Pemilihan Obat Antihipertensi Lini Pertama

Oleh :
dr.Farhanah Meutia, SpJP (K),FIHA

Pemilihan obat antihipertensi lini pertama merupakan pemilihan obat yang diberikan pertama kali pada pasien terdiagnosis hipertensi, umumnya dipilih berdasarkan efektivitas klinis yang baik dan efek samping obat yang minimal. Hipertensi merupakan kondisi klinis yang sering ditemukan di pelayanan primer. Apabila tidak dideteksi dan diterapi sejak dini secara optimal, maka hipertensi dapat menimbulkan berbagai komplikasi seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal dan bahkan kematian. Pemilihan obat antihipertensi lini pertama masih sering menjadi masalah, terutama dalam hal menentukan terapi antihipertensi yang paling optimal.[1,2]

Berbagai panduan mengenai pemilihan obat antihipertensi telah dikeluarkan, seperti panduan dari Joint National Committee (JNC) VIII tahun 2014, American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) tahun 2017, European Society of Cardiology (ESC) dan European Society of Hypertension (ESH) tahun 2018. Di Indonesia terdapat panduan antihipertensi yang dikeluarkan oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) tahun 2015, serta Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia (Indonesian Society of Hypertension / INASH) tahun 2019. Dari berbagai panduan tersebut, ada 5 golongan obat yang direkomendasikan, yaitu:

Pemilihan Obat Antihipertensi Lini Pertama-min

Obat-obatan tersebut dipilih karena kemampuan obat yang telah terbukti dapat secara efektif menurunkan tekanan darah, terdapat hasil randomized – controlled trials (RCTs) yang menunjukkan kemampuan obat dalam menurunkan kejadian kardiovaskular, serta terbukti adanya pengaruh penurunan tekanan darah karena obat bermanfaat dalam menekan angka morbiditas maupun mortalitas yang tidak jauh berbeda satu sama lain. Perlu pula diingat untuk memilih obat antihipertensi sesuai dengan penyakit komorbid pada tiap individu, misalnya pasien disertai diabetes mellitus, penyakit jantung koroner, stroke, atau gangguan ginjal.[1,3-6]

Algoritma Terapi Farmakologi Hipertensi

Pemberian obat antihipertensi lini pertama terbaru yang dianjurkan saat ini adalah dengan menggunakan algoritma terapi sebagai berikut :

  • Inisiasi terapi pada sebagian besar pasien menggunakan single pill combination atau kombinasi obat digabungkan menjadi satu pil, untuk meningkatkan kecepatan penurunan tekanan darah, efisiensi dan prediktabilitas pengendalian tekanan darah
  • Kombinasi yang lebih dianjurkan adalah kombinasi antara obat renin angiotensin system blocker (ACEI atau ARB) dengan obat CCB atau diuretik
  • Kombinasi beta bloker dengan diuretik atau golongan obat yang lain adalah alternatif pilihan bila ada indikasi khusus pemberian beta bloker seperti angina, post infark miokard, gagal jantung atau kontrol irama jantung
  • Pertimbangan monoterapi dapat diberikan untuk pasien hipertensi derajat 1 dengan risiko rendah (tekanan sistolik <150 mmHg), pasien dengan tekanan darah normal-tinggi dengan risiko sangat tinggi, serta untuk pasien usia sangat lanjut (≥80 tahun)
  • Pemberian terapi kombinasi tiga obat antara obat renin angiotensin system blocker (ACEI atau ARB), dengan CCB serta diuretik, digunakan bila tekanan darah tidak terkontrol dengan kombinasi dua obat
  • Penambahan diuretik hemat kalium, seperti spironolactone, pada pengobatan hipertensi resisten dapat dilakukan kecuali terdapat kontraindikasi
  • Penggunaan obat antihipertensi golongan lain dilakukan pada kondisi – kondisi tertentu bila tekanan darah tidak dapat dikendalikan dengan algoritma terapi di atas
  • Adanya formularium nasional yang memuat informasi mengenai ketersediaan, dosis rekomendasi dari masing – masing obat, baik dalam bentuk pil tunggal berkombinasi ataupun kombinasi terpisah
  • Kombinasi antara dua obat penghambat sistem renin angiotensin tidak direkomendasikan[1-7]

Antihipertensi Tanpa Komplikasi

Pemberian obat antihipertensi lini pertama pada hipertensi tanpa komplikasi adalah terapi kombinasi dua obat, ACEI atau ARB dengan CCB atau diuretik. Pertimbangkan monoterapi pada hipertensi derajat 1 dengan risiko rendah, atau usia pasien sangat tua >80 tahun.[1,3-6]

Antihipertensi dengan Penyakit Jantung Koroner

Pemberian obat antihipertensi lini pertama pada hipertensi dengan penyakit jantung koroner adalah terapi kombinasi ACEI atau ARB dengan beta-bloker atau CCB; atau terapi kombinasi CCB dengan diuretik atau beta-bloker; atau terapi kombinasi CCB dengan diuretik atau beta-bloker; atau terapi kombinasi beta-bloker dengan diuretik.[1,3,4,6]

Antihipertensi dengan Gagal Jantung

Pemberian obat antihipertensi lini pertama pada hipertensi dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun adalah terapi ACEI atau ARB dengan diuretik (loop diuretic) atau beta bloker. Pilihan diuretik awal adalah thiazide/thiazide-like diuretic, tetapi dapat dipertimbangkan loop diuretic sebagai obat pilihan lain pada pasien edema.  Jika terapi hipertensi tak dibutuhkan dalam gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun, maka pengobatan diberikan sesuai panduan gagal jantung. Obat golongan CCB non-dihidropiridin, seperti  verapamil atau diltiazem, tidak direkomendasikan pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun. Panduan mengenai gagal jantung yang dikeluarkan oleh ESC, lebih merekomendasikan pemberian terapi angiotensin receptor/neprilysin inhibitor lebih daripada ACEI atau ARB.[1,3,4,6]

Antihipertensi dengan Atrial Fibrilasi

Pemberian obat antihipertensi lini pertama pada hipertensi dengan atrial fibrilasi adalah terapi kombinasi ACEI atau ARB dengan beta bloker atau CCB non-dihidropiridin; atau terapi kombinasi beta bloker dengan CCB dihidropiridin, seperti amlodipine atau nifedipine. Kombinasi rutin antara beta bloker dengan CCB non-dihidropiridin, seperti verapamil atau diltiazem, tidak direkomendasikan karena risiko penurunan denyut jantung yang signifikan.[1,3,4,6]

Antihipertensi dengan Penyakit Ginjal Kronis

Pemberian obat antihipertensi lini pertama pada hipertensi dengan penyakit ginjal kronis adalah terapi kombinasi  ACEI atau ARB dengan CCB; atau terapi kombinasi ACEI atau ARB dengan loop diuretic. Diuretik golongan loop, seperti furosemid, diberikan bila eGFR <30mL/min/1.72m2 karena pada derajat penurunan eGFR tersebut, obat diuretik tiazid menjadi kurang efektif. Pertimbangkan pemberian beta bloker pada setiap tahap terapi, bila ada indikasi khusus pemberian beta bloker seperti angina, post infark miokard, gagal jantung, atrial fibrilasi, wanita muda dalam kehamilan, atau sedang dalam program kehamilan.[1,3,4,6]

Kontraindikasi Pemberian Obat Anti Hipertensi

Pemberian obat antihipertensi lini pertama sebaiknya mengikuti algoritma terapi farmakologi yang telah disebutkan di atas, kecuali terdapat kontraindikasi pemberian obat–obatan tertentu.[4,6]

Tabel 1. Kontraindikasi Pemberian Obat Antihipertensi

Obat Kontraindikasi
Relatif Tidak dianjurkan
ACE Inhibitor ●      Perempuan usia subur tanpa kontrasepsi

●        Kehamilan

●        Riwayat angioedema

●        Hiperkalemia (kalium >5,5 meq/L)

●      Stenosis arteri renalis bilateral

Angiotensin

Receptor Blocker

●        Perempuan usia subur tanpa kontrasepsi

●        Kehamilan

●        Hiperkalemia (kalium >5,5 meq/L)

●      Stenosis arteri renalis bilateral

Beta bloker

●        Sindrom metabolik

●        Intoleransi glukosa

●        Atlit dan individu yang aktif secara fisik

●        Asma

●        Blok sinoatrial atau atrioventrikular derajat  tinggi

●        Bradikardi (denyut jantung <60 kali per menit)

Calcium Channel

Blocker - Dihidropiridin

●        Takiaritmia

●        Gagal jantung (heart failure reduced ejection fraction / HFrEF kelas III atau IV)

●        Terdapat edema tungkai berat

Calcium Channel

Blocker - Non Dihidropiridin

●        Konstipasi

●        Blok sinoatrial atau atrioventrikular derajat tinggi

●        Gangguan ventrikel kiri berat (fraksi ejeksi ventrikel kiri<40%)

●        Bradikardia (denyut jantung <60 kali per menit)

Diuretik

(thiazide / thiazide- like)

●        Sindrom metabolik

●        Intoleransi glukosa

●        Kehamilan

●        Hiperkalsemia

●        Hipokalsemia

●        Gout

Sumber: dr. Farhanah Meutia. 2020.[4,6]

Kesimpulan

Berbagai panduan yang telah dikeluarkan memberikan strategi dalam mengendalikan tekanan darah dengan lebih baik. Pada panduan terdahulu, antihipertensi lini pertama ditekankan pada pemberian monoterapi dan dilanjutkan dengan bagaimana melakukan peningkatan dosis, atau substitusi obat antihipertensi lain sebagai monoterapi. Peningkatan dosis dapat meningkatkan risiko efek samping, sedangkan pemberian substitusi obat sebagai monoterapi hanya akan memberikan manfaat dari satu obat saja sehingga pengobatan menjadi tidak efektif.[1,4,6]

Seiring dengan perkembangan teknologi kedokteran, panduan yang berlaku saat ini menitikberatkan antihipertensi lini pertama dengan terapi kombinasi dua obat hingga target tekanan darah tercapai. Strategi penanganan hipertensi yang dikembangkan adalah mendorong terapi kombinasi pada sebagian besar pasien, menggalakkan penggunaan single pill combination untuk meningkatkan tingkat kepatuhan pasien, dan mengikuti algoritma panduan terbaru yang sederhana dan dapat diaplikasikan pada hampir semua pasien.[4,6]

Referensi