Manajemen Kehamilan pada Wanita dengan Penyakit Jantung Bawaan

Oleh dr. Debtia Rahmah

Perubahan hemodinamik fisiologis yang terjadi pada kehamilan akan sulit dikompensasi oleh wanita dengan penyakit jantung bawaan. Untuk itu, diperlukan manajemen kehamilan spesifik pada wanita dengan penyakit jantung bawaan.

Perubahan Hemodinamik pada Wanita Hamil

Pada wanita hamil, terjadi 9 perubahan hemodinamik:

  1. Vasodilatasi sistemik
  2. Peningkatan curah jantung
  3. Penurunan tekanan arterial terutama pada trimester pertama dan kedua
  4. Peningkatan denyut jantung
  5. Peningkatan aktivitas simpatis dan sensitivitas baroreseptor
  6. perubahan hormonal (peningkatan kadar estrogen, progesterone serta relaxin berkaitan dengan resistensi arterial)
  7. Peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron
  8. Peningkatan volume darah
  9. Perubahan ketebalan ventrikel kiri

Perubahan hemodinamik ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan metabolik dalam mempertahankan sirkulasi uteroplasenta yang adekuat. Selain itu, terjadi peningkatan tekanan darah saat persalinan akibat nyeri kontraksi uteri dan peningkatan katekolamin), peningkatan aliran balik vena, serta kemungkinan perdarahan yang cukup tinggi (estimasi 400-500 ml pada persalinan pervaginam dan 800-900 ml pada persalinan sectio caesarea).[1,2]

Depositphotos_2931424_m-2015_compressed

Risiko Kehamilan pada Wanita dengan Penyakit Jantung Bawaan

Penyakit jantung bawaan yang diderita oleh wanita hamil dapat mengganggu kemampuan kompensasi jantung dalam menghadapi perubahan hemodinamik yang secara fisiologis terjadi saat masa kehamilan. Gangguan hemodinamik pada ibu dapat mempengaruhi aliran darah uteroplasenta. Semakin berat kelainan yang diderita maka semakin tinggi risikonya. [3]

Risiko pada ibu meliputi aritmia, perburukan tingkat keparahan penyakit jantung bawaan, gagal jantung menetap, stroke, hingga kematian. Risiko pada janin meliputi prematur, berat badan lahir rendah, abortus, offspring mortality, risiko terkena penyakit jantung bawaan. Selain itu, terdapat juga faktor yang meningkatkan risiko pada janin, yaitu: kelas fungsional pregestasi > II atau gejala sianosis, merokok selama kehamilan, gestasi multipel, obstruksi jantung kiri maternal, penggunaan antikoagulan oral selama kehamilan, prothesa mekanik katup jantung meningkatkan risiko luaran buruk pada janin.[2,3]

Estimasi Risiko Kehamilan pada Wanita dengan Penyakit Jantung Bawaan

European Society of Cardiology (ESC) merekomendasikan estimasi risiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung, tidak hanya penyakit jantung bawaan, berdasarkan klasifikasi WHO yang telah dimodifikasi:

Kelas I

Risiko kehamilan sangat rendah pada kondisi berikut:

  • Stenosis pulmoner ringan, patent ductus arteriosus ringan, prolaps katup mitral ringan

  • Kelainan jantung yang sudah berhasil diperbaiki (defek septum atrial atau ventrikel, patent ductus arteriosus)

  • Premature ventricular contractions atau premature atrial contractions (PVC atau PAC)

Kelas II

Risiko kehamilan rendah hingga sedang pada kondisi berikut:

  • Defek septum atrial atau ventrikel yang belum diperbaiki
  • Tetralogy of Fallot yang sudah diperbaiki

  • Aritmia supraventrikular

Kelas II–III

Risiko kehamilan sedang hingga tinggi pada kondisi berikut:

  • Gangguan fungsi ventrikel kiri ringan (ejection fraction/EF>45%)

  • Kardiomiopati hipertrofik
  • Gangguan katup yang tidak tergolong kelas I atau IV WHO
  • Sindrom Marfan atau sindrom heritable thoracic aortic diseases (HTAD) lainnya tanpa dilatasi aorta

  • Aorta <45 mm pada patologi katup aorta bicuspid
  • Koarktasio aorta yang sudah diperbaiki
  • Defek septum atrioventrikular

Kelas III

Risiko tinggi pada kondisi berikut:

  • Gangguan ventrikel kiri sedang (EF 30-45%)
  • Riwayat kardiomiopati peripartum tanpa ada sisa gangguan ventrikel kiri
  • Katup mekanik
  • Ventrikel kanan sistemik dengan fungsi yang masih baik atau sedikit menurun
  • Sirkulasi Fontan jika tidak terdapat komplikasi dan kondisi lainnya baik; 6) kelainan jantung sianotik yang tidak diperbaiki
  • Penyakit jantung kompleks lainnya
  • Stenosis mitral sedang
  • Stenosis aorta berat asimptomatik
  • Dilatasi aorta sedang

 

  • Takikardia ventrikular

 

Kelas IV

Risiko sangat tinggi pada kondisi berikut:

  • Hipertensi arteri pulmoner
  • Disfungsi ventrikel sistemik berat (EF<30% atau NYHA kelas III-IV)
  • Riwayat kardiomiopati peripartum dengan sisa gangguan fungsi ventrikel kiri
  • Stenosis mitral berat
  • Stenosis aorta berat simtomatik
  • Ventrikel kanan sistemik dengan penurunan fungsi ventrikel sedang–berat
  • Dilatasi aorta berat
  • Sindrom Ehlers-Danlos
  • (re)koarktasio aorta berat
  • Fontan dengan komplikasi apapun[4]

Wanita dengan kelainan jantung kelas IV dilarang untuk hamil. Jika terjadi kehamilan maka kemungkinan terminasi harus didiskusikan.

Studi pada populasi Asia menunjukkan bahwa klasifikasi WHO tersebut valid digunakan untuk penilaian risiko kardiovaskular ibu serta prediksi luaran neonatus.[5]

Manajemen kehamilan pada ibu dengan kelainan jantung kongenital tentunya memerlukan perhatian khusus. Manajemen meliputi aspek secara umum maupun khusus berdasarkan kelainan jantung yang diderita.

Aspek Manajemen Kehamilan Umum pada Wanita dengan Penyakit Jantung Bawaan

Risiko ibu dan janin harus diperhitungkan sejak awal untuk menentukan rencana follow up. Penanganan sebaiknya dilakukan pada pusat kesehatan tersier untuk kehamilan risiko tinggi agar dapat ditangani oleh tim multidisiplin. Jika tergolong risiko rendah maka dapat ditangani di pusat kesehatan regional.

Rencana penanganan ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan yang direkomendasikan oleh European Society of Cardiology (ESC) yakni pertama melakukan penilaian risiko. Stratifikasi risiko secara individual perlu dilakukan untuk membantu klinisi dalam menentukan manajemen kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung bawaan. Komponen-komponen yang perlu dinilai meliputi:

  • pengkategorian kategori risiko kelainan jantung yang diderita ibu,
  • faktor risiko penyakit jantung (usia, komorbid, risiko tromboemboli, riwayat merokok, akses terhadap fasilitas layanan kesehatan)
  • faktor risiko terkait kehamilan (usia, paritas, risiko preeklampsia, tromboemboli, riwayat merokok)
  • risiko yang dapat diubah (terapi antiaritmia, terapi obat, intervensi profilaksis, obesitas, merokok)
  • riwayat medis (riwayat aritmia, gagal jantung, stroke/TIA, kelas fungsional NYHA >II, obat-obatan yang dikonsumsi, riwayat kehamilan sebelumnya, penilaian fungsi miokardium dan katup jantung)[3]

Komponen-komponen di atas akan berguna untuk menentukan risiko pada bayi dan ibu. Risiko yang mungkin dialami ibu yakni penurunan fungsi jantung transien, aritmia, gagal jantung sementara maupun menetap, perdarahan/tromboemboli bahkan hingga risiko stroke maupun kematian. Risiko janin meliputi berat badan lahir rendah, prematur, risiko terkena penyakit jantung bawaan serta kelainan akibat obat-obatan yang dikonsumsi ibu. Selain itu tentu perlu diperkirakan efek jangka panjang kehamilan tersebut terhadap kelainan jantung kongenital ibu.[3]

Pembuatan Keputusan Bersama dengan Pasien

Setelah itu, informasikan secara mendetail kepada ibu dan suaminya mengenai risiko tersebut. Penjelasan harus diberikan secara terperinci hingga pasien dan keluarga paham tentang kondisinya saat ini dan risiko yang mungkin dialami dirinya maupun buah hatinya.[3]

Ibu dan suami harus mengetahui kemungkinan pilihan yang dimiliki untuk melanjutkan kehamilan maupun terminasi kehamilan.  Jika diputuskan untuk melanjutkan kehamilan maka edukasi pasien terkait hal-hal yang harus diperhatikan selama kehamilan, jadwal kontrol serta dokter spesialis apa saja yang harus ditemui untuk menjaga kehamilannya, serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Pastikan obat-obat yang dikonsumsi oleh ibu tidak dikontraindikasikan pada kehamilan.

Akan tetapi, jika direncanakan untuk terminasi kehamilan maka berikan informasi mendetail mengenai terminasi yang aman, pilihan kontrasepsi yang akan digunakan selanjutnya hingga informasi mengenai kemungkinan mendapatkan keturunan dengan cara lain seperti adopsi. Sebagai dokter kita boleh menyarankan pasien untuk melakukan second opinion.[3]

Manajemen Spesifik pada Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

Pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan sianotik risiko lebih besar akibat penurunan saturasi oksigen. Aliran pirau kanan ke kiri pada pasien dengan penyakit jantung bawaan sianotik dapat semakin meningkat akibat penurunan afterload sebagai konsekuensi perubahan hemodinamik selama kehamilan. Peningkatan aliran pirau abnormal akan memperburuk sianosis maternal. Gangguan pertumbuhan intrauterin, bayi berat lahir rendah, kelahiran prematur maupun aborsi spontan dapat terjadi.[2] Kelainan jantung bawaan sianotik di antaranya tetralogi Fallot, transposisi arteri besar, atresia trikuspid.

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Tetralogy of Fallot (TOF)

Pada ibu hamil dengan tetralogy of Fallot sebaiknya dilakukan evaluasi tiap trimester oleh dokter jantung. Evaluasi lebih sering perlu dilakukan jika terdapat regurgitasi pulmoner berat. Kehamilan sebelumnya dapat berakibat pembesaran ventrikel kanan. Risiko maternal terutama timbulnya aritmia dan gagal jantung. Terapi konservatif berupa tirah baring dan diuretik disarankan untuk pasien TOF dengan gagal jantung kanan. Jika gagal, pertimbangkan terminasi kehamilan lebih dini.  Komplikasi kehamilan terutama restriksi pertumbuhan janin intrauteri.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Transposition of the Great Arteries

Wanita dengan transposition of the great arteries memiliki risiko berat bayi lahir rendah (BBLR) dan kelahiran prematur tinggi yang tinggi, sekitar 38%. Perlu dilakukan evaluasi tiap bulan untuk mennilai fungsi ventrikel kanan sistemik dan ada tidaknya aritmia. Jika timbul gagal jantung, maka diuretik dan terapi terkait lainnya perlu diberikan.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Penyakit Jantung Bawaan Nonsianotik

Pada penyakit jantung bawaan ini tidak ditemukan gejala sianosis. Kelainan meliputi defek septum dengan aliran pirau kiri ke kanan seperti pada defek septum ventrikel, defek septum atrium, atau paten ductus arteriosis. Penyakit jantung bawaan non sianotik tanpa disertai defek septum meliputi stenosis aorta, stenosis pulmonal dan koarktasio aorta.

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Atrial Septal Defect

Pada kasus defek septum atrium yang belum diperbaiki, risiko maternal meliputi tromboemboli dan aritmia atrial. Komplikasi kehamilan yang sering muncul yakni preeklampsia dan restriksi pertumbuhan janin intrauteri. Tindakan penutupan defek menggunakan alat penutup via kateter jarang diindikasikan tetapi dapat dilakukan selama masa kehamilan. Pencegahan stasis vena perlu dilakukan pada wanita dengan pirau residual melalui penggunaan stocking kompresi dan meminimalisir tirah baring.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Ventricular Septal Defect

Ibu hamil dengan defek septum ventrikel harus dievaluasi terkait kemungkinan hipertensi pulmoner minimal sekali selama masa kehamilan. Belum ada bukti risiko komplikasi kehamilan.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Atrioventricular Septum Defect

Ibu hamil dengan defek septum atrioventrikular harus dievaluasi oleh dokter jantung minimal tiap tiga bulan sekali. Evaluasi lebih sering diperlukan pada pasien dengan regurgitasi katup yang signifikan atau gangguan fungsi ventrikel.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Stenosis Pulmoner

Ibu hamil dengan stenosis pulmoner ringan-sedang cukup dievaluasi 2-3 kali selama masa kehamilan. Jika berat, evaluasi tiap 1 atau 2 bulan sekal perlu dilakukan untuk menilai fungsi ventrikel kanan. Valvuloplasti perkutan dapat menjadi pilihan terapi pada kasus berat.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Koarktasio Aorta

Koarktasio aorta dapat mengakibatkan timbul hipertensi. Pada ibu hamil, evaluasi dan penanganan tekanan darah penting dilakukan karena dapat berakibat pada preeklampsia maupun keguguran akibat hipoperfusi plasenta. Intervensi perkutan walaupun memungkinkan selama kehamilan hanya dilakukan jika timbul hipertensi refrakter dan membahayakan kondisi janin.[4]

Manajemen Kehamilan Spesifik pada Hipertensi Pulmoner

Beberapa penyakit jantung bawaan dapat menimbulkan komplikasi hipertensi pulmoner. Ibu hamil dengan hipertensi pulmoner berisiko tinggi mengalami kematian, persentasenya sekitar 16-30%, seringkali disebabkan oleh krisis hipertensi pulmoner, thrombosis pulmoner dan gagal jantung kanan. Masa paling berbahaya yakni puerperium serta postpartum. Janin dan neonatus pun berisiko tinggi mengalami kematian, persentasenya 0-30%. Kematian janin seringkali akibat hipoksemia, prematur, serta rendahnya curah jantung ibu.

Berdasarkan alasan tersebut, penderita hipertensi pulmoner disarankan untuk tidak hamil. Terminasi menjadi pilihan pada kasus ini. Ibu harus memahami risiko yang dihadapinya dan alasan terminasi disarankan. Jika pasien memutuskan untuk mempertahankan kehamilan, pasien perlu ditangani oleh tim multidisiplin di rumah sakit dengan pusat ahli kandungan dan jantung. Follow up perlu dilakukan secara regular bahkan seminggu sekali terutama pada trimester akhir. Penilaian tidak hanya meliputi kondisi kandungan tetapi juga penilaian fungsi ventrikel kanan serta saturasi oksigen.

Obat-obatan yang biasa diberikan pada pasien hipertensi pulmoner harus dinilai ulang. Beberapa obat memiliki efek samping kelainan pada embrio yakni bosentan dan antagonis endothelin lainnya. Pertimbangkan antara benefit dan risiko pemberian obat tersebut. Pemberian obat penghambat kanal kalsium bisa dilanjutkan. Diuretik diberikan pada penderita yang sudah mengalami gagal jantung. Antikoagulan yang aman untuk kehamilan, misalnya heparin, dipertimbangkan untuk mencegah tromboemboli.

Metode Persalinan pada Wanita dengan Penyakit Jantung Bawaan

Penentuan waktu dan metode persalinan harus diputuskan oleh tim dokter setidaknya melibatkan dokter kandungan, jantung dan anestesi. Keputusan didasari atas indikasi obstetri dan kondisi hemodinamik.

Metode persalinan

Persalinan spontan dapat dipilih jika pasien dalam kondisi hemodinamik baik dan asimptomatik. Akan tetapi jika disfungsi kardiak berat dan termasuk risiko tinggi, waktu dan metode persalinan harus dipikirkan secara matang. Jika dibandingkan dengan persalinan section cesarean, persalinan pervaginam memberikan benefit berupa perdarahan yang lebih sedikit, pemulihan lebih cepat serta risiko thrombosis lebih rendah. Persalinan pervaginam dengan bantuan vakum atau forceps direkomendasikan berdasarkan berat kelainan jantung serta demi mencegah persalinan lama dan mengurangi beban mengejan. Obat-obatan seperti prostaglandin dan oksitosin relatif aman digunakan pada ibu dengan kelainan jantung kongenital jika diperlukan untuk augmentasi atau induksi persalinan.[4,5,6,7]

Metode persalinan section cesarea dapat mengurangi stress kardiovaskular yang mungkin timbul akibat perubahan hemodinamik yang terjadi saat persalinan. Kekurangannya prosedur SC berisiko tromboemboli vena, infeksi luka operasi maupun perdarahan. Studi ROPAC menyimpulkan persalinan section cesarean elektif tidak memberikan benefit pada ibu. Bahkan dapat berdampak persalinan dini dan BBLR.[8]  Akan tetapi pedoman ESC menyarankan untuk mempertimbangkan SC pada persalinan preterm ibu yang mengonsumsi antikoagulan oral, gagal jantung berat, hipertensi pulmoner dengan sindrom eissenmenger, ibu dengan diameter aorta ascending >45 mm, stenosis aorta berat simptomatik.[3,4]

Anestesi epidural juga mampu mengurangi perubahan hemodinamik yang timbul akibat nyeri intrapartum. Pada beberapa kasus kadang diperlukan anestesi umum.[6]

Waktu persalinan

Sebagaimana yang telah disebutkan di atas, jika kondisi baik maka persalinan dapat ditunggu. Persalinan dapat ditunggu hingga usia gestasi 40 minggu. Jika belum ada tanda persalinan maka pertimbangkan untuk induksi. Penentuan induksi tentunya mempertimbangkan kemampuan jantung dan kondisi ibu maupun fetus.[4]

Akan tetapi jika risiko tinggi dengan lesi kompleks dan kondisi ibu maupun fetus yang menghawatirkan, persalinan mungkin saja direncanakan sebelum usia kehamilan 37 minggu. Tentunya keputusan tersebut harus diputuskan oleh tim multidisiplin.[6]

Periode Postpartum

Pemantauan pascamelahirkan bergantung pada tipe dan berat kelainan jantung ibu. Pada ibu dengan hipertensi pulmoner, mengingat risiko kematian tinggi pada masa puerperium dan postpartum, ruang rawat intensif disertai peralatan lengkap perlu dipersiapkan untuk penanganan postpartum.[4] Edukasi tentang perencanaan kehamilan selanjutnya termasuk pilihan kontrasepsi harus dijelaskan pada ibu.

Kesimpulan

Kehamilan pada ibu dengan kelainan jantung kongenital berisiko terkait penurunan kemampuan kompensasi jantung dalam menghadapi perubahan hemodinamik selama masa kehamilan yang mungkin timbul akibat kelainan tersebut. Ibu berisiko mengalami perburukan tingkat keparahan penyakit jantung bawaan,aritmia, gagal jantung menetap, perdarahan/tromboemboli, stroke hingga kematian. Janin pun berisiko mengalami prematur, berat badan lahir rendah, abortus, risiko rekurensi menderita penyakit jantung bawaan maupun menderita kelainan akibat obat-obatan yang dikonsumsi ibu.

Penanganan kehamilan pada wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan tergantung pada jenis kelainan serta derajat keparahan penyakit jantung kongenital yang diderita. Penanganan diawali dengan stratifikasi risiko melalui  pengkategorian kategori risiko kelainan jantung yang diderita ibu berdasarkan klasifikasi WHO yang telah dimodifikasi, penilaian faktor risiko penyakit jantung maupun risiko terkait kehamilan serta pencatatan riwayat medis secara lengkap. Tahap selanjutnya meliputi estimasi risiko kehamilan, penentuan kemungkinan untuk terminasi atau mempertahankan kehamilan, rencana follow up lanjutan, penentuan metode maupun waktu persalinan hingga penanganan postpartum. Penanganan perlu dilakukan oleh tim ahli multidisiplin dengan perencanaan pengawasan secara mendetail.

Referensi