Teknik Prosedural Sedasi

Pada prosedur yang elektif, pasien diminta untuk berpuasa sedikitnya 6 jam sebelum prosedur dilakukan. Pasien diperkenankan minum air biasa hingga dua jam sebelum menjalani prosedur.  Pada prosedur darurat, risiko aspirasi harus dikaji dan dibandingkan dengan manfaat tindakan.

Pasien disediakan baju pengganti untuk dikenakan selama prosedur. Tunggu beberapa saat hingga efek analgesia dan sedasi bekerja, sebelum melakukan tindakan prosedural invasif pada tubuh pasien.

Persiapan Pelaksana

Hal esensial bagi pelaksana yang akan melakukan tindakan prosedur intervensi medis kepada pasien adalah memahami efektivitas dan pemberian yang aman akan obat analgesia dan sedasi.  Pelaksana mesti mengetahui tingkat sedasi yang diperlukan untuk setiap prosedur medis yang akan dilakukannya.  Praktek analgesia dan sedasi yang dilakukan oleh pelaksana non-anestesiolog, hendaknya mengikuti petunjuk panduan prosedur yang biasanya telah diberikan oleh departemen anestesiologi.

Pelaksana hendaknya memiliki keterampilan, keahlian, yang terlatih baik dan benar dalam menerapkan PSA ini, seperti:

• Memahami detail farmakodinamik, farmakokinetik, dan dosis obat-obat PSA ini

• Memahami tatalaksana jalan napas dan dapat melakukan bantuan kardiovaskular (cardiovascular support)

• Mampu menyelamatkan pasien yang mengalami sedasi lebih dalam daripada yang telah direncanakan
• Kompeten melakukan tatalaksana reversal sedasi dan dalam menangani dan mengatasi komplikasi yang timbul selama berlangsungnya PSA

• Kompeten dalam melakukan tatalaksana lanjutan jalan napas, yang diperlukan sebagai bantuan ventilasi, seperti memasang intubasi endotrakeal, atau laryngeal mask airway

Pelaksana hendaknya didampingi oleh petugas medis yang terlatih dan terampil melakukan segala bentuk resusitasi, dari yang sederhana hingga tingkat lanjutan, sebagaimana diperlukan selama berlangsungnya PSA ini.  Di samping itu, pelaksana juga dibantu seorang petugas medis untuk melakukan monitoring terhadap pasien.

Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan untuk prosedural sedasi dan analgesia adalah :

• Oksigen
• Suction
• Alat kelengkapan untuk tata laksana jalan napas

• Reversal agents, untuk opiod, atau benzodiazepines, seperti nalokson, flumazenil

• Obat-obat dan kelengkapan resusitasi
• Akses intravena, untuk sedasi intravena
• Obat-obatan untuk sedasi dan analgesik

Posisi Pasien

Pada umumnya, pasien dibaringkan posisi supinasi, dengan kedua lengan disisi samping tubuh, untuk dimasukkannya IV-line. 

Apabila pasien dilakukan anestesi melalui pungsi lumbal, maka biasanya pasien akan diposisikan duduk, kemudian akan dibaringkan supinasi, mengikuti posisi prosedural tindakan medis selanjutnya.

Teknik

Teknik yang perlu diketahui dalam melakukan tindakan prosedural sedasi dan analgesia adalah memahami dosis-dosis dan kerja obat yang akan digunakan. Obat yang dapat digunakan diantaranya adalah etomidate, midazolam, fentanil, dan propofol.

Etomidate

Dosis awal: 0,1-0,2 mg/kgBB, perlahan secara IV bolus, sekitar 30-60 detik. Onset kerja obat kurang dari 1 menit. Lama kerja obat sekitar 3-5 menit.

Perlu diingat bahwa obat ini digunakan sebagai obat untuk sedasi dan hipnosis, serta dapat digunakan sebagai obat induksi untuk anestesi general. Umumnya dapat menyebabkan mioklonus, dan nyeri setelah injeksi.

Obat ini juga bisa menyebabkan supresi adrenal yang secara tipikal tidak memiliki arti klinis, kecuali dosis ulangan diberikan beberapa kali dalam jangka waktu terbatas.

Pasien dapat mengalami mual-muntah, serta ambang batas kejang pada pasien dapat menjadi lebih rendah. Obat ini menyebabkan penurunan tekanan intrakranial ringan hingga moderat, yang berlangsung beberapa menit. Namun, obat ini tidak mengubah hemodinamik, dan tidak menyebabkan pengeluaran histamine.

Obat ini berguna bagi pasien dengan trauma dan hipotensi.

Midazolam

Dosis awal: 0,02-0,1 mg/kgBB IV. Dosis ulangan, dapat diberikan bila sedasi diperlukan lebih lanjut 25% dari dosis awal, diberikan setelah 3-5 menit kemudian dan tidak melebihi 2,5 mg/dosis. Dosis kumulatif tidak boleh melebihi 5-10 mg.

Pada pasien lanjut usia:

• Tidak melebihi 1,5 mg/dosis
• Dosis kumulatif, tidak melebihi 3,5 mg
• Dosis ulangan diberikan setelah 3-5 menit kemudian
• Onset kerja obat sekitar 1-2 menit, lama kerja obat sekitar 30-60 menit.

Perlu diingat bahwa depresi pernapasan, atau hipotensi dapat terjadi, terutama bila obat ini masuk dengan cepat, atau dikombinasikan dengan fentanil. Dalam hal tersebut, dosis midazolam perlu dikurangi.

Obat ini memberikan efek sedasi, namun tidak memiliki efek analgesia. Kerja obat di-reversed oleh flumazenil, tetapi hanya digunakan dalam situasi yang mengancam hidup sebagai reversal dengan flumazenil dapat menyebabkan kejang.

Fentanil

Dosis awal: 1-2 mcg/kgBB, perlahan secara IV bolus, sekitar 1-2 menit. Dosis ulangan dapat diberikan setelah 30 menit kemudian. Onset kerja obat sekitar 1-2 menit, lama kerja obat sekitar 30-60 menit.

Perlu diingat bahwa obat ini dapat menyebabkan kekakuan dinding dada, apnea, depresi pernapasan, atau hipotensi. Efek depresi kardiovaskular minimal.

Pasien dapat mengalami disforia, mual, muntah, serta perubahan EEG juga dapat terlihat.

Fentanil IV sering digunakan sebagai obat untuk anestesia, dan analgesia. Umumnya diberikan bersama dengan obat sedasi, seperti propofol. Kerja obat di-reversed oleh Nalokson

Propofol

Dosis awal: 0,5-1 mg/kgBB, IV sebagai loading dose. Dosis dapat diulangi dengan kenaikan 0,5 mg/kgBB, tiap 3-5 menit. Onset kerja obat sekitar <1 menit. Lama kerja obat sekitar 3-10 menit.

Perlu diingat bahwa obat ini memberikan onset dan fase pemulihan yang cepat, kerja obat ini singkat, dan memiliki efek anti-konvulsan, dan anxiolysis. Obat ini dapat dengan cepat menyebabkan efek sedasi yang mendalam atau hipnosis, dan dapat menyebabkan depresi kardiovaskular serta hipotensi.

Obat Analgesia dan Sedasi untuk Pasien Pediatrik

Teknik pemberiannya adalah dengan menerapkan metode farmakologis dan non-farmakologis. Metode non-farmakologis yang dapat digunakan adalah :

• Terapi bermain
• Distraksi
• Imajinasi visual
• Posisi yang nyaman
• Kehadiran orangtua selama berlangsungnya prosedur
• Pada anak yang lebih besar, diberikan penjelasan dan pengertian mengenai prosedur medis yang akan dijalankan anak, beserta tindakan analgesia dan sedasi yang mendahuluinya

Sedangkan metode farmakologis adalah dengan menggunakan obat-obatan analgesia dan sedatif.

Analgesik

Beberapa obat analgesik yang dapat digunakan untuk PSA pada pasien anak adalah:

• Sukrosa/Glukosa : Biasanya biberikan kepada pasien bayi usia <3 bulan dengan rute pemberian: per oral.

  • Dosis loading: 0,1-0,5 mL, dosis lanjutan: 0,1-0,5 Ml
  • Dosis akut, maksimum: 5 Ml

• Paracetamol  dengan ute pemberian per oral atau IV :

  • Dosis loading: 20 mg/kgBB, maksimum 1 gram
  • Dosis lanjutan: 15 mg/kgBB, tiap 4-6 jam, maksimum 1 gram
  • Dosis akut, maksimum: 60 mg/kgBB/hari, tiap 6 jam, maksimum 1 gram

• Paracetamol dapat pula diberikan per rektal, namun tidak diberikan kepada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh :

  • Dosis loading: 40 mg/kgBB, maksimum 1 gram
  • Dosis lanjutan: 30 mg/kgBB, tiap 4-6 jam, maksimum 1 gram
  • Dosis akut, maksimum: 5 gram/hari

• Ibuprofen : Diberikan kepada pasien bayi usia >6 bulan dengan rute pemberian: per oral

  • Dosis loading: 10 mg/kgBB, maksimum 400 mg
  • Dosis lanjutan: 10 mg/kgBB, tiap 6-8 jam bersama makanan, maksimum 400 mg
  • Dosis akut, maksimum: 400 mg, tiap 8 jam
  • Dosis lebih tinggi, hingga 800 mg, dapat diberikan pada pasien post operasi

• Oksikodon : Rute pemberian per oral

  • Dosis loading: 0,1-0,2 mg/kgBB, maksimum 5-10 mg
  • Dosis lanjutan: 0,1-0,2 mg/kgBB, tiap 4 jam, maksimum 5-10 mg
  • Dosis akut, maksimum: 5-10 mg, tiap 4 jam
  • Namun, bilamana diperlukan, dapat diberikan dosis yang lebih tinggi, atau sering

• Morfin : Rute pemberian morfin  IV

  • Dosis titrasi: 0,1-0,2 mg/kgBB, maksimum titrasi: 5-10 mg
  • Dosis akut, maksimum: 10 mg
  • Dosis yang lebih tinggi dapat diberikan kepada pasien dengan nyeri berat, atau anak yang lebih besar

• Fentanil intra nasal (IN) :

  • Dosis loading: 1,5 mcg/kgBB, maksimum 75 mcg
  • Dosis lanjutan: 0,5-1,5 mcg/kgBB, tiap 10 menit, maksimum 75 mcg
  • Dosis akut, maksimum: 3 mcg/kgBB

• Fentanil intravena (IV) :

  • Dosis awal: 1 mcg/kgBB/dosis
  • Dosis ulangan: ditingkatkan 1 mcg/kgBB
  • Tidak melebihi dosis kumulatif 4 mcg/kgBB
  • Risiko depresi pernapasan dapat meningkat ketika dikombinasikan dengan obat sedatif karenanya, obat sedatif dikurangi dosisnya
  • Di samping itu, dapat terjadi kekakuan pada dinding dada, yang diasosiasikan dengan IV bolus yang cepat

Sedasi

Obat sedasi yang dapat digunakan untuk PSA pada anak adalah :

• Midazolam :

  • Rute pemberian per oral: 0,25-0,5 mg/kgBB, diberikan 30-45 menit sebelum prosedur
  • Rute pemberian intranasal: 0,2-0,6 mg/kgBB/dosis inhalasi, diberikan 10 menit sebelum prosedur
  • Rute pemberian intramuskular: 0,1-0,2 mg/kgBB, diberikan 30-45 menit sebelum prosedur
  • Rute pemberian intravena: 0,05-0,1 mg/kgBB, diberikan 3 menit sebelum prosedur. Tidak melebihi dosis kumulatif total, yaitu 0,4 mg/kgBB, atau 6 mg
  • Rute pemberian per rektal: 0,3-0,5 mg/kgBB/dosis, diberikan 30-45 menit sebelum prosedur
  • Dosis diturunkan 30-50%, apabila dikombinasikan dengan analgesik opioid, seperti fentanil
  • Anak balita, dapat memerlukan dosis yang lebih tinggi, hingga 0,6 mg/kgBB/dosis

• Ketamin per oral

  • Dosis: 6-10 mg/kgBB/dosis

  • Dikonsumsi bersama dengan cola, atau minuman lainnya, 30 menit sebelum prosedur

• Ketamin intra muskular

  • Dosis: 2-5 mg/kgBB/dosis

• Ketamin intra vena

  • Dosis loading: 1-2 mg/kgBB
  • Dosis lanjutan: 0,25-1 mg/kgBB, tiap 10-15 menit
  • Pemberiannya secara perlahan
  • Dosis tidak melebihi:0,5 mg/kgBB/menit
  • Obat ini memberikan efek sedasi dan analgesia yang sangat baik. Obat ini menjadikan pasien berada dalam suatu keadaan yang disosiatif.

• Propofol : Rute pemberian intra vena

  • Dosis loading: 1-1,5 mg/kgBB
  • Dosis lanjutan: 0,25-0,5 mg/kgBB, tiap 3-5 menit
  • Atau, dapat diberikan dengan dosis 50-150 mcg/kgBB/menit secara kontinu

  • Memberikan efek anestesi yang cepat. Namun, apnea dapat terjadi pada saat induksi karenanya, dapat menyebabkan kehilangan reflek napas secara tidak terduga, sekalipun diberikan dosis sedasi.  Efek samping lainnya adalah iritasi, dan rasa terbakar pada tempat masuknya jarum IV.

Reversed Agents

Reversed agents adalah obat yang digunakan untuk membalikkan efek anestesi, narkotik, atau obat yang potensial berakibat toksik.

Nalokson

Nalokson mereversikan efek obat opiod agonis. Onset kerja obat secara IV adalah sekitar 1-3 menit, secara IM sekitar 10-15 menit. Efek sedasi “rebound” dapat terjadi. Apabila diberikan pada pasien pengguna opiod kronis, maka akan mencetuskan efek withdrawal akut, dan efek saraf simpatis secara tiba-tiba, dan dapat menimbulkan edema paru akut.

• Dosis dewasa: 0,1-0,2 mg IV, dapat diulangi tiap 2-3 menit,sesuai kebutuhan hingga diperoleh respon yang diharapkan
• Dosis pediatrik: 0,005-0,01 mg/kgBB IV, atau IM. Dapat diulangi tiap 2-3 menit sesuai kebutuhan

Flumazenil

Flumazenil mereversikan efek obat golongan benzodiazepine. Obat ini dapat menimbulkan efek samping berupa kejang. Efek sedasi “rebound” dapat terjadi. Apabila diberikan kepada pasien pengguna benzodiapines (BZP) kronis, maka akan mengakibatkan withdrawal akut. Dapat pula menyebabkan kejang-kejang pada pasien yang tidak responsif terhadap obat-obatan golongan BZP ini

• Dosis dewasa: 0,1-0,2 mg IV selama 15 detik, dapat diulangi setelah 45 detik, setelah itu dapat diulangi tiap menit namun tidak melebihi dosis kumulatif total sebesar 1 mg
• Dosis pediatrik: 0,01 mg/kgBB/dosis IV selama 15 detik, tidak melebihi 0,2 mg/dosis, dapat diulangi tiap menit, namun tidak melebihi dosis kumulatif total sebesar 0,05 mg/kgBB, atau 1 mg

Follow up

Analgesia dan sedasi merupakan faktor risiko yang independen terhadap morbiditas dan mortalitas, maka penerapannya hendaklah mengikuti protokol medis yang berlaku pada tiap institusi. Karenanya, perlu monitor dan evaluasi terhadap praktek sedasi meliputi:

• Tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah berlangsungnya prosedur
• Observasi keadaan umum pasien
• Monitor kelancaran jalan napas pasien
• Monitor respon pasien terhadap stimulus fisik dan instruksi verbal

Monitor EKG secara kontinu selama berlangsungnya prosedural sedasi yang semua prosedur khusus prosedur yang diperpanjang waktunya, atau selama sedasi yang dalam.

Apabila tersedia, pertimbangkan untuk melakukan pemantauan dengan kapnografi (EtCO2).  Hal ini berkenaan dengan laporan ilmiah yang menyatakan bahwa para pasien yang menjalani sedasi propofol, menggunakan kapnografi sebagai monitoring standar akan memperbaiki situasi pasien yang mengalami hipoksia, dan dapat mengidentifikasi semua kejadian hipoksia sebelum onset situasi tersebut terjadi.

Semua pasien yang menjalani PSA sebaiknya dipasangi pulse oximetry yang kontinu, khususnya pada kondisi berikut ini:

• Ko-morbiditas seperti penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), asma, gagal jantung kongestif (congestive heart failure/ CHF)

• Pasien mendapatkan obat sedasi dengan dosis tinggi
• Pasien mendapatkan obat multipel yang akan memberikan kemungkinan depresi pernapasan

Pasien anak yang disedasi dimonitor ketat pulse oximetry, dan EKG. Observasi dilanjutkan di ruang pemulihan, setelah prosedural tindakan medis, dan PSA selesai dilakukan dan selama tirah baring.

Kriteria Pasien Pulang

Pasien dapat dipulangkan jika jalan napas pasien baik serta oksigenasi adekuat, tanda-tanda vital dalam keadaan stabil, dan tingkat responsif pasien kembali seperti semula, ditandai dengan:

• Mampu untuk berdiri dan berjalan sendiri, atau dengan bantuan, sesuai dengan usia
• Mampu untuk mengikuti instruksi, sesuai dengan tingkat usia
• Kemampuan verbal kembali seperti semula

• Mampu mentoleransi asupan per oral.

Bagi pasien anak, pendampingan dilakukan oleh seorang dewasa yang bertanggungjawab untuk mengobservasi secara ketat keadaan anak untuk 8 jam selanjutnya.