Demi keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan terapi short-acting beta-agonists (SABA), seperti salbutamol, sebagai terapi tunggal untuk tata laksana asthma tahap 1 dewasa dan remaja. Terapi tunggal SABA dapat meningkatkan risiko eksaserbasi asthma berat. Di lain pihak, pedoman terbaru ini menganjurkan penambahan inhaled-corticosteroids (ICS), seperti budesonide. ICS telah dilaporkan dapat menurunkan risiko eksaserbasi, keperluan rawat inap, dan kematian akibat asthma secara signifikan.

Dahulu inhalasi SABA menjadi terapi lini pertama pada asthma. Meskipun menimbulkan rasa lega yang cepat dan harganya relatif murah, penggunaan SABA secara teratur (walau hanya 1-2 minggu) berhubungan dengan penurunan bronkoproteksi, berkurangnya respon bronkodilatasi, peningkatan respon alergi, dan peningkatan peradangan saluran napas. Peningkatan penggunaan SABA berhubungan dengan semakin tingginya risiko eksaserbasi asthma yang berat.[1,2]

Terapi Asthma pada Dewasa dan Remaja Menurut Pedoman GINA 2021

GINA merekomendasikan setiap orang dewasa dan remaja dengan asthma untuk mendapatkan terapi pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius. Demikian pula dengan asthma derajat ringan, dapat diberikan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan.[1,3]

Pasien dengan asthma derajat ringan masih memiliki risiko serangan asthma akut sebesar 30-37%. Bahkan, telah dilaporkan bahwa 16% pasien mengalami serangan asthma yang fatal. Eksaserbasi asthma dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti infeksi virus, alergi serbuk bunga, paparan polutan, dan kepatuhan terapi yang buruk.[1,4]

Gambaran Terapi Astha Menurut Pedoman Gina 2021

Gambaran terapi asthma menurut GINA 2021 terbagi menjadi dua, berdasarkan outcome dari dua pilihan reliever:

• Jalur pertama: ICS-formoterol dosis rendah sebagai reliever, merupakan pendekatan yang lebih dipilih. Penggunaan ICS-formoterol mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan SABA sebagai reliever, di mana memiliki efek kontrol gejala dan fungsi paru yang yang sama
• Jalur kedua: SABA dapat dijadikan alternatif reliever apabila jalur pertama tidak bisa dipilih. Sebelum memilih jalur ini, pastikan pasien patuh terapi kontroler, karena jika tidak pasien akan mengalami risiko pemakaian SABA sebagai terapi tunggal seperti yang telah dibahas sebelumnya

Gambar 1. Pendekatan Langkah Tata Laksana Asthma pada Dewasa dan Remaja. (Sumber: GINA, 2021)

Pada jalur pertama, ICS-formoterol dosis rendah dianjurkan bila perlu sebagai reliever pada setiap langkah (step) terapi asthma. Pada langkah ke-3 hingga ke-5, pasien dianjurkan menggunakan ICS-formoterol sebagai controller harian (menjadi maintenance and reliever therapy/ MART). ICS-formoterol sebaiknya tidak digunakan bila pasien telah diresepkan ICS-LABA sebagai terapi controller.

Jalur kedua dipilih sebagai alternatif apabila dengan terapi ini pasien tidak mengalami eksaserbasi. Pada langkah pertama, pasien memakai inhaler SABA dan ICS bersamaan (kombinasi atau berurutan) sebagai reliever ketika gejala asthma muncul. Pada langkah ke-2 hingga ke-5, pasien tetap menggunakan controller ICS secara reguler setiap hari dan menggunakan reliever SABA ketika ada serangan asthma. Sebelum memilih jalur kedua ini, dokter perlu memastikan pasien patuh menggunakan controller ICS, untuk menghindari risiko eksaserbasi yang berat.[1]

Basis Bukti

Penelitian double-blind randomised controlled trial (2018) dilakukan terhadap 3.849 subjek pasien asthma-ringan. Studi ini menyimpulkan bahwa ICS budesonide-formoterol yang digunakan as-needed menimbulkan efek yang superior dibandingkan inhaler terbutaline (SABA), namun inferior terhadap terapi rumatan dengan budesonide saja.[2,3]

Double-blind placebo-controlled trial lain (2019) juga menunjukkan hasil serupa. Studi ini melaporkan bahwa pada orang dewasa dengan asthma ringan inhalasi budesonide-formoterol as-needed memiliki efek superior dalam mencegah eksaserbasi asthma dibandingkan inhalasi salbutamol saja.[3]

Penelitian randomised controlled trial oleh Bateman dkk (2018) menyimpulkan bahwa pada orang dewasa dengan asthma ringan, inhalasi budesonide-formoterol as-needed tidaklah inferior dalam mencegah terjadinya eksaserbasi dalam 52 minggu terapi. Dalam studi ini, ICS-formoterol dibandingkan dengan inhalasi budesonide rutin dua kali sehari.[5]

Penggunaan Kortikosteroid Oral

Pemberian kortikosteroid oral, seperti prednison, masih diperlukan bagi pasien asthma berat yang sulit terkontrol. Perlu menjadi perhatian bahwa pemakaian kortikosteroid oral walau dalam jangka waktu pendek dapat meningkatkan risiko osteoporosis, diabetes mellitus, dan katarak.[1]

Cara Memulai Terapi Asthma

Setelah konfirmasi diagnosis, dokter perlu menilai fungsi paru, komorbiditas, dan tingkat keparahan asthma. Terapi asthma dimulai dengan pendekatan bertingkat atau step wise.

• Bila pasien memiliki gejala asthma setiap hari, terbangun malam minimal sekali seminggu, dan memiliki fungsi paru rendah, maka berikan controller dan reliever (MART) ICS-formoterol dosis sedang (jalur 1), atau berikan controller ICS-LABA dosis medium-tinggi ditambah dengan reliever SABA (jalur 2)
• Apabila pasien memiliki gejala asthma hampir setiap hari atau terbangun malam minimal sekali seminggu, maka pasien diberikan MART dosis rendah (jalur 1) atau ICS-LABA dosis rendah ditambah dengan reliever SABA (jalur 2)
• Bila pasien bergejala minimal 2 kali sebulan, tapi tidak lebih dari 4-5 hari dalam seminggu, maka diberikan ICS-formoterol dosis rendah bila perlu (jalur 1) atau controller ICS dosis rendah ditambah dengan reliever SABA (jalur 2)
• Bila pasien sangat jarang mengalami gejala asthma (<2 kali sebulan) maka bisa diberikan ICS-formoterol dosis rendah bila perlu saja (jalur 1) atau reliever ICS dosis rendah selalu digunakan ketika SABA digunakan (jalur 2)

Pada langkah ke-5 atau terakhir dari penanganan asthma adalah penambahan long-acting muscarinic antagonist (LAMA) berupa kombinasi ICS-LABA-LAMA bila dengan  penggunaan ICS-LABA gejala pasien masih sulit terkontrol. Pada anak usia ≥6 tahun terapi ditambahkan inhaler tiotropium secara terpisah. Pada usia dewasa, digunakan triple combinations seperti beclometasone-formoterol-glycopyrronium atau fluticasone propionate furoate-vilanterol-umeclidinium.

Penambahan terapi LAMA dapat meningkatkan fungsi paru. Sebelum mempertimbangkan tambahan terapi LAMA, dokter perlu memastikan pasien telah mendapat ICS yang cukup minimal ICS-LABA dosis sedang.[1]

Penambahan Azithromycin

GINA 2021 juga merekomendasikan tambahan terapi azithromycin tiga hari dalam seminggu mulai dari langkah ke-4. Penambahan ini dilaporkan dapat secara signifikan mengurangi eksaserbasi pada pasien yang memakai ICS-LABA dosis tinggi. Sebelum pemberian terapi ini perlu dipertimbangkan pemeriksaan EKG untuk mengevaluasi adanya long-QT, serta perlu pengecekan sputum untuk mengenali adanya mikobateria atipikal.[1]

Terapi Asthma pada Anak berdasarkan GINA 2021

Apabila anak hanya mengalami gejala kurang dari 2 kali sebulan, maka disarankan menggunakan reliever ICS tiap SABA digunakan (langkah 1). Cara ini lebih dipilih karena kepatuhan ICS harian pada anak cenderung rendah.

Bila anak mengalami gejala lebih dari 2 kali sebulan, anak disarankan memakai controller ICS + reliever SABA atau ICS-formoterol (langkah 2). Bila anak mengalami gejala hampir setiap hari atau terbangun malam minimal sekali seminggu, anak dapat diberikan ICS-formoterol dosis sangat rendah (MART), dengan pilihan lain berupa ICS dosis sedang atau ICS-LABA dosis rendah (langkah 3).

Apabila gejala asthma anak terjadi setiap hari dan fungsi parunya rendah, disarankan penggunaan ICS-LABA dosis sedang atau ICS-formoterol dosis rendah (MART) dan rujuk kepada dokter spesialis (langkah 4).[1]

Gambar 2. Pendekatan Langkah Tata Laksana Asthma pada Anak. (Sumber: GINA, 2021)

Pengelolaan Asthma pada Balita

Penegakan diagnosis asthma pada balita cukup menantang. Pada anak balita dengan ‘mengi-musiman’, bila gejala sangat jarang terjadi maka anak dapat diberikan reliever SABA saja (langkah 1). Apabila gejala asthma tidak konsisten, namun terdapat beberapa kali gejala mengi yang membutuhkan SABA, anak dapat diberikan ICS dosis rendah harian (langkah 2).

Bila dengan langkah 2 gejala asthma belum terkontrol dengan baik, ICS dosis rendah dapat dinaikkan dosisnya menjadi dua kali lipat (langkah 3). Bila dengan langkah 3 gejala belum juga terkontrol, controller dilanjutkan dan anak dirujuk ke dokter spesialis (langkah 4).[1]

Kesimpulan

Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma) 2021 memasukkan beberapa perubahan pilihan terapi asthma. Salah satu perubahan utama adalah GINA tidak lagi merekomendasikan SABA sebagai terapi tunggal. Pedoman GINA 2021 menyediakan pilihan terapi dengan dua jalur, dengan langkah-langkah yang jelas, yang diharapkan akan mempermudah dokter memberikan terapi yang tepat kepada pasien. Pedoman ini juga merekomendasikan pemberian LAMA dan azithromycin pada kondisi asthma berat yang sulit terkontrol.

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelvi