Penghentian Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor (ACEi) dan Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) Sebelum Operasi Nonkardiak

Oleh dr. Alexandra Francesca

Penghentian obat angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) dan angiotensin II receptor blocker (ARB) 24 jam sebelum operasi nonkardiak belum direkomendasikan oleh pedoman klinis yang ada. Walau demikian, efek penurunan tekanan darah kedua golongan obat tersebut membuat kedua obat ini mulai diteliti mengenai keamanannya terhadap prosedur operasi nonkardiak.

Obat ACEi dan ARB tergolong sebagai antagonis sistem renin-angiotensin aldosteron (RAAS). Selama dua dekade terakhir, obat-obatan ini semakin sering digunakan karena efektivitasnya dalam menangani hipertensi, gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner, serta nefropati diabetikum.[1-6] Seiring dengan meningkatnya prevalensi non-communicable disease di berbagai belahan dunia, semakin banyak pula pasien yang mengkonsumsi ACEi/ARB dalam jangka panjang.

blood pressure meter and pills on the table blood pressure meter and pills on the table

Di lain sisi, terdapat lebih dari 200 juta orang menjalani tindakan operatif non-kardiologi setiap tahunnya. Dari jumlah tersebut, terdapat jutaan yang meninggal atau menderita komplikasi vaskular pada masa perioperatif, salah satunya adalah hipotensi perioperatif. Hipotensi perioperatif diketahui berhubungan dengan infark miokard, stroke, hingga kematian.[7]

Mengingat peran ACEi/ARB dalam menurunkan tekanan darah, keamanan penggunaan kedua jenis obat tersebut sebelum prosedur operatif nonkardiak menjadi dipertanyakan.[1]

Pedoman dari American College of Cardiology dan American Heart Association masih merekomendasikan penggunaan ACEi dan ARB pada tindakan operatif nonkardiak, namun data tersebut didasarkan pada randomized controlled trial yang kecil dan studi observasi dengan risiko bias yang tinggi.[7] Selain itu, banyak spesialis anestesi yang secara rutin menghentikan penggunaan ACEi dan ARB pada hari operasi untuk menghindari hipotensi intraoperatif.[8,9] Oleh karena belum ada bukti yang menjelaskan efek kedua obat tersebut pada masa perioperatif, saat ini penggunaan kedua obat tersebut masih berdasarkan preferensi klinisi dan peraturan di fasilitas kesehatan setempat.[7]

Pengaruh ACEi dan ARB terhadap Masa Perioperatif

Penggunaan agen anestesi pada pasien yang menjalani tindakan operatif akan menurunkan pengaruh sistem saraf simpatis pada tonus otot vaskular, sehingga pengaturan tekanan darah akan bergantung pada sistem vasopresor dan renin-angiotensin. Dengan demikian, obat-obat yang mempengaruhi RAAS tentunya akan berpengaruh besar dalam mengontrol tekanan darah selama operasi pasca induksi anestesi umum.[7]

Efek paling signifikan dari antagonis sistem renin-angiotensin adalah vasodilatasi, yang didasari berbagai mekanisme yaitu sebagai berikut:

  • Inhibisi langsung pada sistem simpatetik
  • peningkatan bioavailabilitas agen vasodilator seperti bradikinin, nitric oxide (NO), dan prostasiklin
  • Inhibisi terhadap efek vasokinstriksi angiotensin II baik langsung maupun tidak langsung
  • Penurunan sekresi aldosteron dan hormon antidiuretik (ADH)[1,10]

Keempat mekanisme tersebut pada akhirnya akan menyebabkan penurunan reabsorpsi garam dan air oleh ginjal dan menurunkan tekanan darah.

Konsumsi ACEi atau ARB berpengaruh menyebabkan hipotensi setelah induksi anestesi, karena agen anestesi akan menurunkan resistensi vaskular sehingga pengisian jantung menurun.[11,12] Oleh karena itu, pasien pengguna ACEi dan ARB yang mengalami hipotensi setelah induksi anestesi perlu diberi terapi cairan untuk menjaga volume sirkulasi, ditambah dengan agonis arginin-vasopresin untuk meningkatkan respon pembuluh darah terhadap katekolamin endogen. Hal ini bertujuan meningkatkan resistensi vaskular dan venous return, sehingga pengantaran oksigen menuju miokardium akan meningkat bersamaan dengan peningkatan kontraktilitas jantung.[1]

Manfaat Penghentian ACEi dan ARB pada Masa Perioperatif

Penghentian ACEi dan ARB pada masa perioperatif bermanfaat dalam:

  • Meningkatkan respons pasien terhadap pemberian efedrin dan fenilefrin sehingga menyebabkan kebutuhan akan dosis vasokonstriktor menjadi lebih rendah[13]
  • Penghentian pada hari operasi menurunkan risiko relatif kejadian gabungan berupa kematian, stroke, dan infark miokard pasca operasi nonkardiak (myocardial injury after noncardiac surgery / MINS) sebesar 18%[7]
  • Penghentian sebelum operasi - menurunkan risiko hipotensi intraoperatif sebanyak 20%[7]
  • Tidak berpengaruh terhadap kejadian hipotensi pasca operasi[7]

Roshanov, et al. memperkirakan bahwa jika seluruh pasien yang mengonsumsi ACEi dan ARB menghentikan penggunaan obat-obatan tersebut, maka 5,9% atau sekitar 500.000 pasien per tahunnya akan terhindar dari kematian, MINS, atau stroke dalam waktu 30 hari pasca operasi. Singkatnya, penghentian ACEi dan ARB sebelum tindakan operatif nonkardiak akan mengurangi risiko kematian perioperatif, stroke, atau kerusakan miokardium. Di lain sisi, penggunaan ACEi dan ARB sebelum operasi secara signifikan meningkatkan risiko sebanyak 1.5 kali lipat untuk terjadinya hipotensi sesaat setelah induksi anestesi hingga memerlukan vasopressor.[7]

Rekomendasi Penghentian ACEi dan ARB pada Masa Perioperatif

Penghentian ACEi dan ARB dianjurkan untuk dimulai sejak 24 jam sebelum operasi dilaksanakan.[7, 14] Sementara itu, sumber lain menyebutkan bahwa operasi dapat dilakukan setelah waktu paruh obat ACEi dan ARB tersebut terlewati. Tujuannya adalah agar efek dari obat-obatan tersebut sudah tidak signifikan dan berisiko tinggi menyebabkan hipotensi perioperatif.[1]

Pada kondisi medis tertentu, penggunaan ACEi dan ARB sebelum operasi tetap dianjurkan, seperti pada kasus gagal jantung, terutama gagal jantung sistolik, dan penyakit ginjal. Apabila penggunaan ACEi dan ARB tidak dihentikan, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:

  • Sebelum induksi anestesi, tingkatkan volume intravaskular untuk menjaga stabilitas hemodinamik
  • Setelah induksi anestesi, cegah hipotensi dengan agen simpatomimetik
  • Penggunaan obat-obatan antiaritmia (misalnya amiodaron) pada pasien kelainan jantung yang mengonsumsi ACEi memerlukan pengawasan karena dapat menyebabkan hipotensi refrakter jika digunakan bersamaan dengan ACEi.[1]

Pedoman European Society of Cardiology (ESC) menganjurkan penghentian penggunaan ACEi dan ARB pada hari pelaksanaan tindakan operatif karena dan menekankan bahwa pemberian ACEi serta ARB pasca operasi perlu dilakukan dengan memastikan kecukupan volume darah.[15] Rekomendasi yang sama juga dikemukakan oleh Japanese Society of Hypertension (JSH), yang menganjurkan penghentian penggunaan ACEi dan ARB untuk mencegah penurunan tekanan darah atau disfungsi ginjal yang disebabkan oleh  penurunan volume cairan tubuh pada pasien operatif.[16]

Penggunaan Kembali ACEi dan ARB Pasca Operasi Nonkardiak

Beberapa sumber menemukan bahwa ACEi dan ARB perlu diberikan kembali kepada pasien setelah operasi. Pasien yang gagal atau tidak diberikan ACEi dan ARB pasca operasi memiliki mortalitas dan morbiditas yang lebih tinggi secara bermakna:[13]

  • Peningkatan kejadian pneumonia pasca operasi (4.2% vs 3%)
  • Peningkatan kejadian gagal ginjal pasca operasi (4.2% vs 3.2%)
  • Peningkatan kejadian gagal jantung (4.3% vs 3.7%)

Lee, et al. menganjurkan pemberian kembali ACEi dan ARB pada hari kedua pasca operasi. Hal ini didasarkan bahwa kejadian terparah hipotensi perioperatif terjadi pada hari pertama pasca operasi, sehingga pemberian pada hari kedua dinilai aman dan efektif untuk mempertahankan kondisi pasien semaksimal mungkin.[13]

Kesimpulan

Pada saat induksi anestesi dilakukan, kontrol tekanan darah akan bergantung pada sistem vasopresor dan renin-angiotensin. Obat yang mempengaruhi sistem tersebut seperti ACEi dan ARB akan menyebabkan terjadinya hipotensi perioperatif. Penghentian ACEi dan ARB sejak 24 jam sebelum tindakan operatif tidak hanya mencegah risiko terjadinya hipotensi perioperatif, tetapi juga menurunkan risiko kematian, stroke, dan infark miokard pasca operasi. 5,9% atau sekitar 500.000 pasien akan terhindar dari kematian per tahun jika dilakukan penghentian obat-obatan tersebut. Penghentian ini dilakukan sampai hari kedua pasca operasi sebelum obat-obatan tersebut dilanjutkan kembali.

Di sisi lain, dokter harus memperhatikan kondisi medis di mana ACEi dan ARB sebaiknya tidak dihentikan, seperti gagal jantung sistolik atau penyakit ginjal. Pada kondisi ini, lakukan peningkatan volume intravaskular sebelum induksi anestesi, dan pemberian agen simpatomimetik setelah induksi anestesi selesai dilakukan.

Referensi