: usia pasien >60 tahun

• Pleural Effusion: ditemukan efusi pleura melalui pencitraan [10]

Masing-masing parameter memiliki nilai 1 poin, dengan interpretasi total skor <2 poin menunjukkan angka mortalitas 0-0,5%, total skor 2 poin menunjukkan angka mortalitas 2%, sementara skor >2 poin menunjukkan angka mortalitas 5-20%. Skoring BISAP memiliki beberapa keunggulan yaitu dapat segera dihitung dalam 24 jam perawatan serta membutuhkan parameter pengukuran yang lebih sedikit sehingga dapat lebih memudahkan dalam penilaian. [10]