Yang Baru dari Pedoman Asthma GINA (Global Initiative for Asthma) 2018

GINA (Global Initiative for Asthma) merupakan kumpulan pakar asthma, organisasi, dan lembaga kesehatan masyarakat dari berbagai negara yang didirikan untuk memberikan informasi mengenai penanganan pasien asthma berdasarkan pada bukti ilmiah. Laporan GINA terus diperbaharui setiap tahunnya sejak tahun 2002 berdasarkan studi literatur terbaru. [2]

Penilaian Faktor Risiko Asthma

Pada pedoman 2018, konsep faktor risiko independen dijelaskan lebih rinci. Faktor risiko independen adalah, faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi asthma walaupun pasien hanya memiliki sedikit gejala. Beberapa faktor risiko tambahan yang menyebabkan keterbatasan jalan napas persisten juga ikut dimasukkan. [4,5]

Tabel 1 Penilaian Faktor Risiko Luaran Asthma yang Buruk

Faktor Risiko Eksaserbasi

Gejala asthma tidak terkontrol adalah faktor risiko penting untuk timbulnya eksaserbasi Modifiable risk factor lain yang dapat meningkatkan risiko eksaserbasi : Penggunaan SABA yang tinggi (dengan peningkatan mortalitas jika ≥3 kanister/tahun) Inadekuat ICS : tidak menggunakan, tidak patuh, atau teknik penggunaan tidak tepat FEV1 rendah, reversibilitas bronkodilator yang lebih tinggi Masalah psikologis atau sosioekonomi mayor Paparan terhadap rokok atau alergen Komorbiditas : obesitas, rhinosinusitis kronik, dan alergi makanan Eosinofilia pada sputum atau darah Peningkatan FENO (Pada pasien dewasa dengan asthma alergi dan menggunakan ICS) Kehamilan Riwayat intubasi karena asthma ≥1 kali serangan eksaserbasi berat dalam 12 bulan

Faktor Risiko Terkena Keterbatasan Jalan Napas Menetap

Kelahiran preterm, berat badan lahir rendah, dan penambahan berat bayi yang besar Tidak menggunakan ICS Paparan terhadap rokok, zat kimia berbahaya, dan paparan okupansi FEV1 yang rendah, hipersekresi mukus kronik, dan eosinofilia mukus atau darah

Faktor Risiko Efek Samping Obat

Sistemik : Penggunaan kortikosteroid oral yang sering, ICS dosis tinggi dalam jangka panjang, konsumsi P450 inhibitor Lokal : ICS dosis tinggi atau poten, teknik penggunaan inhaler yang buruk

Nitrik Oksida Ekshalasi (FENO)

FENO merupakan tes untuk mengukur konsentrasi fraksi nitrit oksida ekshalasi. Tes ini sudah tersedia secara luas di beberapa negara.

Pada studi yang melibatkan anak dan dewasa muda, analisis menunjukkan bahwa pemilihan terapi berdasarkan FENO berhubungan dengan tingkat eksaserbasi yang jauh lebih rendah. Untuk pasien dewasa, tidak ditemukan perbedaan secara signifikan antara pemilihan terapi berdasarkan FENO.[6]

Hingga saat ini, belum ada studi yang menganalisis tentang keamanan jangka panjang dari penundaan penggunaan ICS pada pasien dengan hasil FENO awal yang rendah. Pada pasien yang terdiagnosis atau dicurigai menderita asthma, FENO dapat membantu dokter dalam memutuskan penggunaan ICS, namun tidak dapat mengeksklusi jika ICS tidak diperlukan. [2] Sayangnya, pemeriksaan FENO ini belum tersedia di Indonesia.

Langkah Penatalaksanaan Asthma

Pedoman GINA 2018 menambahkan keluaran studi keamanan LABA (long acting beta agonist) oleh FDA pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak. Kombinasi ICS/LABA dosis rendah dapat digunakan sebagai terapi rumatan untuk orang dewasa dan remaja. Pada pasien yang berisiko, kombinasi ICS/formoterol (budesonide atau beklometason) dosis rendah dilaporkan menurunkan risiko eksaserbasi dan efektif dalam mengontrol gejala asthma. [2]

Tabel 2. Pilihan Obat untuk Langkah Penatalaksanaan Asthma GINA 2018

Langkah	Pilihan Controller Utama	Pilihan Controller Lainnya	Pilihan Reliever
Langkah I		Pertimbangkan ICS dosis rendah	Short acting beta agonist (SABA) jika perlu
Langkah II	ICS dosis rendah	Leucotriene receptor antagonist (LTRA)
		Teofilin dosis rendah*
Langkah III	ICS/LABA dosis rendah**	ICS dosis sedang/tinggi	SABA atau ICS/formoterol jika perlu
		ICS dosis rendah + LTRA atau teofilin
Langkah IV	ICS/LABA dosis sedang/tinggi	Tiotropium
		ICS dosis sedang/tinggi + LTRA atau teofilin
Langkah V	Tiotropium*** atau anti IL-5	+ Kortikosteroid oral

*Tidak untuk anak <12 tahun

**Untuk anak 6-11 tahun, langkah 3 yang direkomendasikan adalah ICS dosis sedang

***Tiotropium menggunakan inhaler adalah terapi tambahan untuk pasien ≥12 tahun dengan riwayat eksaserbasi

Langkah I

Pada langkah I, opsi yang lebih direkomendasikan adalah penggunaan inhaler jika diperlukan. Pilihan lainnya adalah penambahan ICS dosis rendah. Pilihan lain yang dapat digunakan tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin adalah ipratropium inhalasi, teofilin atau SABA oral, dan LABA onset cepat.

Langkah II

Pada langkah II, opsi yang lebih direkomendasikan adalah ICS dosis rendah secara reguler, dengan SABA yang digunakan jika perlu sebagai reliever.

Langkah III

Pada langkah III, opsi yang direkomendasikan untuk pasien dewasa adalah penggunaan 1 atau 2 controller dengan reliever yang digunakan jika perlu. Untuk anak usia 6-11 tahun, pilihannya adalah ICS dosis sedang dengan SABA jika perlu sebagai reliever.

Langkah IV

Pada langkah IV, opsi rekomendasi bagi pasien dewasa adalah kombinasi ICS/formoterol sebagai rumatan ditambah dengan reliever, atau kombinasi ICS/LABA dosis sedang ditambah SABA jika perlu. Pada pasien anak usia 6-11 tahun, lebih direkomendasikan untuk melakukan rujukan ke spesialis.

Langkah V

Pada langkah V, rekomendasinya adalah merujuk atau penggunaan terapi tambahan. Terapi tambahan dapat berupa tiotropium atau anti IL-5.

Asthma Perimenstrual dan Kehamilan

Asthma dilaporkan memburuk gejalanya di sekitar jadwal menstruasi pada 20% wanita. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita dengan usia lebih tua, indeks massa tubuh berlebih, memiliki gejala asthma yang lebih berat, dan biasanya memiliki gangguan menstruasi.

Follow up Setelah Eksaserbasi Asthma

Pada rekomendasi GINA 2018, disebutkan bahwa pasien sebaiknya dipantau secara rutin setelah eksaserbasi sampai gejala dan fungsi paru kembali normal.

Hal-hal yang perlu dipantau adalah :

• Pemahaman pasien mengenai penyebab eksaserbasi

• Adanya faktor risiko yang dapat dimodifikasi, misalnya rokok

• Kepatuhan terhadap pengobatan

• Penggunaan SABA hanya jika perlu, bukan secara rutin

• Kemampuan menggunakan inhaler dengan benar[2]

Tumpang Tindih Asthma-PPOK

Pada pedoman 2018 ini, telah ditambahkan fitur pembeda antara pasien asthma, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), dan asthma-PPOK. [2]

Tabel 3. Fitur Pembeda Antara Asthma, PPOK, dan Asthma-PPOK.

Fitur	Asthma	PPOK	Asthma-PPOK
Usia saat onset	Biasanya saat masa kanak, namun bisa timbul di usia berapapun	Usia >40 tahun	Biasanya >40 tahun, namun bisa memiliki gejala di masa kanak
Pola gejala pernapasan	Dapat bervariasi seiring waktu, biasanya membatasi aktivitas. Dipengaruhi olahraga, emosi, alergen, debu	Kronik, biasanya gejala berkelanjutan, dengan derajat gejala berubah-ubah	Sesak saat beraktivitas dapat persisten, tetapi derajat gejala dapat bervariasi
Fungsi paru	Keterbatasan saluran napas saat ini atau riwayat	FEV1 dapat membaik setelah penatalaksanaan	Keterbatasan saluran napas tidak sepenuhnya reversibel, namun derajatnya bervariasi
Fungsi paru antar gejala	Dapat normal antar gejala	Keterbatasan saluran napas menetap	Keterbatasan saluran napas menetap
Riwayat penyakit dahulu atau keluarga	Riwayat alergi atau riwayat keluarga	Riwayat paparan terhadap gas seperti rokok	Biasanya riwayat terdiagnosis asthma, alergi, riwayat keluarga, dan atau paparan terhadap gas seperti rokok
Rontgen dada	Biasanya normal	Hiperinflasi paru	Mirip PPOK

Penatalaksanaan Asthma Anak ≤5 Tahun

Terjadi perubahan pada langkah II dan langkah III penatalaksanaan asthma pada anak berusia ≤5 tahun. Pada langkah II, penggunaan ICS dosis rendah reguler harus dilakukan terlebih dulu. ICS yang digunakan jika perlu dapat dipertimbangkan. Pada langkah III, pilihan yang direkomendasikan adalah ICS dosis sedang. Pedoman baru ini juga memasukkan eosinofil dan atopi sebagai prediktor respon jangka pendek terhadap ICS dosis sedang.

Tabel 4. Pilihan Penatalaksanaan Asthma pada Anak ≤ 5 tahun

Langkah	Pilihan Controller Utama	Pilihan Controller Lainnya	Pilihan Reliever
Langkah I			Short acting beta agonist (SABA) jika perlu
Langkah II	ICS dosis rendah harian	Leucotriene receptor antagonist (LTRA)
		ICS intermiten
Langkah III	Double ICS dosis rendah	ICS dosis rendah + LTRA
Langkah IV	Lanjutkan controller dan rujuk ke spesialis	Tambahkan LTRA
		Tambahkan frekuensi pemberian ICS

Langkah I

Langkah I digunakan pada anak yang jarang menunjukkan gejala viral wheezing dengan hanya sedikit atau tanpa gejala interval.

Langkah II

Langkah II digunakan pada anak yang pola gejalanya sesuai dengan asthma dan kontrol gejala kurang baik, atau ≥3 eksaserbasi dalam setahun. Langkah ini juga digunakan pada anak yang pola gejalanya tidak sesuai asthma, namun wheezing sering timbul (misalnya setiap 6-8 minggu), pada kasus ini sebaiknya dilakukan uji coba diagnosis selama 3 bulan.

Langkah III

Langkah III dilakukan pada anak yang sudah terdiagnosis asthma, dan penggunaan ICS dosis rendah tidak terkontrol.

Langkah IV

Langkah IV digunakan pada anak yang gejalanya tidak terkontrol dengan penggunaan double ICS dosis rendah.

Peran Nutrisi pada Asthma

Pada pedoman GINA 2018 disebutkan adanya studi yang melaporkan bahwa konsumsi ikan dan long-chain polyunsaturated fatty acids selama kehamilan tidak menunjukkan efek yang konsisten dalam menurunkan risiko mengi, asthma, maupun atopi.[11]

Kesimpulan

Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma) 2018 memasukkan beberapa perubahan dalam penilaian faktor risiko asthma. Konsep faktor risiko independen dijelaskan lebih rinci. Faktor risiko independen adalah faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi asthma walaupun pasien hanya memiliki sedikit gejala. Reversibilitas bronkodilator yang lebih tinggi dimasukkan sebagai faktor risiko independen pada pedoman terbaru ini.

Nitrit oksida inhalasi (FENO) dijelaskan dengan lebih rinci berdasarkan bukti ilmiah terbaru. Pemeriksaan ini dimasukkan dalam pilihan pemeriksaan untuk diagnosis dan strategi alternatif untuk menentukan penatalaksanaan asthma.

Pada langkah penatalaksanaan asthma, pedoman GINA 2018 memasukkan bukti ilmiah terbaru mengenai penggunaan kombinasi inhaled corticosteroid/long acting beta agonist (ICS/LABA) yang dibandingkan dengan ICS saja. Selain itu, anti IL5 juga dimasukkan dalam pilihan terapi Langkah 5.

Subbab baru mengenai asthma perimenstrual dimasukkan, dimana dilaporkan bahwa gejala asthma memburuk pada 20% wanita di periode perimenstruasi. Pembeda fenotip antara asthma, PPOK, dan asthma-PPOK juga dimasukkan dalam subbab tersendiri.

Terjadi perubahan pada langkah II dan langkah III penatalaksanaan asthma pada anak berusia ≤5 tahun. Pada langkah II, penggunaan ICS dosis rendah reguler harus dilakukan terlebih dulu. ICS yang digunakan jika perlu dapat dipertimbangkan. Pada langkah III, pilihan yang direkomendasikan adalah ICS dosis sedang. Pedoman baru ini juga memasukkan eosinofil dan atopi sebagai prediktor respon jangka pendek terhadap ICS dosis sedang.

Pada subbab pencegahan asthma bagian nutrisi, disebutkan adanya studi yang melaporkan bahwa konsumsi ikan dan long-chain polyunsaturated fatty acids selama kehamilan tidak menunjukkan efek yang konsisten dalam menurunkan risiko mengi, asthma, maupun atopi.