Teknik Tes Provokasi Bronkial

Pasien diminta untuk memakai baju yang nyaman. Apabila akan dilakukan tes provokasi bronkial dengan stimulus olahraga, pasien disarankan untuk menggunakan sepatu olahraga dan tidak mengonsumsi makanan berat sebelum tes dilakukan. Pasien diminta untuk tidak melakukan olahraga empat jam sebelum tes karena dapat menimbulkan periode refrakter pada tes.[1]

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kontraindikasi. Pada anamnesis, juga ditanyakan obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien.[5]

Pasien diminta untuk buang air kecil terlebih dahulu. Ekspirasi paksa yang dilakukan pada saat tes berlangsung dapat menginduksi inkontinensia stres, terutama pada lansia wanita.

Tidak Mengonsumsi Beberapa Jenis Obat Sebelum Pemeriksaan

Terdapat beberapa agen yang dapat menurunkan responsivitas bronkial. Masing-masing agen memiliki interval pengaruh yang berbeda. Untuk itu, pasien diminta untuk tidak mengonsumsi agen-agen tersebut sesuai dengan interval waktu minimum dari dosis terakhir:

• Interval waktu minimum 3 hari: cetirizine dan hidroksizin
• Interval waktu minimum 2 hari: bronkodilator inhalasi dan oral durasi panjang, misalnya teofilin, salmeterol, formoterol.
• Interval waktu minimum 24 jam: antikolinergik inhalasi durasi pendek, teofilin oral durasi sedang, agonis beta 2 durasi panjang oral, dan leukotriene modifiers oral
• Interval waktu minimum 8 jam: kromolin natrium oral dan agonis beta 2 inhalasi durasi pendek seperti isoproterenol, metaproterenol, salbutamol, dan terbutalin[3,5]

Peralatan

Pada tes provokasi bronkial, peralatan yang dibutuhkan tergantung pada stimulan apa yang dipilih untuk digunakan. Selain itu, peralatan kegawatdaruratan juga harus tersedia untuk mengantisipasi adanya obstruksi jalan napas berat akibat pemeriksaan.

Peralatan dan Tim Resusitasi

Tes provokasi bronkial berisiko menyebabkan obstruksi pernapasan yang mengancam nyawa. Personel dan peralatan untuk melakukan resusitasi harus tersedia sebelum tes dilakukan.[5]

Ruangan Berventilasi Baik

Ruangan pemeriksaan harus memiliki ventilasi yang baik untuk meminimalisir paparan stimulus bronkokonstriktor terhadap pemeriksa. Ruangan sebaiknya memiliki exhaust atau pembersih udara dengan filter yang baik.[5]

Bronkodilator

Obat-obatan bronkodilator disediakan untuk memulihkan kondisi bronkokonstriksi setelah tes dilakukan.[5]

Stimulus

Stimulus bronkokonstriktor yang diberikan tergantung dari jenis provokasi bronkial yang akan dilakukan. Agen yang paling sering dipakai pada tes provokasi langsung adalah metakolin. Namun obat ini belum tersedia di Indonesia, sehingga tes langsung biasanya tidak dilakukan di Indonesia.

Stimulus tidak langsung dapat dibagi menjadi stimulus fisik dan stimulus obat.

• Stimulus fisik : olahraga atau semprotan anisotonik berupa cairan hipertonik, hipotonik, atau mannitol

• Stimulus obat : adenosine, takikinin, bradikinin, metabisulfit, propranolol, endotoksin, faktor aktivasi platelet, dan ozon

Di Indonesia, yang paling sering dilakukan adalah administrasi mannitol atau olahraga.[3]

Olahraga dapat dilakukan dengan treadmill atau sepeda elektrik. Untuk tes dengan mannitol, disiapkan mannitol dalam sediaan inhaler.[1]

Spirometri

FEV1 pasien dinilai sebelum dan setelah administrasi agen provokasi. FEV1 diukur menggunakan spirometri.[2]

Monitor

Selama tes dilakukan, alat monitor saturasi oksigen harus terpasang. Apabila akan dilakukan tes provokasi bronkial dengan stimulus olahraga, selain oksimetri, monitor tekanan darah dan EKG juga harus terpasang.[1]

Posisi Pasien

Pasien berada dalam posisi duduk pada kursi yang stabil dengan tempat sandaran siku. Kursi sebaiknya tidak memiliki roda.[5]

Prosedural

Berikut adalah tahapan dari pemeriksaan tes provokasi bronkial secara umum:

1. Pastikan pasien telah mengerti dan memberikan persetujuan tindakan. Pastikan semua alat dan bahan yang dibutuhkan tersedia
2. Pasang oksimetri pada pasien. Apabila stimulus berupa olahraga, monitor EKG, tekanan darah, dan oksimeter harus selalu terpasang pada pasien selama tes dilakukan. Nilai oksimeter harus di atas 94% sebelum tes dilakukan
3. Melakukan spirometri untuk menentukan nilai awal. Lakukan pencatatan nilai FEV1 dan FVC (forced vital capacity). Nilai FEV1 disarankan lebih dari 75% untuk melakukan tes
4. Berikan stimulus yang dipilih. Di Indonesia, stimulus yang paling banyak digunakan adalah olahraga dan mannitol[1,6]

Stimulus Olahraga

Tes provokasi bronkial dengan olahraga dilakukan di atas treadmill atau bicycle ergometer. Pemeriksaan dikatakan positif jika terjadi penurunan FEV1 sebanyak 15% dari nilai awal.[3]

Sebelum melakukan protokol olahraga, perlu ditentukan dulu intensitas olahraga dan target frekuensi nadi atau pernapasan yang diharapkan. Kemudian, setelah protokol selesai, FEV1 diukur menggunakan spirometri dalam 30 menit setelah olahraga. Pengukuran FEV1 dapat dilakukan pada menit ke-3, 6, 10, 15, dan 30.[1]

Protokol Treadmill :

Jika stimulus olahraga dilakukan di atas treadmill, kecepatan dan derajat ditambah secara bertahap dalam 2-3 menit aktivitas fisik hingga kadar yang diharapkan tercapai. Kebugaran fisik dan berat badan pasien akan mempengaruhi seberapa cepat dan berat paparan olahraga yang dibutuhkan hingga frekuensi napas atau nadi yang diharapkan dapat tercapai.

Pendekatan yang disarankan adalah untuk segera mencapai kecepatan yang nyaman dengan kemiringan 5,5%, kemudian menaikkan kemiringan treadmill hingga target frekuensi napas atau nadi tercapai, umumnya hingga kemiringan 10%. Pemeriksaan dianggap selesai ketika pasien telah berolahraga hingga target frekuensi napas atau nadi tercapai selama 6 menit.[1]

Protokol Bicycle Ergometer :

Jika bicycle ergometer digunakan, beban olahraga dinaikkan secara cepat menggunakan sistem rem elektromagnet hingga ventilasi target tercapai. Target ventilasi atau frekuensi nadi diharapkan tercapai dalam 2-3 menit. Hasil pemeriksaan dianggap valid jika intensitas olahraga yang ditargetkan dapat dipertahankan selama 6 menit.[1]

Stimulus Mannitol

Tes provokasi dengan mannitol dianggap positif jika FEV1 berkurang 15% atau lebih dari nilai awal dengan ≤ 635 mg akumulasi dosis mannitol.[3]

Tes provokasi dengan mannitol dilakukan dengan capsule-based dry powdered inhaler device yang digunakan untuk memaparkan mannitol dalam dosis yang ditingkatkan secara bertahap.

1. Masukkan kapsul tanpa mannitol ke dalam alat inhaler

2. Pasien diminta untuk menghembuskan napas tanpa menyentuh alat, memiringkan kepala ke belakang sedikit, lalu memasukkan alat inhaler ke dalam mulut dengan dimiringkan 45 derajat ke atas dan bibir tertutup rapat pada mouthpiece

3. Minta pasien menarik napas, kemudian tahan selama 5 detik
4. Setelah 5 detik berlalu, minta pasien menghembuskan napas tanpa menyentuh alat, dan bernapas seperti biasa
5. Dalam 1 menit, dokter harus melakukan pengukuran FEV setidaknya 2 kali. Nilai tertinggi dianggap sebagai baseline

6. Setelah pengukuran spirometri dilakukan, berikan mannitol melalui alat sesuai dengan siklus yang telah dijelaskan sebelumnya. Lakukan peningkatan dosis manitol secara bertahap (5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 40 mg kedua, 40 mg ketiga, dan seterusnya)

Hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan tes provokasi mannitol adalah untuk selalu melakukan pengukuran spirometri dalam 1 menit setelah pemberian dosis. Jika lebih dari 1 kapsul dibutuhkan, maka 1 menit dihitung dari inhalasi kapsul terakhir.

Dosis kumulatif mempengaruhi penilaian dari tes provokasi dengan mannitol, sehingga dosis harus diberikan segera setelah spirometri dan interval antar dosis perlu diminimalisir.

Protokol dihentikan jika ada penurunan FEV1 15% dari baseline, penurunan 10% antara 2 dosis berurutan, atau dosis kumulatif telah mencapai 635 mg.[1]