Metode Penutupan Celah Ventricular Septal Defect dan Pertimbangan Pemilihannya

Oleh dr. Nathania S.

Terdapat 3 pilihan metode penutupan celah ventricular septal defect VSD), yaitu operasi terbuka, transkateter perkutan, dan metode invasif minimal dengan pendekatan transtoraks perventrikular. Ketiga metode ini dapat dilakukan di kota-kota besar di Indonesia, misalnya di Jakarta, Palembang, dan Surabaya. Dokter perlu mengerti kelebihan dan kekurangan masing-masing metode sehingga bisa memiliki pertimbangan pemilihan metode yang tepat sesuai kondisi pasien.

Depositphotos_36624717_m-2015_compressed

Memahami Ventricular Septal Defect

Ventricular septal defect (VSD), dikenal juga sebagai defek septum ventrikel, merupakan penyakit jantung bawaan atau kongenital yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 20-40% dari semua malformasi jantung.[1-4] Defek septum ventrikel adalah terdapatnya pembukaan abnormal di dinding antar ventrikel, dan dapat menyebabkan pirau (shunt) antar ventrikel.[1,5]

Tingkat insidensi defek septum ventrikel adalah 3-3.5 per 1000 kelahiran hidup. Sebanyak 80%nya merupakan tipe perimembranosa (pmVSD).[2,6] Defek yang besar menyebabkan dispnea dengan gangguan makan dan pertumbuhan, infeksi pernapasan berulang dan gagal jantung.[1] Pasien dengan defek septum ventrikel tanpa kelainan kongenital lainnya, atau sering disebut dengan isolated VSD memiliki prognosis lebih baik.[7]

Sebagian defek septum ventrikel tidak memerlukan pengobatan khusus karena kurangnya signifikansi hemodinamik yang ditunjukkan dengan volume pirau yang kecil, tekanan arteri pulmonal normal dan tidak adanya gejala.[7] Defek septum yang kecil atau defek muskular yang parsial dapat menutup secara spontan saat bayi. Pasien yang gangguan tumbuh kembang, gejala gagal jantung yang tidak respon dengan obat atau pasien tanpa gejala namun dengan defek yang besar memerlukan intervensi bedah.[1,6]

Indikasi Penutupan VSD

Secara umum, bila ukuran tidak terlalu besar dan tidak menimbulkan gejala klinis maupun profil kardiovaskular yang mengganggu, tidak ada pengobatan atau intervensi khusus yang diberikan untuk penutupan defek ini. Pedoman American College of Cardiology/American Heart Association tahun 2018 merekomendasikan hal yang dipertimbangkan untuk penutupan defek septum ventrikel antara lain rasio aliran darah paru-sistemik, adanya kegagalan ventrikel kiri, hipertensi arteri pulmonal dan riwayat endokarditis infektif. Penutupan defek tidak dianjurkan pada pasien dengan hipertensi arteri pulmonal berat yang ireversibel.

Metode Pembedahan yang dapat Dilakukan untuk Penutupan VSD

Pilihan terapi pembedahan untuk penutupan VSD adalah bedah terbuka atau penutupan invasif minimal secara transkateter perkutan atau perventrikular.[5,8] Operasi dianjurkan untuk defek septum ventrikel perimembranosa besar, suprakristal, dan defek dengan prolaps katup aorta. Sedangkan defek muskular yang besar dapat ditutup dengan teknik perkutaneus.[9]

Penutupan Celah VSD dengan Operasi Terbuka

Sternotomi median adalah pendekatan bedah yang digunakan pada pasien dengan defek septum ventrikel.[10] Kelebihan dari pendekatan ini adalah dapat membantu ahli bedah untuk secara langsung menangani berbagai malformasi.[4] Selama operasi, ahli bedah juga dapat melakukan penutupan defek septum atrium, penutupan foramen ovale paten, ligasi duktus arteriosus paten, reseksi otot infundibular, dan valvuloplasti.[10]

Penutupan secara bedah terbuka dianggap gold standard untuk pmVSD [3,4,11], tetapi adanya bypass jantung-paru dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera miokardial dan disfungsi paru.[5] Kelemahan lain penutupan secara operasi terbuka adalah bekas operasi, lama perawatan di rumah sakit, komplikasi psikologis, blok atrioventrikular, dan reaksi transfusi. Risiko seperti residual shunting, kebutuhan operasi ulang, dan kematian juga dapat terjadi[4,11].

Penutupan Celah VSD dengan Pendekatan Transkateter Perkutan

Penutupan transkateter perkutan merupakan alternatif yang secara teknis menantang dan dapat mempengaruhi katup trikuspid dan aorta serta sistem konduksi jantung. Penutupan celah VSD dilakukan dengan cara memasukkan alat melalui arteri femoral atau radial untuk menutup celah VSD.[2,5] Penutupan perkutan memberikan alternatif kepada pasien dengan faktor risiko tinggi pada pembedahan dan pasien dengan intervensi bedah jantung sebelumnya.[6]

Pada bayi yang lebih muda dengan berat badan yang rendah, alat transkateter tidak dapat melewati arteri femoralis atau radial yang relatif kecil[4,11]. Hal ini berpotensi menyebabkan manipulasi kateter lebih sulit, durasi kateterisasi lebih lama, peningkatan dosis radiasi dan komplikasi vaskular.[4,12]

Penutupan perkutan saat ini lebih disukai daripada operasi, terutama untuk defek muskular karena sulit untuk menemukan lokasi defek muskular yang disebabkan oleh trabekula ventrikel kanan yang kasar.[6,11]  Penutupan secara transkateter memiliki kejadian cedera miokard yang lebih rendah, transfusi darah yang lebih sedikit, pemulihan lebih cepat, masa inap di rumah sakit lebih pendek, dan biaya pengobatan yang lebih rendah.[3]

Penutupan transkateter pada pmVSD belum menjadi lini utama karena kedekatan defek dengan katup aorta dan trikuspid serta sistem konduksi[2]. Dua pertimbangan penting tentang risiko penutupan perkutan pada defek perimembranosa adalah risiko blok atrioventrikular (AV) komplit yang memerlukan implantasi alat pacu jantung permanen dan regurgitasi katup aorta.[2,11]

Meta analisis oleh Saurav, et al, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara penutupan pmVSD perkutan dan bedah dalam hal efektivitas dan keamanan (hingga 30 hari setelah penutupan) yang mencakup tingkat keberhasilan prosedural, komplikasi utama, residual shunt, regurgitasi katup, blok jantung, dan kebutuhan alat pacu jantung permanen.[2]

Pendekatan perkutan dianggap sebagai terapi lini pertama untuk penutupan defek muskular, sedangkan pendekatan bedah masih direkomendasikan untuk defek perimembranosa.[2,6,11]

Penutupan VSD dengan Pendekatan Transtoraks Perventrikular

Keterbatasan pendekatan transkateter perkutan pada bayi yang berusia muda membuat dikembangkan suatu metode baru, yaitu pendekatan transtoraks perventrikular. Penutupan transtoraks, adalah teknologi hibrida baru yang menggabungkan penutupan secara perkutan dan operasi jantung terbuka.[4] Penutupan perventrikular telah muncul sebagai pilihan pengobatan untuk pmVSD dengan prosedur invasif minimal transthoraks pada jantung yang berdetak.[5] Pendekatan baru ini dapat digunakan untuk menghindari bypass kardiopulmonar, sternotomi dan penambahan durasi rawat dari operasi terbuka, serta cedera vaskular pada pembuluh darah femoral atau radial dari metode transkateter perkutan.[4]

Penutupan transtoraks dengan pendekatan perventrikular dilakukan dengan cara insisi pada regio subxiphoid lalu kateter dimasukkan langsung ke ventrikel. Pada bayi dan anak-anak dengan pmVSD, dibandingkan dengan penutupan bedah terbuka, penutupan perventrikular minimal invasif memiliki tingkat keamanan yang sebanding secara klinis dan mengurangi gangguan kardiorespiratorik secara signifikan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memberikan informasi lebih mengenai indikasi dan komplikasi.[5]

Kesimpulan

Defek septum ventrikel atau ventricular septal defect adalah penyakit jantung kongenital yang paling sering ditemukan (20-40% dari semua malformasi jantung). Pedoman American College of Cardiology/American Heart Association tahun 2018 merekomendasikan pertimbangan untuk penutupan defek septum ventrikel, antara lain rasio aliran darah paru-sistemik, adanya kegagalan ventrikel kiri, hipertensi arteri pulmonal dan riwayat endokarditis infektif. Penutupan defek tidak dianjurkan pada pasien dengan hipertensi arteri pulmonal berat yang ireversibel.[6]

Operasi terbuka masih menjadi baku emas dalam penatalaksanaan defek septum ventrikel tipe perimembranosa (pmVSD) sedangkan pendekatan invasif minimal secara transkateter menjadi lini pertama pada tipe muskular. Terdapat 2 alternatif lain yang merupakan prosedur invasif minimal, yaitu transkateter perkutan dan transtorakal perventrikular.

Penutupan secara transtoraks perventrikular merupakan teknik yang relatif lebih baru dan masih membutuhkan penelitian lebih lanjut untuk indikasi dan risiko komplikasi. Teknik ini, bersama dengan teknik transkateter perkutan, diharapkan dapat mengurangi angka komplikasi seperti trauma psikologis dan profil kardiovaskular serta mengurangi biaya perawatan dan lama rawat.

Referensi