Pilihan Obat untuk Rapid Sedation pada Pasien Agitasi

Oleh dr. Irwan Supriyanto,

Agitasi merupakan kondisi gawat darurat yang dapat menimbulkan bahaya bagi pasien maupun lingkungannya. Metode penatalaksanaan cepat agitasi adalah dengan rapid sedation atau rapid tranquilization.

Agitasi adalah sindrom yang menggambarkan keadaan dimana terjadi aktivitas psikomotor yang tidak terorganisir dan tidak bertujuan akibat adanya masalah fisik atau mental, yang disertai dengan kegelisahan motorik dan peningkatan sensitivitas terhadap stimulus lingkungan [1]. Agitasi bisa muncul dalam bentuk kegelisahan sampai agresi dan perilaku kekerasan.

Rapid sedation adalah penggunaan obat-obatan psikotropik untuk mengendalikan agitasi, perilaku mengancam, atau merusak pada pasien [1]. Rapid sedation menonjolkan penggunaan obat-obat sedatif seperti golongan benzodiazepine, sementara rapid tranquilization menonjolkan penggunaan obat-obat antipsikotik yang umumnya mempunyai efek sedasi lebih ringan.

Sebuah penelitian baru-baru ini melaporkan bahwa sedasi dengan menggunakan injeksi intramuskular midazolam lebih efektif untuk sedasi dalam 15 menit pada pasien agitasi bila dibandingkan dengan antipsikotik, selain olanzanpine. Efektivitas midazolam sama dengan olanzapine [2].

agitated patient

Etiologi Agitasi

Agitasi secara umum bisa dibagi menjadi 3 komponen dasar, yaitu adanya emosi yang kuat, perilaku motorik atau verbal yang berlebihan, dan aktivitas motorik yang tidak bertujuan [1].

Agitasi bisa timbul sebagai akibat dari intoksikasi alkohol, intoksikasi zat, gangguan psikiatri, penyakit medis, atau campuran dari faktor-faktor ini [2, 3,]. Agitasi akut sering ditemukan pada pasien-pasien dengan gangguan psikotik, seperti skizofrenia, gangguan skizoafektif, dan gangguan afektif bipolar [1].

Kondisi medis yang sering menjadi penyebab timbulnya agitasi antara lain hipoglikemia, hipoksia, cedera otak traumatik, perdarahan, hiper dan hipotermia, meningitis, sepsis, cerebrovascular accident, perdarahan subarachnoid, epilepsi, tumor otak, gangguan tiroid dan paratiroid, Wilson’s disease, dan Huntington’s disease [4].

Penatalaksanaan Agitasi

Tujuan utama penatalaksanaan agitasi adalah untuk menurunkan risiko cedera pada pasien dan lingkungan sekitarnya. Pada tahap awal, yang harus dilakukan adalah mengidentifikasi dan menangani dengan segera penyebab timbulnya agitasi [2].

Penatalaksanaan Non-Farmakologis Agitasi

Karena biasanya pasien dengan agitasi membahayakan diri dan lingkungan, maka sebaiknya pasien diisolasi dari pasien lain selama periode agitasi sambil memastikan keamanan. Stimulasi lingkungan (misalnya TV, radio, suara keras) sebaiknya juga dihilangkan. Pada tahap awal, manajemen agitasi dilakukan dengan pendekatan non invasif seperti de-eskalasi verbal, menenangkan pasien, restraint fisik, atau seklusi [1]. Pada tahap ini, bila memungkinkan, bisa ditawarkan obat oral untuk mengendalikan gejala [5].

Pendekatan non farmakologis untuk penanganan agitasi harus dilakukan oleh petugas terlatih untuk meminimalisir cedera pada pasien. Satu hal yang penting adalah keberadaan petugas keamanan yang terlatih untuk mengantisipasi kemungkinan kontak fisik dengan pasien [4]. Restraint fisik dilakukan dengan menggunakan bahan yang aman untuk pasien, misalnya tali yang digunakan terbuat dari kain yang dimodifikasi supaya tidak melukai pasien. Untuk meminimalisir pergerakan pasien, maka ikatan pada satu tangan dilakukan di atas kepala sementara yang lain di sisi tubuh. Monitoring dilakukan tiap 15 menit untuk memastikan tidak ada cedera atau jejas akibat restraint fisik.

Pilihan Modalitas Farmakologis untuk Manajemen Agitasi

Indikasi pemberian terapi farmakologis adalah bila upaya-upaya konservatif non invasif gagal menenangkan pasien dan timbul kondisi bahaya yang mengancam atau bila agitasi disebabkan karena intoksikasi zat. Tujuan intervensi farmakologis adalah menenangkan pasien secepatnya untuk menurunkan gejala agitasi dan agresi, tanpa menimbulkan sedasi yang terlalu dalam atau terlalu lama. Intervensi farmakologis yang ideal adalah yang bisa menenangkan pasien namun pasien tetap sadar atau setidaknya responsif terhadap stimulus lingkungan. Pasien yang masih sadar akan terjaga jalan nafasnya dan resiko terjadinya depresi pernafasan lebih rendah [5].

Prinsip intervensi farmakologis adalah sebisa mungkin menghindari polifarmasi, menggunakan dosis efektif paling kecil, dan pemberian melalui rute intramuskular hanya dipilih apabila upaya pemberian per oral tidak berhasil [5].

Obat-obat yang banyak digunakan untuk penanganan agitasi adalah sediaan parenteral dari 4 kelas obat, yaitu antipsikotik tipikal (chlorpromazine, haloperidol), antipsikotik atipikal (ziprasidone, olanzapine), barbiturat, dan benzodiazepine (midazolam, lorazepam, diazepam) [1, 2]. Karena profil efek sampingnya, saat ini barbiturat tidak lagi direkomendasikan untuk penanganan agitasi. Obat-obat ini bisa digunakan sebagai modalitas tunggal atau dalam bentuk kombinasi [5].

Dalam setting klinis, penggunaan secara kombinasi lebih banyak dilakukan dan diberikan lewat jalur intramuskular karena umumnya pasien dengan agitasi sulit diberikan sediaan oral. Penggunaan obat kombinasi berhubungan dengan onset sedasi yang lebih cepat, kebutuhan sedasi ulang yang lebih sedikit (durasi yang lebih panjang), dan penggunaan dosis benzodiazepine yang lebih rendah [3].

  • Antipsikotik Tipikal : Antipsikotik tipikal yang direkomendasikan untuk penanganan agitasi adalah haloperidol, namun efek samping ekstrapiramidal membatasi penggunaannya. Tetapi, karena injeksi haloperidol tersedia luas, obat ini masih menjadi pilihan untuk agitasi. Chlorpromazine tidak lagi direkomendasikan karena efek samping hipotensi ortostatik dan pemanjangan interval QT.
  • Antipsikotik Atipikal : Antipsikotik atipikal yang bisa diberikan pada pasien dengan agitasi adalah ziprasidone, olanzapine, dan aripiprazole. Antipsikotik atipikal saat ini menjadi rekomendasi lini pertama untuk agitasi, khususnya pada pasien skizofrenia dan gangguan bipolar. Olanzapine direkomendasikan karena mempunyai onset yang lebih cepat dibandingkan antipsikotik lainnya.
  • Benzodiazepine : Sediaan benzodiazepine yang direkomendasikan adalah injeksi diazepam, lorazepam, dan midazolam. Midazolam efektif untuk mengendalikan agitasi motorik, mempunyai waktu paruh relatif singkat, dan efek sedasi yang adekuat. Lorazepam adalah sediaan yang cepat diabsorbsi dengan sempurna setelah injeksi intramuskular. Diazepam menjadi pilihan bila dibutuhkan sedasi jangka panjang.

Perbandingan Antar Modalitas Farmakologis

Penelitian terbaru oleh Klein et al (2018) melaporkan bahwa efek rapid sedation midazolam superior bila dibandingkan dengan ziprasidone, haloperidol 5 mg, dan haloperidol 10 mg dalam 15 menit setelah pemberian, dan efek midazolam setara dengan olanzapine. Namun dilaporkan pula bahwa durasi kerja midazolam relatif singkat (waktu paruh 1-4 jam) sehingga bila ada kekhawatiran akan terjadinya kembali agitasi, maka diperlukan dosis tambahan [2].

Penelitian lain juga melaporkan bahwa midazolam superior bila dibandingkan dengan haloperidol [6]. Hal ini patut dijadikan pertimbangan ketika harus memilih antara midazolam dan haloperidol. Midazolam dilaporkan akan lebih efektif bila diberikan dalam kombinasi dengan antipsikotik seperti olanzapine atau droperidol bila dibandingkan dengan pemberian midazolam saja. Pemberian intravena droperidol atau olanzapine setelah sedasi dengan midazolam mempercepat tercapainya pengendalian sedasi dan mengurangi diperlukannya dosis sedatif tambahan. Profil efek samping penggunaan midazolam sebagai agen tunggal dan sebagai kombinasi dilaporkan relatif sama [3].

Droperidol juga menjadi pilihan untuk kasus-kasus agitasi akibat intoksikasi alkohol [5]. Meskipun droperidol dilaporkan sama efektif dengan olanzapine dan lebih efektif dibandingkan haloperidol, dengan onset yang lebih cepat dan efek samping sindrom ekstrapiramidal (EPS) lebih rendah, namun obat ini belum tersedia di Indonesia.

Patut diketahui bahwa pemberian benzodiazepine hanya menyamarkan dan bukan mengatasi penyebab agitasi. Pada pasien-pasien dengan agitasi yang mempunyai patofisiologi dasar gangguan psikiatri, maka penggunaan antipsikotik lebih direkomendasikan. Pemberian antipsikotik bisa langsung menyasar sumber penyebab agitasi.

Pada pasien agitasi karena gangguan psikotik, tujuan manajemen adalah menenangkan dan bukan menidurkan pasien [1]. Bila memang dibutuhkan sedasi, maka antipsikotik bisa dikombinasi dengan benzodiazepine. Kombinasi dengan benzodiazepine akan meningkatkan risiko efek samping seperti depresi pernafasan sehingga membutuhkan monitoring [5]. Ada juga penelitian yang merekomendasikan pemberian kombinasi antipsikotik haloperidol dengan antihistamin promethazine. Kombinasi keduanya menghasilkan onset yang lebih cepat bila dibandingkan haloperidol saja [7].

Berbeda dengan antipsikotik, penggunaan benzodiazepine sedikit sekali menimbulkan efek samping ekstrapiramidal, tapi bisa menimbulkan depresi pernafasan, ataksia, dan sedasi berlebihan. Sedasi berlebihan akibat benzodiazepine juga akan menyulitkan proses diagnosis pada pasien [1].  Benzodiazepine juga sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan delirium, atau cedera kepala [5].

Untuk pasien-pasien agitasi yang sulit untuk disedasi dengan rapid sedation konvensional, maka obat anestesi ketamin bisa menjadi pilihan. Ketamin juga diberikan untuk augmentasi bila pemberian antipsikotik dan/atau benzodiazepine tidak efektif untuk mengendalikan agitasi. Ketamin dilaporkan lebih cepat dalam mengendalikan agitasi dibandingkan benzodiazepine dan haloperidol, terutama pada pasien dengan agitasi berat [9]. Namun sama seperti benzodiazepine, pemberian ketamin hanya meredakan agitasi dan tidak mengatasi penyebab agitasi. Selain itu, dua penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar pasien (62,5% dan 58,3%) membutuhkan pemberian ulang ketamin untuk mengendalikan agitasi [9, 10].

Selain itu penelitian oleh Olives et al menyebutkan sebagian besar pasien membutuhkan intubasi (63%) pasca pemberian ketamin untuk mengendalikan agitasi. Walaupun demikian, analisis lanjutan setelah dilakukan penyesuaian terhadap faktor perancu potensial menunjukkan bahwa dosis ketamine tidak berkaitan dengan risiko intubasi [11]. Namun hal ini berlawanan dengan penelitian oleh Riddel et al dan Hopper et al [9, 10]. Efek samping disosiatif akibat pemberian ketamin juga perlu diwaspadai.  

Setelah rapid sedation atau rapid tranquilization, maka harus dilakukan monitoring ketat untuk tekanan darah, nadi, temperatur, pernafasan, dan status hidrasi secara teratur. Hal penting karena adanya resiko untuk timbulnya depresi pernafasan dan hipotensi. Bila hal ini tidak terdeteksi dan mendapatkan penanganan, bisa berakibat pada timbulnya cardiopulmonary arrest. Pasien harus selalu ditempatkan di lingkungan yang terlindung (baik bagi pasien maupun orang lain di sekitarnya) dan mudah dimonitor. Bila terjadi efek samping yang berat maka pasien harus segera ditransfer untuk mendapatkan penanganan intensif. Pasca penanganan akut agitasi, bila pasien tetap membutuhkan obat, maka direkomendasikan untuk dilakukan penggantian ke sediaan oral [1, 4].

Kesimpulan

Penanganan agitasi harus mengedepankan intervensi non invasif. Intervensi farmakologis hanya diberikan bila upaya-upaya non invasif gagal dan ada bahaya yang jelas mengancam pasien.

Midazolam dilaporkan superior untuk rapid sedation bila dibandingkan dengan haloperidol dan ziprasidone. Efeknya setara bila dibandingkan dengan olanzapine. Superioritas midazolam akan lebih terlihat bila digunakan dalam kombinasi dengan olanzapine. Midazolam direkomendasikan untuk agitasi motorik. Bila diperlukan absorbsi intramuskular yang cepat, maka lorazepam bisa menjadi pilihan.

Meskipun midazolam dilaporkan lebih efektif dalam menimbulkan rapid sedation, namun pemilihan obat untuk rapid sedation juga harus mempertimbangkan patofisiologi yang mendasari agitasi. Untuk pasien-pasien dengan dasar patofisiologi gangguan psikiatri atau masalah psikologis lainnya, penggunaan antipsikotik akan lebih banyak memberikan keuntungan. Antipsikotik atipikal merupakan pilihan yang terbaik karena profil efek samping yang lebih aman. Namun mengingat ketersediaan dan biaya, maka antipsikotik tipikal haloperidol juga patut dipertimbangkan, tentunya disertai dengan pemantauan untuk timbulnya efek samping.

Referensi